应激性溃疡的防治王兵伟资料课件

应激性溃疡的防治应激性溃疡的防治 淮阳楚氏骨科医院-王兵伟 概念概念 应激性溃疡应激性溃疡SUSU： n n 机体在各类严重创伤、危重疾病或严重机体在各类严重创伤、危重疾病或严重 心理障碍等应激状态下发生的食管、胃心理障碍等应激状态下发生的食管、胃 或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临 床主要表现为上消化道出血，少数可并床主要表现为上消化道出血，少数可并 发穿孔。发穿孔。 n n 应激性溃疡又称急性胃粘膜病变、急性糜烂应激性溃疡又称急性胃粘膜病变、急性糜烂 性胃炎、急性出血性胃炎等。性胃炎、急性出血性胃炎等。 n n 占上消化道出血占上消化道出血15%15%30%30% 在在ICUICU易发生应激性溃疡高危人群易发生应激性溃疡高危人群 n n 高龄（高龄（ 6565岁）岁） n n 严重创伤严重创伤 n n 休克休克 n n 严重感染、败血症严重感染、败血症 n n 严重黄疸严重黄疸 n n 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 n n 合并凝血系统疾病合并凝血系统疾病 n n 脏器移植脏器移植 n n 长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂 n n 长期肠道外营养长期肠道外营养 n n 原有溃疡病史原有溃疡病史 n n 长时间机械通气长时间机械通气 流行病学：各种应激状态下流行病学：各种应激状态下 上消化道出血发生率上消化道出血发生率 基础疾病基础疾病 胃胃 十二指肠出血发生率十二指肠出血发生率(%)(%) 手术手术 3.23.210.910.9 颅脑创伤颅脑创伤 10.410.473.673.6 大面积烧伤大面积烧伤 18.918.937.037.0 脑血管意外脑血管意外 14.714.755.655.6 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 43.543.585.085.0 应激性溃疡病因（应激性溃疡病因（1 1） n n 危重疾病危重疾病 败血症等严重感染败血症等严重感染 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 各类休克或持续低血压状态各类休克或持续低血压状态 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 心脑血管意外心脑血管意外 晚期肿瘤晚期肿瘤 心肺脑复苏后心肺脑复苏后 其他：中毒、过度疲劳其他：中毒、过度疲劳 应激性溃疡病因（应激性溃疡病因（2 2） n n 严重创伤严重创伤 颅脑创伤颅脑创伤 重度烧伤重度烧伤 多发创伤多发创伤 大型手术大型手术 n n 药物、酒精药物、酒精 n n 心理应激心理应激 分类分类 n n 应激性溃疡：重伤、危重病、心理应激应激性溃疡：重伤、危重病、心理应激 n n 药物性溃疡：药物性溃疡：NSAIDsNSAIDs、酒精、酒精 发生机制(1)：神经内分泌失调 发生机制发生机制(2)(2)：保护机制削弱：保护机制削弱 n n 粘膜屏障功能异常粘膜屏障功能异常 1. 1. 黏液碳酸氢盐屏障破坏黏液碳酸氢盐屏障破坏 2. 2. 胃黏膜屏障通透性升高胃黏膜屏障通透性升高 3. 3. 胃黏膜疏水性降低胃黏膜疏水性降低 n n 微循环障碍微循环障碍 1. 1. 微血管通透性升高微血管通透性升高 n n 上皮更新异常上皮更新异常 n n 胃肠动力紊乱胃肠动力紊乱 n n 细胞保护功能异常细胞保护功能异常 n n 胃肠激素改变胃肠激素改变 发生机制发生机制(3)(3)：损伤因子作用增强：损伤因子作用增强 n n 胃酸损伤作用增强胃酸损伤作用增强 n n 胆汁反流增加胆汁反流增加 n n 炎性介质产生增加炎性介质产生增加 n n 局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱 胃酸在应激性溃疡发生中的作用胃酸在应激性溃疡发生中的作用 n n 胃酸分泌胃酸分泌 1. 1. 亢进：亢进：应激时应激时 2. 2. 胃酸逆流增加胃酸逆流增加 3. 3. 黏膜处理酸能力减弱黏膜处理酸能力减弱 应激性溃疡临床特征应激性溃疡临床特征 n n 原发病愈重，发病率愈高原发病愈重，发病率愈高 n n 发病时间相对集中：发病时间相对集中：1212周周 n n 多无前驱症状，常被原发病掩盖，易被忽视多无前驱症状，常被原发病掩盖，易被忽视 n n 主要表现：呕血、黑便（主要表现：呕血、黑便（510%510%） n n 大量出血（大量出血（2 5%2 5%） 应激性溃疡的内镜特点应激性溃疡的内镜特点 n n 病变以胃体部最多，也可见于食管、十二病变以胃体部最多，也可见于食管、十二 指肠及空肠。指肠及空肠。 n n 病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者 表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度 可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。 出血性应激性溃疡的内镜特点 应激性溃疡的诊断方法应激性溃疡的诊断方法 n n 有应激病史有应激病史 n n 在原发病后在原发病后2 2周内发生上消化道出血、穿孔周内发生上消化道出血、穿孔 等症状等症状 n n 病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂 、溃疡等病变存在，、溃疡等病变存在，SUSU诊断即可成立。诊断即可成立。 应激性溃疡出血重在预防 预防措施（1） n积极处理原发病,消除应激源 n纠正休克，改善微循环 补充血容量 加强支持治疗 n保护心、脑、肾等重要脏器功能 n防治感染 n维持酸碱平衡 n对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃 镜检查，以明确有否合并溃疡 预防措施（2） n n 慎用胃黏膜损害性药物慎用胃黏膜损害性药物 n n 高危人群：高危人群： 胃管持续吸引或用胃管持续吸引或用24h24h胃内胃内pHpH监测仪监测仪 早期进食早期进食 维持胃液维持胃液pH4pH4 应用胃粘膜保护剂应用胃粘膜保护剂 每日检查大便隐血每日检查大便隐血 粘膜内粘膜内 pHpH监测监测 药物预防药物预防 一、抑酸药：一、抑酸药： 术前预防：术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有对拟作重大手术的病人，估计术后有 并发并发SUSU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑可能者，可在围手术前一周内应用口服抑 酸药或抗酸药，以提高胃酸药或抗酸药，以提高胃pHpH值。