心血管疾病的一级和二级预防最终稿 复件（3）课件_1

预防 成就健康未来 心血管疾病的一级预防和二级预防 长春市中心医院 心内一科 王宁 副主任医师 内容提要 n基本概念 n流行病学情况 n具体预防措施 一级预防 二级预防 什么是心血管疾病（CVD）？ n心血管疾病是危害人类健康的严重疾病。 n它是造成死亡的主要原因之一。本病种类繁多，病因复杂 n心血管病包括一组心脏和血管疾病如： 冠心病：负责为心肌供血的血管（冠状动脉）发生疾病 脑血管疾病：为大脑供血血管的发生疾病 周围末梢动脉血管疾病：手臂和腿供血血管的疾病 风湿性心脏病：由链球菌造成的风湿热对心脏肌肉和 心脏瓣膜的损害 先天性心脏病：出生时存在的心脏结构的畸形 深静脉血栓和肺栓塞：腿部静脉出现血块，它可移动 至心脏和肺部。 心血管疾病的病因 n以动脉（粥样）硬化病变为基础的 心血管疾病，占全部心血管疾病的 绝大部分！在致残、致死的心血管 疾病中，75以上是动脉粥样硬化 性疾病！ n最常见的、重点讨论的一个论题 n是指（受损伤的）动脉内膜下脂质沉积局部增 厚呈斑块状，并伴有平滑肌细胞和纤维组织的增 殖，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块 n可导致受累血管壁增厚、变硬、管腔狭窄、甚至完 全闭塞 n多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性 n为什么称为粥样硬化性斑块？ 斑块内部组织细胞坏死后与沉积的脂质结合，形成 黄色的类似粥样的物质 什么是动脉粥样硬化什么是动脉粥样硬化 动脉粥样硬化斑块肉眼观察 动脉粥样硬化的病因？ n有多种发病机制学说 n尚未完全明确！ 动脉粥样硬化发病机制的学说 1. 炎症学说 Virchow 1856年 发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内 膜炎”这一“炎症假说”。 2. 脂质浸润学说 Virchow 1863年 AS病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。 3. 氧化学说 Steinberg 1973年 是脂质浸润学说的完善，认为ox-LDL是AS病变发生的中心环节 4. 损伤应答学说 Ross 1976年 各种危险因素造成的动脉内膜损伤是AS病变发生的始动环节。 动脉粥样硬化伴随一生的风险 泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块 复合性病变/破裂 内皮功能失调 10岁开始 30岁开始40岁开始 脂质沉积为主 平滑肌细胞和胶原血栓出血 血栓形成 心脑血管事件共同发病基础 主要次要新近提出 年龄龄体力活动动减少氧化低密度脂蛋白 性别别肥胖和超重血管内膜损伤损伤 高脂血症高脂血症A型性格饮饮食中缺少抗氧化剂剂 高血压压遗传遗传胰岛岛素抵抗 吸烟微量元素铁贮铁贮 存增多 糖尿病缺氧血管紧张紧张 素转换转换 酶基因的多态态性和过过度表达 抗原抗体作用左心室肥厚 维维生素纤维纤维 蛋白原增多 某些酶活性降低同型半胱氨酸增高 感染（病毒、衣原体、细细菌） 动脉粥样硬化的危险因素 防治方针 n控制危险因素减少发病率 n干预疾病进程减少事件率 n目标：让个体不发病或晚发病，发病后能 带病维持到预期寿命 n目前医学的水平对冠心病、糖尿病、高血 压病等慢性病还是不能彻底治愈的！故这 些慢性病又称为终身性疾病！但这些疾病 是可防、可控的！ 内容提要 n基本概念 n流行病学情况 n具体预防措施 一级预防 二级预防 心血管疾病是人类健康的巨大威胁心血管疾病是人类健康的巨大威胁 2000年 17,000,000 （占各种死亡的 1/3 ） 80分布在低中等收入 国家 World Health Report 2020年 25,000,000 （预计死亡增加50 ） 76%分布在发展中国家 www.WHO.ORG 心血管疾病的发病趋势 目前国际上心血管病发病趋势有三种： n下降型：美国、日本属下降型,近30年来,美国冠心 病死亡率下降了50%多,脑卒中死亡率下降了三分 之二,均得益于危险因素的积极控制。 n稳定型：西欧属稳定型 n上升型：东欧、前苏联及中国属上升型，我国高 血压患病率从1958年的5.11%上升至1991年的 11.88%,患病人数超过1.1亿,平均每3个家庭有1名患 者,脑卒中患者达600万 “健康中国2020”战略是 以提高人民群众健康 为目标，坚持预防为 主，防治结合的方向 预防为主防治结合 “健康中国2020”战略 卫生 卫生部部长 陈竺 我国心脑血管疾病、糖尿 病等慢性疾病患者约2亿, 而且仍持续上升 我国心血管疾病有巨大的“后备军” 2.0亿 1.6亿 2000万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿 n高血压 n血脂异常 n糖尿病 空腹血糖受损 n肥胖 超重 n烟民 被动吸烟 中国心血管病报告2005 中国心血管疾病死亡率 n心血管疾病死亡约占总死亡人数 的 34%-40%（2008年总死亡人口 约935万） n全国每年因心血管病死亡者高达 260 万人，（其中冠心病死亡 110万人,脑卒中死亡150万人） 现代生活方式：现代生活方式：沙发、土豆文化 威胁人们的健康 世界卫生组织报告 内容提要 n基本概念 n流行病学情况 n具体预防措施 一级预防 二级预防 什么是心血管疾病的一级和二级预防？ n一级预防：指疾病尚未发生或疾病处于亚 临床阶段时采取预防措施，控制或减少心 血管疾病的危险因素，预防心血管事件， 减少群体发病率 n二级预防：指的是在那些已经发病的个体 身上预防和减少疾病的恶化以及死亡的发 生率 简而言之 一级预防：未病先防！ 未雨绸缪！ 二级预防：已病防变！ 亡羊补牢！ 心血管疾病预防的意义 中国古代医家在黄帝内经提出： 上医不治已病治未病 冠心病家族史 肥胖 缺乏运动 糖尿病 房颤 高血脂 高龄 吸烟 高血压 动脉粥样硬化 INTERHEART study Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52 . 1010个心肌梗死，个心肌梗死，9 9个可被解释个可被解释 6 6个心肌梗死，个心肌梗死，5 5个可被预防个可被预防 心脑血管疾病可防! 美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血病的有效预防 Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52 . INTERHEART study INTERHEART study 8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生 心肌梗死危险的把握度为90，包括: 高胆固醇血症 吸烟 糖尿病 高血压 腹型肥胖 缺乏运动 饮食缺少蔬菜水果 精神紧张 一级预防中危险因素的概念 n不可更改的危险因素包括：年龄、性别、 种族和家族中CVD的病史，依据这些可以 确定出高危人群 n行为危险因素包括：缺少运动的生活方式 ，不健康的饮食，吸烟或酗酒 n生理危险因素包括：高血压、肥胖、血脂 问题和糖尿病，这些有可能是由危险行为 所致的结果 我国心血管疾病危险因素排序 我国人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中) 发病危险80与高血压、吸烟、高胆固醇血症和 糖尿病有关，其中： 34.9归因于高血压 31.9归因于吸烟 11.4归因于高胆固醇血症 3归因于糖尿病 心血管疾病相对危险评估 n根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不 但有益于降低高危患者患心血管疾病风险，同时 避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源 浪费 n我国专家建议: 40岁以上个体应至少每5年进行1 次危险评估。 有2个以上危险因素的个体，应每年进行1次危险 评估。危险因素包括：年龄(男45岁，女55岁) 、早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDL-C血症、 吸烟、糖尿病、高血压、肥胖 心血管疾病危险分层 n该量表适用于3559岁人群，预测该人群未 来10年心肌梗死、卒中和心血管疾病死亡的 风险。年龄60岁人群为心血管疾病高危人 群，使用该量表常低估其未来10年心血管疾 病危险，对该人群应更积极干预危险因素 n 10年心血管疾病发病风险评估：10%为高 危人群 简易评估法 武阳丰2003 危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、 吸烟和冠心病家族史。 心血管疾病一级预防主要措施 n目前公认的传统危险因素包括:年龄、性别、 种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿 病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺 少蔬菜水果、精神紧张 n除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其 他8种传统危险因素均是可以改变的，换言 之，是可以预防的 n目前认为，从疾病防治角度看，首要目标仍 然是已明确的传统危险因素 具体预防方案（1） n生活方式干预：平衡膳食、戒烟、限酒、规律运动 、控制体重、心理平衡 n合理膳食 (1)每天摄入蔬菜300500 g，水果200400 g，谷类 250400g,胆固醇 50岁； 有靶器官损害；糖尿病 (3)未来10年心脑血管事件危险10的患者。 (4)合并下述3项及以上危险因素的患者: 血脂异常；吸烟；肥胖；50岁；早发心血管病家族史。 30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。 80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益 、风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。 胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体 拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆 菌后应用阿司匹林 对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿 司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75 mg/d 口服替代。 