眼动脉瘤夹闭术的护理查房课件

唐霞 2015-02-13 眼动脉瘤夹闭术护理查房 概述 颅内动脉瘤是由于 局部血管异常改变 产生的脑血管瘤样 突起，是引起自发 性蛛网膜下腔出血 的最常见原因。 任 何年龄均可发病， 冬季高发。动脉瘤 好发于脑底基底动 脉环及其邻近的动 脉主干上。 ACA 大脑前动脉 AComA 前交通动脉 ICA 颈内动脉 MCA 大脑中动脉 PComA 后交通动脉 PCA 大脑后动脉 SCA 小脑上动脉 BA 基底动脉 VA 椎动脉 AICA 小脑下前动脉 PICA 小脑下后动脉 ASA 脊髓前动脉 脑底基底动脉环 发病机制？ 发病机制 1.1.先天性因素先天性因素 最为多见，占最为多见，占80%80%90%90%，大多，大多 呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉 处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流 冲击力最大有关。冲击力最大有关。 2.2.后天因素后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬与动脉硬化有关，称为动脉硬 化性动脉瘤；占化性动脉瘤；占10%10%18%18%。 3.3.感染性动脉瘤感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤 ，占，占0.5%0.5%2.0%2.0%。 4.4.外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占又称假性动脉瘤，占0.5%0.5%左左 右右 诱因？ 诱因 部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因 ，重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、 酒后、情绪激动、忧虑等。部分病人可无 明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人 突然发病，通常以头痛和意识障碍为最突 出的表现。 临床表现？临床表现？ 临床表现临床表现 1颅内出血 多数病人呈单纯性蛛网膜下腔出血，突发头 痛、呕吐、意识障碍、癜痫样发作及脑膜刺激症。 WILLIS动脉环后的动脉出血时，枕部病变可出现眩晕， 复试，一过性黑曚，共济运动失调及脑干症状. 局部症状 大动脉瘤常产生压迫症状,偏瘫,动眼神经 麻痹及梗阻性脑积水. 脑缺血及脑动脉痉挛 动脉痉挛是颅内动脉瘤破裂后 造成脑缺血的重要原因.此外,瘤血栓脱落或蔓延到载瘤 动脉会出现脑梗死和一过性脑缺血.病人可出现不同程 度的神经功能障碍,如偏瘫,失语,深浅感觉减退,失明, 精神症状等. 动脉瘤的分级 1956年，Botterell将动脉瘤的病人按出血后病情轻重 分为五级： 级：出血少，意识清醒，无神经功 能障碍。 级：出血少，意识清醒，轻度神经系统功能障碍 ，如动眼神经瘫痪、颈项强直等。 a级：出血中等，嗜睡或模糊，颈项强直，有或 无神经系统功能障碍。 b级：出血中等或量多，有明显神经系统功能障 碍，并呈进行性加重。 级：老年患者，出血量少，神经系统功能障碍较 轻，但有严重的血管疾病。 级：垂危病人，有中枢神经系统衰竭或去大脑强 直表现。 动脉瘤按大小分类？ 按大小分类 小型：5mm 中型：5-10mm 大型：11-25mm 巨大型：25mm 诊断 临床表现临床表现 影像学影像学CTCT、MRIMRI、 血管造影血管造影 治疗方法治疗方法 手术治疗 血管内栓塞术 非手术治疗 手术原则？ 