张斌应激性溃疡治疗课件

应激性溃疡的诊治 首都医科大学附属北京友谊医院 急诊科 张斌 目 录 SU临床诊疗方案及药物治疗评价 PPI制剂在SU临床治疗中的作用 应激性溃疡诊治 SU流行病学、危害与危险因素评估 目 录 SU流行病学、危害与危险因素评估 SU临床药物治疗评价 PPI制剂在SU临床治疗中的作用 应激性溃疡诊治 应激性溃疡(SU)是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及 严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃 疡和出血为特征的严重并发症 由于SU原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率 较高，SU的预防效果直接影响着原发病的预后 应激性溃疡(stress ulcer,SU ) 彭国林,李兆申，中华医学杂志 2002;88(14):1002-1004 应激性溃疡出血 隐性出血：粪潜血试验阳性 显性出血：呕血、呕咖啡样胃液、黑便、胃管抽 吸物呈血性。 有重要临床意义的出血：显性出血+以下任1条 24小时内收缩压或舒张压降低20mmHg 直立位心率增加20bpm或收缩压下降10mmHg 24小时内血红蛋白浓度下降20g/L 24小时内需输注2个单位浓缩红细胞 应激性溃疡(SU)是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及 严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃 疡和出血为特征的严重并发症 由于SU原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率 较高，SU的预防效果直接影响着原发病的预后 应激性溃疡(stress ulcer,SU ) 彭国林,李兆申，中华医学杂志 2002;88(14):1002-1004 应激性溃疡(stress ulcer,SU ) 各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃 疡、出血等 前提：严重应激或消化道粘膜急性病变 急性胃肠道灶性 坏死 急性出血性胃炎 应激性溃疡(SU)别名 命名不同基于对病变的侧重描述有所不同 应激性胃炎 应激性胃糜烂 急性胃十二指肠溃 疡 急性应激性出血 SU 应激性黏膜病变 应激性黏膜损害 应激性胃黏膜病变 急性糜烂性胃炎 应激性溃疡 由于各种命名均不能完整地表现这一综合征，故仍沿用已命名均不能完整地表现这一综合征，故仍沿用已 熟悉的名称熟悉的名称“ “应激性溃疡应激性溃疡” ” 应激性粘膜病变应激性溃疡 应激性溃疡的常见病因 ( 应激源 ) 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志2002;82:1000-1001 应激性溃疡 严重烧伤 重型颅脑外伤 全身严重感染 心脑血管意外 MODS/MOF 严重心理应激 休克、心肺脑 复苏术后 注：MODS/MOF：多脏器功能衰竭 严重创伤、 大手术 应激性溃疡临床特点应激性溃疡临床特点 病情愈重，发病率越高病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率很高一旦发病，死亡率很高 发病时间集中在发病时间集中在3-53-5天内天内 无明显前驱症状无明显前驱症状 主要临床表现：上腹痛、返酸、上消化道主要临床表现：上腹痛、返酸、上消化道 出血（严重时可致休克）出血（严重时可致休克） 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001 儿茶酚胺增加， 血管收缩性增强 低血容量 心输出量降低 致炎细胞因子 释放 严重疾病 内脏低灌注 HCO-3分泌 降低 消化道活动 减少 胃酸分泌增加 黏膜血流 减少 急性应激性溃疡 应激性溃疡的病理生理机制 David C. et al.Current Medical Research and Opinion 2005; 21 (1): 11-18 SU危险因素 次要因素： 严重颅脑外伤(格拉斯 哥昏迷评分10) 急性脊髓损伤 烧伤面积35% 脓毒症 肾功能不全 肝功能衰竭 多发创伤 肝部分切除 肝或者肾移植 消化道出血一年之内 主要因素： 机械通气48h 凝血功能障碍(血小板1.5, 或aPTT对照2 倍) 应激性溃疡发病率 基础础疾病 SU发发生率(%) 多脏脏器功能衰竭 43.5-85 颅脑创伤颅脑创伤 40-80 高血压脑压脑 出血 14-76 大面积烧伤积烧伤 18.9-37.0 胰腺炎、休克、凝血功能障碍 12 手术术3.2-10.9 脑脑膜炎9 CAP和ARDS1 Shi-Chu Xiao, et al World J Gastroenterol 2008; 14(20): 3231-3235 Zhong-Min Li .e tal. Med Princ Pract 2010;19:1721 CAP：社区获得性肺炎 ARDS:急性呼吸窘迫综合征 应激性溃疡发病率 在危重病人或某些手术后(如：肾移植术) 内镜发现上消 化道黏膜损伤可高达100% Arch Surg 1971;102(4):266-73, Surg Oncol 2003;12(1):9-19 Surg Gynecol Obstet. 