冠心病的调脂治疗

冠心病的调脂治疗 中山大学附属第一医院 心内科 曾群英 流行病学 2005年我国城乡居民十大死因 （卫生部4.27-06公布，全国30个市.78县调查材料） 城市（92.03%） 恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤及中毒 消化病 内分泌/营养代谢 泌尿生殖病 精神障碍 神经系统 农村（91.9%） 呼吸病 脑血管 恶性肿瘤 心脏病 损伤/中毒 消化病 泌尿生殖病 内分泌/营养代谢 肺结核 精神障碍 2005年我国城乡居民十大死因 （卫生部4.27-06公布，全国30个市.78县调查材料） 城市医院 呼吸病 消化病 损伤/中风/外因 妊娠/分娩/产辱期 泌尿生殖病 恶性肿瘤 传染/寄生虫病 脑血管病 缺血性心脏病 肌肉骨骼、结缔组织 县级医院 损伤/中风/外因 呼吸病 妊娠/分娩/产辱期 消化病 脑血管病 泌尿生殖病 传染/寄生虫病 围生期病 缺血性心脏病 恶性肿瘤 中国40或40岁以上男/女死亡率前五名 n男性 1肿瘤 2心血管病 3脑血管病 4意外事故 5感染性疾病 n女性 1心血管病 2脑血管病 3肿瘤 4肺炎/流感 5感染性疾病 香港冠心病男/女死亡率 男 女 15-44岁 1 : 12 45-64岁 1 : 4.2 中国每年心脑血管病死亡率 260万人/年 7218人/天 1人/12秒 我国及广东人群状况调查 我国: 高脂血症 (18岁以上) 1.86亿 人 肥胖 6000万人 超重39%,肥胖97% 糖尿病 4000万人 新标准6000万 广东: 肥胖/超重: 城市 26.4% 农村 6.7% 城市比农村高4倍 2004年中国政府公布第4次 n成年人 血脂异常 18.6% nTC 2.9% nTG 11.9% nLDL 7.4% nTC边缘 3.9% n总人数约1.6亿 n260万人/年死于心脏血管病 其中77%与TC有关 中国心脏研究 （China Heart surrey） n单位 7城市52家医院 n时间：2005年06月01日2005年09月31日 n对象：符合冠心病住院患者连续入选，有效病例 -3513例 n结果：过去确诊糖尿病1153例， n 入院后两次空腹血糖符合DM 97例 两者共1250例 中国心脏研究 （China Heart surrey） OGTT 2263例 DM 609例，血糖调节异常888例 住院 CAS 中 DM 病人患病率 52.9% 糖调节受损 24.0% 两者合计 76.9% 其中：例合并DM病人，入院以来就从未被诊断者占 糖调节异常病人几乎全漏诊， 合计漏诊病人占57.3% 冠心病与血脂 INTERHEART实验 （中国参加的52个国家进行试验） AMI 九大危险因素 APOB/APOA1（5 :1）（增加4倍） 目前吸烟 （增加3倍） DM HBPD 腹型肥胖（3:1） 心理社会因素 每日蔬菜和水果消耗 运动 酒精摄入（3次/周） 美国弗莱明翰(Framingham)心脏研究 n全镇28000居民,30年追踪研究 结果 nTC7.8mmol/L(300mg/dl) CAD发生率90% nTC=6.3mmol/L(244mg/dl) 比 TC20%) 50%),50%),糖尿病糖尿病 ,CHD,CHD有有2+2+危险因素并危险因素并1010年风险年风险20%20% c.c.仅适用与非常高风险的病人仅适用与非常高风险的病人, ,包括已有包括已有CVDCVD加加(1)(1)多种主要危险因素多种主要危险因素( (特别是糖尿病特别是糖尿病);(2);(2)严重并难以控制的危险因素严重并难以控制的危险因素( (特别是持续吸烟特别是持续吸烟 );(3);(3)代谢综合症的多重危险因素代谢综合症的多重危险因素( (特别是高甘油三脂特别是高甘油三脂200mg/dl+200mg/dl+非非HDL-CHDL-C130mg/dl+130mg/dl+低低HDL-C80岁患者 （2）体型瘦小，虚弱 （3）多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤以糖尿病引致者 （4）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维拉帕米， 环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉霉素，HIV蛋 白霉抑制剂，抗抑郁药，胺碘酮，大量西柚汁，酗酒等。 （5）围术期 （6）孕妇，哺乳期妇女 他汀类药物安全性 n安全性: 卓越安全 1.肝脏: 肝酶(ALT/AST大于3倍正常上限) 1/1000 肝衰竭:1/100万个处方 2.神经: 荟萃分析:外周神经病变很少,但95%cl:1.1-1.3 P=0.001 少数他汀使认知功能退化 3.肾脏: FDA/AERS数字库,肾衰 0.3-0.9/100万个处方 4.肌肉: 21个临床荟萃分析:疾病(肌肉症状+CK10倍正常值上限):5/10万 人.年 肌溶解:1.6/10万人.年 肌 痛: 1.5-3.0% 他汀类药物安全性 n建议: 1.关于肝与他汀安全性推荐建议 (1).