北京朝阳医院依托咪酯应用小结 ppt课件

依托咪酯应用体会 北京朝阳医院 麻醉科 传统优势 对心血管的影响最小 特别适用于 血流动力学不稳 呼吸功能受损 颅内压增高 有显著心血管危险的患者 适合持续输注（或靶控输注） 安全：治疗指数（LD50/ED50）大 Anaesth,1984,56(6)Anaesth,1984,56(6) 617617 高效 1 12倍 1.8倍 起效快 T1/2Ke0=0.693/Ke0 药物达峰（min） T1/2Ke0 (min) 依托咪酯21.5 丙泊酚2.22.4 瑞芬太尼1.21.0 舒芬太尼5.63.0 苏醒快 依托咪酯 异丙酚 氯胺酮 咪唑安定 硫喷妥钠 安定 T T 1/21/2 CS CS 依托咪酯的临床应用现状 我国有近千万例患者用依托咪酯进行麻醉诱导 近5万例患者用依托咪酯进行麻醉维持 患者人群包括从2周大的小儿到近百岁的老人 手术类型包括肿瘤切除和体外循环心外手术 依托咪酯（福尔利）TCI多中心观察 目的：观察依托咪酯TCI维持麻醉（与作为经典的 丙泊酚TCI对照）的临床效果 意义：意识消失/恢复血浆和效应室浓度 苏醒效应室浓度和时间 BIS与效应和血药浓度的关系 推算维持麻醉的剂量和给药速度 使麻醉诱导和维持个体化 北京多中心临床对照 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学附属北京宣武医院首都医科大学附属北京宣武医院 首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 解放军总医院解放军总医院 卫生部北京医院卫生部北京医院 北京积水潭医院北京积水潭医院 入选标准 年龄18-65岁 普外科、妇科、骨科、泌尿科、五官科手术 非急诊住院病人，体重在标准体重15% ASA分级为III级 手术时间持续1-3小时 术前肝、肾功能正常 既往无异常手术麻醉历史 TCI麻醉模式和常用药物 TCI 镇静镇痛肌松 丙泊酚 Marsh 依托咪酯 Arden 舒芬太尼 Gepts 瑞芬太尼 Minto 罗库溴铵 Szenohradszky 诱导：入室静注咪唑安定0.03mg/kg 诱导前：舒芬太尼0.4g/kg 依托咪酯（Arden）：效应室0.5-0.6g/ml 药效达峰后气管插管 维持：以BIS维持在40-60为依托咪酯/丙泊酚反馈调节标准 依托咪酯效应室0.3-0.4g/ml 瑞芬太尼 0.1-1g/kg/min持续泵注 缝皮时予舒芬太尼0.1g/kg静推 逐渐调低依托咪酯靶浓度和瑞芬太尼的速度至停药 常规给予止吐药物 常规给予肌松拮抗剂后气管拔管 效应室浓度(g/ml)： 意识消失 切皮 平均维持 手术结束 苏醒 E 0.500.22 0.550.19 0.280.11 0.370.20 0.160.09 (n=123) P 2.560.46 2.900.37 1.690.53 2.160.75 1.170.52 (n=121) 各时点BIS： 意识消失 气管插管 手术结束 苏醒 E 66.214.6 45.17.3 53.910.4 77.19.2 (n=123) P 65.313.1 48.28.0 58.38.5 77.66.8 (n=121) 依托咪酯/丙泊酚TCI麻醉血流动力学对照 体会 麻醉诱导：平稳、无肌颤、注射痛低 LOC效应室浓度0.5（0.22）g/ml 维持：循环更稳定 用血管活性药明显少 (E:5.7% vs. p:15.7%) 术中BIS平稳 血流动力学变化在临床允许正常范围 依托咪酯 30mg/hr左右 镇痛药用量大:0.24g/kg/min（E）vs.0.19g/kg/min(P) 恢复:苏醒时间-10min左右无差异;BIS-临床差异不大 质量有差别: 中重度恶心呕吐 5.7%(E) vs. 0%(P) 术后躁动 25.2%(E) vs.4.96%(P) 中期总结后减少/各中心差别较大 3h内TIVA是安全可行的 恒速维持速度 依托咪酯人均用药总量： 94.7040.27 mg (15.5g/kg/min) 国外文献 10g/kg/min 体会 ： 10-15 g/kg/min 妇科无痛间断推注 先滴注舒芬太尼 0.1- 0.2g/kg（5-10 g） 再缓推依托咪酯 0.2mg/kg （据情适当追加） 体会： 无体动、循环稳定、无需辅助呼吸 主要副作用 注射部位疼痛 浅表性血栓性静脉炎 肌阵挛 恶心、呕吐 肾上腺皮质抑制 体会 剂型 福尔利-脂肪乳剂 伍用小剂量咪唑安定、阿片药 激素类、止吐药 最大限度降低总量 呈剂量依赖性、可逆性 抑制11-羟化酶，也 轻度抑制11-羟化酶 ，从而抑制皮质类固醇 与盐皮质激素的合成 健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫 喷妥钠组，但仍在正常范围 骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg）术后皮质醇 水平与咪达唑仑组无显著差别 全凭静脉麻醉下的CPB冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼（ 平均87mg）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组 血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等高应激手术：诱导剂量依 托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后 果无差别 重症患者使用依托咪酯应全面考虑，而不应仅考虑肾上腺皮 质功能抑制的可能性，因当类固醇供应充足的时候，这并不 是一个重要因素。 Decreases endogenous cortisol and aldosterone production/release (reversible and concentration dependent manner) return to normal in 24 hours Miller Anesthesia （6th ed, 2005:354） 诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能并不具有临床 意义 数百万例无一例不良临床后果的报道 诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上 腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象 高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性 肾上腺皮质功能抑制 华西医大 “依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造 成不良后果的双盲对照研究”