前庭神经炎的诊治以及残余症状的处理ppt课件

前庭神经炎的诊治及残余头晕症状 的处理 嘉兴市第一医院王江泾分院神经内科 胡 进 病例： 患者，男，53岁。今晨睡醒睁眼突发眩晕，伴视物 旋转，恶心呕吐。无耳鸣、听力下降。查体：可见 快向朝向左的3度水平眼震，指鼻试验阴性。 既往无头痛晕车史，无类似头晕发作史。 无头晕家族史。 下一步检查？ 诊断？ 病例： 当地医院经654-2针、天麻素针、眩晕停片等治 疗2周后，患者视物旋转、恶心呕吐消失，但仍 有头昏头重感，体位改变时明显。行Dix- Hallpike试验可见双侧上极扭转向右，水平略带 旋转眼震。持续时间超过1分钟。 诊断： 进一步治疗： 一、病理： 1、正常人前庭神经节潜伏有HSV-I型病毒 2、尸检结果：前庭上皮以及前庭神经周围突的退行性萎缩 变性 基于以上推测前庭神经炎为病毒感染性病变 二、解剖 1、前庭神经上支支配前半规管和水平半规管的壶 腹嵴、椭圆囊斑。 2、前庭神经下支支配球囊斑和后半规管壶腹嵴。 三、临床表现： 临床特征主要表现为急性自发性眩晕或平衡障碍， 患者有强烈的眩晕感，头动或体位改变时眩晕症状 加重；一般都有平衡障碍，易于向患者偏斜或倾 倒。大多单侧发病，且多累及前庭上神经，累及前 庭下神经或者二者均累及较少见。持续时间为数天 至数周。患者大多发病前有感染的病史，并且患者 耳蜗症状少，无听力下降，无中枢神经系统异常体 征。 三、临床表现： 1、首次发作急性眩晕或平衡功能障碍 2、头动或体位改变时眩晕症状加重 3、持续时间为数天至数周 4、感染的病史（并非必要条件） 5、耳蜗症状少，无听力下降，无中枢神经系统异常体征 诊断关键： 1. 单侧前庭功能减退（双侧发病罕见） 2.排除引起单侧前庭功能减退的明确其他病变如中耳迷路炎 ，听神经瘤，梅尼埃病等 3、排除后循环脑梗死 四、诊断 四、诊断 单侧前庭功能减退的“金标准”-双温试验 冷热试验诱发眼震： 1.水平性/水平略带旋转眼震； 2.热水诱发的眼震快相向同侧； 3.冷水诱发的眼震快相向对侧。 四、诊断 前庭神经炎的诊断要点： 自发性或凝视性眼震-眼震快相指向前庭相对兴奋侧。 四、诊断 单侧前庭功能减退：甩头试验 四、诊断 听力检查：一般不影响听力。 四、诊断标准 突然发作并持续存在的眩晕； 水平旋转性眼震； 甩头试验阳性； 双温试验显示受累侧水平半规管功能减退或者消失； 不伴有听力下降 不伴中枢定位体征，中枢影像学结果阴性 四、诊断标准 HINTS to diagnosis stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion- weighted imaging Kattah et al ; stroke 2009 HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew 五、鉴别诊断 5.1、梅尼埃病：梅尼埃临床上主要以听力下降、耳鸣和眩 晕为特点。发作性眩晕、反复波动渐进性听力下降。到完全 耳聋时，迷路功能丧失，眩晕发作亦停止。甘油试验阳性。 五、鉴别诊断 5.2、BPPV：BPPV眩晕发作时间短，大多为数秒钟，常与 特定的头位有关，无耳鸣、耳聋。良性阵发性位置性眩晕， 眼震常有一定的潜伏期，多次检查可消失或逐渐减轻，属疲 劳性。预后良好，能够自愈。 五、鉴别诊断 5.3、迷路炎：常继发于中耳乳突炎或中耳炎，出现发热、头痛、 耳部疼痛、外耳道流脓。骤起的阵发性眩晕、剧烈耳鸣，伴恶 心、呕吐，出现自发性眼震，12内听力可完全丧失。周围血 象提示感染存在。 五、鉴别诊断 5.4、后循环脑梗死：超早期也可表现为眩晕、视物旋转，少 数位置甚至可以出现甩头试验阳性和诱发凝视眼震阴性。一般 后循环脑梗死眩晕程度好转慢甚至加重，前庭神经炎眩晕程度 好转稍快一些。 六、治疗 1、抑制前庭功能、止吐的药物（胃复安、地 芬尼多等）： 改善症状，减少患者痛苦 仅早期使用，一般不超过三日 2、营养神经：甲钴胺、维生素B1 六、治疗 3、糖皮质类固醇激素治疗： 多项双盲对照试验结果证实：早期应用糖皮质类固 醇激素治疗，可以有效促进前庭外周功能的恢复。 但样本量偏小、疗效评价方法差异较大。 六、治疗 倍他司汀：加速猫的前庭代偿过程 实验过程 11只猫，分3组（均行左侧外周前庭器官切除术） 倍他司汀组一：4只猫，口服倍他司汀，每天50 mg / kg 倍他司汀组二：4只猫，口服倍他司汀，每天100 mg / kg 不治疗组：不予药物治疗 结果：倍他司汀组二能在更短的时间促进猫的前庭代偿。 Brahim Tighilet etc. Journal of Vestibular Research, 1995 六、治疗 双盲、随机、安慰剂对照研究； 研究对象：单侧前庭神经切除术的梅尼埃病患者； 试验组：倍他司汀 24mg bid； 结果：倍他司汀可以缩短一个月或者更长的代偿时间。 Redon C, et al. J Clin Pharmacol. 2011 Apr;51(4):538-548. 七、残余头晕症状的原因 1、耳石器功能障碍，前庭功能未完全代偿：内耳功能存在 基础病变，静态代偿容易恢复，动态代偿恢复较困难。 2、中枢适应的再调整：大脑为了保持平衡，努力适应异常 的状态，当平衡功能逐渐恢复正常时，仍需要大脑重新做出 调整。 3、精神情绪因素引发的主观感觉障碍：患者在眩晕好转后 仍然对头昏过度关注，而这种关注会通过脑内的某些区域， 诱发焦虑抑郁。 七、残余头晕症状的处理 1、判断残余头晕症状的原因 2、前庭功能未代偿的患者：仅仅加强前庭康复锻 炼和促进中枢代偿的药物。 3、对于并非前庭功能未代偿的患者进行DHI和 HAMA、HAMD量表评分。评分低的患者仍加强前 庭康复锻炼和促进中枢代偿的药物；评分高的患者 在此基础上加用相应的抗焦虑抑郁药物。 七、残余头晕症状的处理 前庭康复 前庭眼动反射 前庭脊髓反射 七、残余头晕症状的处理 新井法 S