值。 常用的药物有：常用的药物有： 质子泵抑制剂：质子泵抑制剂： 奥美拉唑奥美拉唑20mg,120mg,1次次/d/d； H2 H2受体阻滞剂：法莫替丁受体阻滞剂：法莫替丁20mg,220mg,2次次/d/d； 雷尼替丁雷尼替丁150mg,2150mg,2次次/d,/d, 西咪替丁西咪替丁400mg,2400mg,2次次/d/d。 对严重创伤、高危人群的预防：对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静应在疾病发生后静 脉滴注脉滴注PPIPPI，使胃内，使胃内pHpH迅速上升至迅速上升至4 4以上，以上， 如奥美拉唑（如奥美拉唑（40mg,240mg,2次次/d/d）。）。 药物预防药物预防 二、抗酸药：二、抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、5%5%碳酸氢钠溶液等，可从胃碳酸氢钠溶液等，可从胃 管内注入，使胃内管内注入，使胃内pH4pH4。 三、粘膜保护剂：三、粘膜保护剂： 硫糖铝、前列腺素硫糖铝、前列腺素E E等，用药时间不少于等，用药时间不少于2 2周。周。 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议 n n 早期预防性应用早期预防性应用PPIPPI类药物以维持胃内类药物以维持胃内 PHPH 4 4和保护胃黏膜在应激性溃疡的预防和保护胃黏膜在应激性溃疡的预防 中致关重要。中致关重要。 n n 对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病 发生后静脉滴注质子泵抑制剂，如洛赛克发生后静脉滴注质子泵抑制剂，如洛赛克 (40mg q12h)(40mg q12h) 预防关键：升高胃内pH n 抗酸剂 铝镁合剂 n 抑酸剂 质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 n 早期应用 n 维持胃内pH 4.0 应激性溃疡并出血如何治疗？应激性溃疡并出血如何治疗？ 止血机制：血小板凝聚止血机制：血小板凝聚 止血关键：制酸止血关键：制酸 不同不同pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响 治疗治疗(1)(1) 1. 1. 立即输血补液，维持正常的血液循环。立即输血补液，维持正常的血液循环。 2. 2.迅速提高胃内迅速提高胃内pHpH，使之，使之 6 6，以促进血小板聚集和，以促进血小板聚集和 防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。 (1)(1)推荐的用药是推荐的用药是PPIPPI针剂（奥美拉唑，首剂针剂（奥美拉唑，首剂80mg80mg， 以后以后40mg,q8h40mg,q8h维持）维持） (2)H2(2)H2阻滞剂针剂，法莫替丁（阻滞剂针剂，法莫替丁（40mg40mg）、西咪替丁）、西咪替丁 （800mg800mg）静滴，每日）静滴，每日2 2次。次。 (3)(3)胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液pHpH 在在6 6以上。以上。 (4)(4)条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。 抑制胃内胃酸抑制胃内胃酸pHpH持续持续66的意义的意义 n n 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 n n 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 n n 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 n n 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 控制胃部控制胃部pHpH值值 在治疗上消化道出血中的作用在治疗上消化道出血中的作用 n n pH 4.0pH 4.0时胃蛋白酶失活时胃蛋白酶失活 n n pH 5.5pH 5.5血小板产生凝血作用血小板产生凝血作用 n n 凝血因素凝血因素 促进血小板的聚集促进血小板的聚集 阻止纤维蛋白水解阻止纤维蛋白水解 n n 粘液屏障因素粘液屏障因素 保持粘液保持粘液- -碳酸氢盐屏障功能碳酸氢盐屏障功能 制酸治疗在应激性溃疡中的意义制酸治疗在应激性溃疡中的意义 n n 加速凝血、迅速止血加速凝血、迅速止血 n n 减少出血时间减少出血时间 n n 保护溃疡创面、提高愈合能力保护溃疡创面、提高愈合能力 n n 防止再出血防止再出血 n n 减少输血需求减少输血需求 n n 减少手术止血需求减少手术止血需求 治疗治疗(2)(2) 3. 3. 对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌 群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应 用。用。 4. 4.对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小 板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促 进凝血的药物。进凝血的药物。 5. 5.药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许 可，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断可，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断 ，并可在内镜下作止血治疗。，并可在内镜下作止血治疗