手术原则 将动脉瘤旷置于血液循环之外，使之免于 破裂，同时保留载瘤动脉的通畅，防止脑 缺血。 眼动脉 眼动脉：起自颈内动脉，与视神经一起经 视神经管入眶，先在视神经的外侧，然后 在上直肌的下方越至眼眶的内侧前行，终 于滑车上动脉。 眼动脉 颈动脉 颈动脉是存在于脊椎动 物颈部的动脉。有颈 外 动脉和颈内动脉。前者 分布至头顶部及颜面部 。后者进入颅内分布至 脑和眼眶内。 眼动脉瘤 眼动脉瘤发生于颈内动脉发出眼动脉处，其发 生率占所有颅内动脉瘤的3.35.4 眼动脉瘤生长方向的分型 A视神经-视交叉上型； B视神经-视交叉下型； C前床突上型； D颈内动脉腹侧型 眼动脉瘤夹闭术的适应症 （1）动脉瘤破裂出血，而病人又能 耐受开颅手术者。 （2）动脉瘤压迫视神经和视交叉引 起视力障碍和视野缺损，或压迫脑垂 体引起内分泌紊乱者。 （3）动脉瘤破裂后并威胁生命的颅 内血肿者。 禁忌证 （1）动脉瘤破裂后病情危重或身体条件 不能耐受手术者。 （2）技术上不能达到，估计无法直接 处理动脉瘤者，可考虑行血管内栓塞术。 病例介绍 住院号：00312562 床号：1171 姓名：殷国仁 性别：男 年龄：71 患者4小时前突发头痛、头晕，无恶心、呕吐，无口角流涎，无 肢体抽搐，无大小便失禁。被家人发现后送到我院就诊，急查头 颅CT：少许蛛网膜下腔出血。病程中无畏寒、发热，无胸闷、气 促，无呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐。发病后精神萎靡 ，未进食，大小便暂无。既往有慢性支气管病史，平素未正规治 疗，自够中药口服缓解症状。左侧瞳孔直径约2.5mm,光反射灵敏 ，右侧瞳孔无法观察，鼻、耳道无出血，颈软，胸廓桶装畸形， 脊柱无畸形。两肺呼吸音稍粗，未及啰音。 术前一天访视，患者神志清晰，精神一般，表情痛苦,咳嗽时仍头 痛 入室时，神智清，体格检查：T36.9 P101次/分 R20次/分 BP151/96mmHg 手术体位？ 仰卧位，头圈固定偏左40 手术体位 麻醉方法？ 麻醉方法 气管插管下全身麻醉 物品准备？ 物品准备 敷料：桌单包、腹单包、碗包、持物钳、手术衣包 一次性物品：手套、吸引器连接管 、冲洗球、 5ml注射器、骨蜡、（1、4）号线、套针、明胶海 绵、双极镊、电刀、速即纱、OB胶、脑科贴膜、 硅胶负压球、导尿包、头皮夹、棉片（大、小)、 显微镜套、颅钻套、灯罩、补片、一次性输液器 、动脉瘤夹、 器械：脑包、显微器械包、颅钻、铣刀、专用吸 头、连接片、施夹钳、教授自带的阻断夹 仪器：双极、电刀、铣刀、颅钻、吸引器（备双 份）、显微镜、 手术步骤 ？ 手术步骤 全身麻醉成功后，患者取仰卧位头左偏40，术野常规 消毒铺无菌手术巾单各层 颈部切口：取下颌角水平后2CM、胸锁乳突肌前缘纵切 口6CM,逐层切开皮肤、皮下组织，先行右颈动脉显露， 打开颈动脉鞘，可见动脉血管，向下游离显露分出颈内 动脉和颈外动脉，置放橡胶带牵引，备血管阻断夹阻断 用。局部填塞盐水纱布，干纱布覆盖伤口。 翼点入路切口，切开头皮，颞肌及骨膜，头皮活动性出 血予双极电凝镊烧灼止血，头皮拉钩牵开头皮软组织， 用颅钻、铣刀铣下骨瓣，咬骨钳咬除蝶骨蝶骨嵴，用小 圆针一号线间断悬吊硬脑膜。 显微镜下切开硬脑膜 ，自动牵开器逐步牵拉远离侧裂 的额底，解剖视交叉池，终板池并继续解剖侧裂池释放 脑脊液及吸除蛛网膜下腔血凝块，可见颈内动脉及前床 突上的动脉瘤囊。