截瘫性神经原性膀胱的表现和处理课件幻灯

截瘫性神经原性膀胱 的 表现和处理 1 脊髓损伤的流行病学 n世界各国SCI发病率基本相同 3040例/百万人口/年 n发病率：美国：新发32例/百万人口/年 全国每年新发1万人 我国：新发万人 n患病率：美国： 906例/百万人口 全国约30万 我国： ？ n患病率与早期救治水平和后期死亡率有关 2 刘满合.唐山地震25年截瘫病人死亡原因调查与 分析. 伤残医学杂志.2001,9(4),50-51 刘满合总结唐山地震25年后截瘫病人死 亡原因，在其统计的79例患者中，均为 唐山大地震造成的脊髓损伤患者，震后 生存10年25年，死亡时最大年龄83岁， 最小年龄42岁，平均死亡年龄61.6岁。其 中死于明显肾功能不全者39例，占49.37 （其中死于震后15年者6例），其余死 亡原因有褥疮、泌尿系感染、心血管疾 病、自杀、癌症等。 尿毒症是我国SCI病人后期死亡的第一原因 3 膀胱神经生理（一） 下丘脑 阴部感觉运动中枢 桥脑 边缘系统 逼尿肌中枢 交感神经中枢 骶髓 阴部神经 盆神经 腹下神经 膀胱 4 膀胱神经生理（二） 脊髓 腰髓 交感神经链 肠系膜下神经节 腹下神经 膀胱 盆神经 外括约肌阴部神经 盆腔神经丛 骶髓 ()() (+) 5 脊髓横断性损伤早期 严重脊髓损伤，脊髓损伤部位的上 下出现振荡性损害，受损脊髓的兴奋性 降低，病变以下感觉及各种反射消失， 出现弛缓性瘫痪，进入无反应状态，这 一时期称为脊髓休克期 。 6 脊髓休克期尿动力学改变 n高顺应性膀胱 n尿道压力多呈低平曲线 n同步尿道外括约肌肌电图在膀胱排空 或充盈期间均无肌电活动 nP - Q 图呈低压低流曲线 7 胸5以上脊髓损害 膀胱 副交感神经 小动脉收缩 血压升高 交感神经 皮肤 阴部 神经 交感 神经 心跳慢脉压升高 出汗潮红 颈动脉窦压 力感受器 高血压 高血压 动脉弓 损伤平面 8 植物神经反射亢进 膀胱发生反射性收缩，压力升高 骶髓 胸5以下所有的交感神经元 兴奋 小动脉收缩 上行性神经通路 恶性高血压 压力感受器 脑干血管运动中枢兴奋 第十对脑神经 第九、第十对脑神经 心率变慢、出汗、 皮肤潮红、鼻阻 9 胸5以上脊髓损害尿流动力学表 现 u膀胱测压：顺应性下降；逼尿肌反射亢进 ，膀胱压力升高而不能持久 u尿道测压：膀胱颈（交感神经兴奋）和尿 道膜部压力均升高 u压力-EMG同步检查：呈协同失调表现 u影像尿动力学：逼尿肌反射性收缩，膀胱 颈关闭，EMG活性增加，尿流率低 10 胸中段脊髓损伤 小动脉 损伤平面 交感神经 小动脉 （轻度血压升高） T5 T6 s 11 胸腰段脊髓损伤 T10L2 交感神经阴部神经 S 副交感神经 12 胸腰段脊髓损伤的尿流动力学改 变 n膀胱测压：顺应性下降；逼尿肌反射亢 进，膀胱压力升高而不能持久 n尿道测压：膀胱颈及近端尿道压低于正 常，膜部尿道压正常或低于正常 n压力-EMG同步检查：协同失调 n影像尿动力学：逼尿肌收缩时，造影剂 进入膀胱颈及近端尿道而在膜部尿道处 受阻。 13 骶髓或马尾神经丛损伤 交感神经 反射消失 交感神经 阴部神经 副交感神经 14 骶髓或马尾神经丛损伤的尿流动力学改 变 n膀胱测压：逼尿肌无反射，低压高顺应性 膀胱 n尿道测压：膀胱颈及近端尿道压正常或增 高，尿道膜部压力低于正常 n影像尿动力学：逼尿肌无反射，造影剂于 膀胱颈部受阻，尿道内无造影剂，EMG 活性消失 n骶诱发试验：阴性 15 截瘫性神经原膀胱的治疗 n恢复膀胱的正常容量 n增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能， 以减少膀胱输尿管返流，保护上泌尿道 n减少尿失禁 n不用导尿管 n恢复膀胱的可控制性排尿 n减少和避免泌尿系感染和结石等并发症 16 膀胱尿道功能评价 膀胱尿道功能障碍主要部位： n逼尿肌 n尿道内括约肌 n尿道外括约肌 17 膀胱按压排尿 n适应征： 只用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降 低或括约肌机制功能不全 n禁忌症： 括约肌反射亢进和逼尿肌-括约肌协调失调；膀胱- 输尿管返流、男性附件返流、各种疝和痔、有症状 的尿路感染以及尿道异常等 18 扳机点排尿 适应征：只能用于有膀胱逼尿肌自主反射的骶髓 排尿中枢以上部位脊髓损伤的患者 Menon等认为，必须符合下列条件者才能进行这种训 练：患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿；尿液镜 检10WBC/HP；无发热；无持续菌尿出现。 禁忌症：膀胱输尿管返流、结石病及肾功能不全 19 辅助导尿器具治疗 n 留置导尿及膀胱训练 n 间歇性导尿( ICP) 20 非手术治疗 n 药物治疗 抗胆碱能药物 、选择性受体阻滞剂 n 经尿道留置支架外括约肌成形术 圆柱形线网筛状支架、镍钛记忆合金支架等 21 痉挛性膀胱的去神经治疗 u 药物注射破坏法 型肉毒素 、辣椒辣素 u 去