具体预防方案（6） 心血管疾病一级预防的特殊人群： n糖尿病： 所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和(或)胰岛素。控制 空腹血糖4.46.1 mmol/L (80110 mg/dL )，非空腹4.48.0mmol/L(80144 mg/dL),HbAlc6.5 。合并高血压患者血压控制到130/80 mmHg以下，首选ACEI或ARB。应用他汀类药物强化降脂治 疗，使TC 5.65 mmol/L (500 mg/dL )，首选贝特类药物，使TG80岁)老年人 （1）改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案。 （2）控制血压150/90 mmHg。 （3）控制血脂:根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标(达 标值同前)，他 汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。（4）血糖控制水平 可适当放宽:空腹血糖7.0 mmol/L,餐后2h血糖11.0 mmol/L,HbAlc6.5。注意监测低血糖现象。 n儿童和青少年： （略） n女性 ： （1）保持健康的生活方式（2）对低危女性，有不典型症状或心电图轻度ST-T改变，要避免过度 检查和治疗，注意识别有“心脏病”症状女性的抑郁或焦虑症状，若有指征，转诊或进行治疗。（3 ）主要危险因素的干预，同前述（4） 55岁女性血压控制在150/90 mmHg以下，如预防心肌梗死 和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿司匹林75100 mg/d。不建议130 mm Hg或者舒张压80 mm Hg的患者，要开始改变生活方式（如控制体重，加强锻炼，适量饮酒，适量食盐，多吃水果、蔬菜和低 脂肪乳制品） 对于收缩压140 mm Hg或舒张压90 mm Hg的病人，以及有心衰或肾功能不足的患者当收缩压130 mm Hg或舒张压85 mm Hg时（糖尿病患者舒 张压80 mm Hg时），需针对病人的需要和特征，采用个性化的血压疗法（如年龄、种族、对有特殊喜好的药品的需求） 脂肪控制： 初级目标 LDL = 130 mg/dL （基线或正处于治疗中） 加强降LDL的疗法（斯达汀或树脂*） 在进行生活疗法的同时加入或增加药物疗 法 脂肪控制： 二级目标 如果TG =200 mg/dL，那么非HDL+应= 150 mg/dL或者HDL = 500mg/dL：可在降LDL疗法前考虑贝特或菸碱酸* 对高TG来说，可考虑将omega-3脂肪酸作为添加剂 体育锻炼： 最低目标 每周3-4天，每次30分钟 每日最佳 估计风险 ，有引导处方的运动测试 最宜。 鼓励最低30-60分钟的运动量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，骑自行车，或其它有氧运动）每次在日常生活方式中逐渐增加运动量（如 ，工作间隙散步，进行园艺工作，或家务）。建议对中等或高危病人进行医疗监督计划。 体重控制： 目标 BMI 18.5-24.9 kg/m2 计算BMI并测量手腕周长作为评估的一部分。监测进 行疗法后BMI的反应和手腕周长。 开始控制体重并进行适量体育锻炼。理想的BMI范围为18.5-24.9 kg/m2 当BMI = 25kg/m2时，手腕周长男性应 200 mg/dL时，树脂的使用相对有点不当。 +非HDL胆固醇：总胆固醇减去HDL胆固醇。 心血管疾病二级预防 n二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效 剂量。吃吃停停，停停吃吃，是心脑血管 病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且 更危险。 冠心病二级预防的两个ABCDE nA：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 阿司匹林 (Aspirin) nB：阻滞剂 (-blocker) 控制血压 (Bloodpressurecontrol) nC：戒烟 (Cigarettequitting) 降胆固醇 (Choles-terol-lowering) nD：合理饮食 (Diet) 控制糖尿病 (Diabetescontrol) nE：运动 (Exercise) 教育 (Education) 第三个“ABCDE” nA：血管紧张素受体拮抗剂(ARBS)，用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者。 目前已有应用ARBS预防冠心病的临床试验报告。 nB：体重指数控制(BMIcontrol)，即保持或减轻体重，使BMI维持在18.5 24.9kg/m2，腰围90cm，可有效预防冠心病。 nC：中医药(Chinesemedicine)，中医药预防冠心病有确切的临床效果，遗憾 是，目前国内外临床指南均未提及中医