进一步显露颈动脉池，吸出脑脊液减 压、吸去血凝块，临时阻断颅外段颈内动脉，（合计5 分钟），置放FT820T及FT740T动脉瘤夹闭，去除颅外段 颈内动脉的阻断未见动脉瘤再出血，探查瘤颈夹闭完全 ，颈内动脉无狭窄，明胶海绵包裹瘤夹周围，并覆盖床 突硬脑膜切开处。 止血满意，冲洗术野干净。缝合硬脑膜并辅以人工硬脑 膜补片7.62*7.62CM覆盖，骨瓣用三枚连接片、螺钉固 定。骨瓣外置引流管一根，另戳孔引出，中圆针4号线 间断缝合颞肌及肌筋膜，三角针一号线间断缝合头皮。 颈部切口深处置皮片一枚置切口引出，逐层缝合肌肉 组织，颈部皮肤。无菌敷料覆盖手术切口并包扎。 巡回护士配合要点 术前一天 访视患者， 患者神智清晰，精神、营养一般，发育正常 。了解该患者既往有慢性支气管炎病史，两肺呼吸音稍粗 ，桶状胸，右侧瞳孔无法观察，患者在住院期间无呼吸困 难、无胸闷、气促、无畏寒、发热，无药物过敏史，无阳 性体征，皮肤完好。但患者表情痛苦。根据患者的心理状 态做好心理护理，取得患者的信任，消除其恐惧及担忧， 增强其信心，主动介绍术式、注意事项，使其积极配合手 术。告知患者术前禁食、禁饮10-12h,术前保证充足的睡 眠，避免剧烈咳嗽，用力大便，情绪激动，注意保暖。给 予低流量氧气吸入。 术前 1、术前调节好室内温度、湿度。充分准备所需用品、器械及设 备，并检查保证完好率100%，备好2套 吸引器，重新调整手 术床的位置，保证床头处有足够空间供手术医生站位及摆放 显微镜。 2、接手术病人（一般术前30分钟病人被送到手术室）要热情， 以消除病人恐惧、紧张心理。 按手术通知单核对病人姓名、 年龄、性别、手术部位、麻醉方式等。详细清点病房送来的 物品（病历、X线照片、药物等）是否齐备。验证病人血型、 交叉试验结果，以做好输血的准备。 由于手术时间长，再次 检查病人全身皮肤的完整性。 3、检查病人术前的准备工作，如皮肤清洁剃毛是否合乎要 求、义齿、饰物、发夹及贵重物品是否取下，必要时代 为补充或保管， 送入手术间。与手术医师、麻醉师三 方共同核对病人并确认，建立静脉通道（必要时建立两 组静脉通道），固定确切。协助麻醉师完成全身麻醉， 做好气管插管，摆好体位，保护好病人眼睛和耳朵，贴 好贴膜。放置导尿管，固定好尿袋，将电刀负极板贴于 肌肉丰富处，协助手术人员做手术区皮肤消毒，协助手 术人员穿手术衣，与手术护士共同清点台上器械、缝针 、棉片、棉球等并记录。连接好吸引器、电刀、双极电 凝及滴水双极、动力系统并使它们处于良好的工作状态 。 术中 密切观察手术进展情况，及时供应台上所需物品 ，协助医生提前套好显微镜套，及时调节好电凝功率。 认真执行口头医嘱并记录，协助麻醉师观察病情，观察 患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量等。 根据 台上出血情况，打开硬脑膜行控制性降压时，随时调节 输液速度。认真执行手术清点制度，执行无菌技术的监 督。对受压，易出褥疮部位做好保护措施。术中允许的 情况下每2小时给病人按摩一次，保证静脉通路的通畅 ，准确记录出入量，防止肾功能衰竭。如发生动脉瘤大 出血，应根据医嘱及时输血，使用止血药，随时准备大 抢救，操作过程中严格执行查对制度。注意术中保暖。 术后 协助包扎伤口，清除伤口周围的血迹，清点随身带来的 物品、并与麻醉师一起送患者回恢复室，交还物品并交 班，交代病人的术中情况。 整理手术间内物品，之后常规消毒，做好器械，高速颅 钻的清洗、保养工作。 器械护士的配合要点 1.器械护士应基本掌握手术部位的解剖特点，熟悉手术步骤，了解手 术 医生的习惯，熟悉手术器械的性能、名称，提前备好手术所需器械、 敷料，检查有效期，连接片生物监测合格。 