以下情况需继续监测转氨酶水平:开始治疗前,初始 治疗12周后,增加剂量后 (2).应警惕潜在肝毒性的信号:黄疸,不适,贫乏无力等.肝 毒性的证据包括:黄疸,肝肿大,间接胆红素升高和凝血酶原 时间延长 (3).若有他汀导致显著肝损伤的客观证据,应停用他汀 (4).孤立的无症状性转氨酶升高1-3倍上限,没有不必要 停用他汀 (5).孤立的无症状性转氨酶升高3倍正常上限,需重复 测量,如仍高,需排除其他病因.根据临床情况决定是继续、 减量还是停用他汀. 他汀类药物安全性 n建议: 2.神经疾病与他汀安全性推荐建议 (1).不推荐为了预知外周神经病和认知障碍,对接受他汀 治疗的患者进行特殊的或者常规的神经病学监测 (2).患外周神经病和认知障碍的患者,在接受他汀治疗时 要进行全面的神经系统评估 (3).如果神经症状的其他病因没有识别出来,停用他汀一 段时间,确认他汀与此是否有关是合理的.为了排除可逆的 外周神经病,他汀治疗应该停用3-6个月.为了排除认知障 碍,他汀治疗应停用1-3个月 (4).停用他汀后,若患者症状改善,可以做出他汀相关外周 神经病和认知障碍的假设诊断.然而,若他汀治疗已获得益 处,重新启动他汀治疗应被考虑 (5).若患者得神经症状在停用他汀得时期内没有改善,根 据风险-获益分析,应再次启动他汀治疗. 他汀类药物安全性 n建议 3.肾脏与他汀治疗建议 (1).他汀治疗过程中,没有必要经常监测肌酐和 蛋白尿 (2).如果肌酐升高但不合并横纹肌溶解,没有必 要停用或减小他汀剂量 (3).他汀治疗过程中,若蛋白尿继续进展,没有必 要停用他汀 (4).慢性肾病合并非禁忌症,但中至重度肾衰得 患者,剂量需做调整 他汀类药物安全性 n建议: 4.肌肉与他汀安全性建议 (1).在他汀治疗过程中,没有必要对无症 状得患者检测CK水平 (2).对有症状得患者需要监测CK以判断 肌肉损伤得程度,对是否继续治疗或改变剂 量做出决策 (3).横纹肌溶解得患者(CK10倍正常上 限+肌酐升高)应停用他汀 冠心病的二级预防指南 AHA/ACC更新冠心病预防指南 (2006年更新版) n推荐分级和证据水平的定义 推荐分级: 级:充分证据证实和/或广泛认可这个治疗方式有效 级:对这个治疗的有效性有不一致的证据和/或观点有 争议 a:证据或观点支持这种治疗 b:证据或观点不能很好的确定这种治疗的有效性 级:充分证据证实和/或广泛认为这种治疗无效,且在一 些情况下可能有害 AHA/ACC更新冠心病预防指南 (2006年更新版) n证据水平 A级:资料来自多中心或荟萃分析 B级:资料来自单中心研究或非随机研究 C级:专家们的一致意见,病例研究或标准治疗 AHA/ACC更新冠心病预防指南 (2006年更新版) n血脂控制目标 LDLC10g/d)摄入可进一步降低LDL-C; 增加日常体力活动并控制体重(ICB); 为降低危险,鼓励以鱼3或鱼油胶囊的形式增加W3脂肪酸摄入(1g/d),尤其在治疗高 TG-C时,通常需要提高剂量(bCB) AHA/ACC更新冠心病预防指南 (2006年更新版) n血脂控制 评估所有患者的空腹脂质谱,急性心血管或CA事件患者在入院24H内完 善检查,对住院患者,在出院前依据一下方案开始降脂药物治疗: 应LDL-C100mg/dl : I（A） 可进一步降低LDL-C70mg/dl :a（A） 如果基础LDL-C100mg/dl.可开始使用降LDL-C药物: I（A） 如果治疗过程中LDL-C100mg/dl,需要加强降LDL-C治疗(可能需 要联合使用降LDL-C药物):I（A） 如果基础LDL-C在70-100mg/dl之间,可将LDL-C降至小于 70mg/dl:a（B） AHA/ACC更新冠心病预防指南 (2006年更新版) n血脂控制 如果TG在200-499mg/dl之间,非HDL-C(TC-HDLC-C)应 130mg/dl:I（B） 可进一步将非HDL-C降至100mg/dl:a（B） 降低非HDL-C治疗选择有: (1)加大降LDL-C治疗强度:I（B） (2)烟酸类治疗(在降低LDL-C治疗后:a（B） (3)贝特类治疗应在降LDL-C治疗后:a（B） (4)如果TG500mg/dl为预防胰腺炎,应在降LDL-C治疗前使用贝特类 或烟酸,并在降TG治疗后将LDL-C降至目标水平,如有可能,并将非 HDL-C控制在130mg/dl:I（C） 中国成人血脂异常防治指南 n特点: （1）中国人生活方式、血脂水平、遗传特点 （2）近十年来中国血脂丰富循证医学证据 （3）参考国际上血脂异常防治经验 中国成人血脂异常防治指南 n危险分层： 1、极高危： CAD及AS患者有CAS、DM 目标值：LDL-C80mg/dl或比基线 降低3040 2、高危： 目标值：LDL-C100mg/dl 中国成人血脂异常防治指南 n国内调脂形势： 血脂异常 占18.8% 约1.6亿 2005年北京、上海、广州等6大城市 25家三甲医院2071例血脂异常 接受调脂 60 其中大剂量30 LDL-C70mg/dl 占12 LDL-C100mg/dl 占40 中国成人血脂异常防治指南 n他汀类药物合用：