2.提前30分钟洗手，整理器械台，手术前后负责与巡回护士共同清点 各 类用物器械，协助医师消毒、铺巾，妥善固定好电刀线，双极电凝线 ， 按手术步骤摆好手术中所需器械，在整个手术过程中，要求器械护士 注 意力高度集中、经历充沛，发生出血等紧急情况应沉着、镇定、及时 应 对。准确快速传递器械。 3.除常规工作外，台上再次检查动脉瘤钳、动脉瘤夹 、阻断夹、显微剪刀及各种显微器械完好无损摆放 整齐，术者使用时迅速、准确的轻轻传递，各种型 号动脉瘤夹整齐摆放在容器内，使用时方便选取， 用后及时收回擦净血迹待用。当手术进入深部时， 根据术者的不同要求将脑棉片剪为1/2、1/3、1/4 或圆形等所需大小备用。 体会 洗手护士的工作起着重要的作用，她们是保证手术顺利进行、 参与全手术过程不可缺少的一部分工作。因此洗手护士不仅要有一 丝不苟的工作态度，还要对手术步骤有一定的了解，了解病变部位 ，了解术者习惯，熟悉手术中所用器械的性能，对术中可能出现各 种意外情况要充分准备。这样方可主动、迅速、准确的传递器械。 巡回护士不仅要与洗手护士密切配合，应具有很强的应急能力，沉 着干练，还应充分估计手术中所需特殊物品，做到及早准备，熟悉 显微镜等设备的操作，督促术者及参观人员严格执行无菌操作。颅 内动脉瘤夹闭术是十分精细的手术，是颅脑外科技术的尖端。这就 要求参加手术的护士不仅业务熟练而且妥善处理、调节手术中出现 的任何问题，保证参加手术的医护人员默契配合，特别是不要给术 者增加任何精神负担，以保证术者情绪稳定，共同营造一个和谐的 手术氛围，这也是参加手术的护士十分重要的工作。 患者体位要求 颅内动脉瘤手术中病人绝对不能随意触 动，有时术中根本不能按摩骨突部，因此合理舒适的体 位对这种手术尤为重要。术野暴露清晰，病人头部固定 要牢，避免无意中人为造成病人晃动。如工作人员不小 心碰到手术床或操作时用力过大等，这样情况若是在夹 闭颅内动脉瘤时出现是很危险的因素。 环境条件的准备 颅内动脉瘤夹闭这种无菌程度要求高 的手术,手术床通常是摆放于中间，因颅内手术术者占 位于头部，摆放显微镜需占较大空间，所以术前要将手 术床向病人脚方向移动0.5米，保证术者的操作空间同 时方便显微镜的使用。 严格查对 认真核对患者的基本信息和手术部位，以防 开错部位。不可随意倒掉吸引器瓶内容物，因为术中脑 棉片剪得太小，易被吸引器吸入瓶内，如被吸入瓶内， 关颅时清点脑棉片发现数量不够，可在吸引器瓶内滤除 。如果吸引器瓶内容物被倒掉，无处可找，那必会给术 后清点工作带来很大麻烦。 器械设备的保养 因为显微器械较精细，不耐磨损，在 刷洗、灭菌时要特别细心，不仅要清洗干净，还要避免 相互撞击，显微剪刀等锐器要特别加以保护，器械保养 好，术者使用起来得心应手。每次术中要备两台吸引器 ，交替使用，有时也需同时使用，吸引器电机过热要及 时更换，器械设备的正常使用也是手术顺利进行的重要 保障。 双极电凝使用注意事项？ 双极电凝使用注意事项 根据手术部位和组织性质选择合适的电凝镊。 每次电凝时间约5秒，重复多次，至电凝标准。间断电 凝比连续电凝更能有效地防止镊子与组织粘连，以避免 损伤。 粘附在电凝镊上的组织焦痂应用湿抹布擦除，不可用锐 器刮除，否则会损伤镊子表面的特殊结构而使镊尖更易 粘附焦痂组织。 在使用双极电凝时，镊子的两尖端应保持一定的距离， 不可使两尖端相互接触而形成电流短路，失去电凝作用 。 脚踏控制板在使用前应套上防水的塑料套，以防止术中 的血液及冲洗液弄湿脚踏控制板而难以清洁及引致电路 故障。 显微镜使用的注意事项？ 显微镜使用的注意事项 移动显微