1990 Nov;171(5):366-72 ICU 烧伤科 神经外科 肿瘤科 我国SU的发生率和病死率都较高，应引起广泛临床医师 普遍重视 不同科室SU流行病学 SU 中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志. 2002；82(14)：939-940 应激性溃疡ICU发病率 应应激性胃溃疡溃疡发发病率(%) 入ICU24h内内镜发现镜发现 上消化道损损害的 证证据 75-100 显显性出血6 临临床上显显著出血2-6 显性出血：咖啡色呕吐物需要灌胃，呕血或黑便伴/不伴血红蛋白或红细胞压积的变化 显著出血：胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如血流动力学损害，需要输血或外科手术 Mitchell J,et al Crit Care Nurse. 2006;26:18-28. 国外SU流行病学 Mitchell J,et al Crit Care Nurse. 2006;26:18-28. 入ICU数小时内镜下粘膜损害： 74%-100% 隐血试验阳性：15%-50% 明显出血：5%-25% 穿孔：1% 70 % SU 应激性溃疡出血增加死亡率 *文献中未计算p值; 1. David A, et al. Ann Intern Med 1985;103:173-177; 2. Cook et al. Crit Care 2001;5:368-375 3. Schuster DP, et al.Am J Med 1984;76:623-630; 4. Zuckerman GR,et al. Am J Med 1987;83:29-35 5.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut, 2002,51 SRMDppl 4:1-6. 6. Barkun A, et al. Ann Intern Med, 2003, 139:847-857. J Hatton, Pharm D. et al. Critical care. 1996 ;46(5):493-9. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ICU患者的死亡率 (%) Peura 19851 n=39 Cook 20012 n=1666 Schuster 19843 n=179 Zuckerman 19874 n=575 57 24 46 21 64 9 77 22 P4是预防应激性溃疡的关键 保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关 键： 恢复血小板聚集功能； 使凝血反应得以进行； 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓； 巩固内镜治疗疗效。 Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355, 中华内科杂志. 2005；44， pH与胃蛋白酶活性 pH在1-4之间间可溶解纤维纤维 蛋白血栓 pH=4时时，活性明显显降低 pH6时时，活性完全丧丧失 0 20 40 60 80 100 胃 蛋 白 酶 最 大 活 性 1234胃液 pH (%) 胃内PH4时时胃蛋白酶活性明显显降低 Berstd A, Scand J Gastroentrol 1970;5(5):343-348 硫糖铝 质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 其它治疗 贾林, 中华急诊医学杂志 2002;11(5):358-359 应激性溃疡治疗常用药物 不同抑酸剂剂的作用机理 Ach:乙酰胆碱 His:组胺 G:胃泌素 S:胃质子泵 胃酸分泌过程药物作用部位 顶端膜(腔面膜) 第三步 第二步 第一步 AchHisG 底-边膜 Ca+Ca+cAMP K+ S H+H+ Cl- HCl 质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂 应激性溃疡患者预防用药时机 绝大部分具有应激性溃疡出血风险的患者均可从预防中获 益，临床医生应持续对应激性溃疡的风险与必要性进行评 估 Quenot JP,et al. Current Opinion in Critical Care 2009,15:139143 预防用药高危人群 (1) 高龄(年龄65 岁) ; (2) 严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困 难大手术等) ; (3) 合并休克或持续低血压; (4) 严重全身感染; (5) 并发MODS、机械通气 3 d ; (6) 重度黄疸; (7) 合并凝血机制障碍; (8) 脏器移植术后; (9) 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养; (10) 1 年内有溃疡病史; 一般 治疗 药物 治疗 内镜 治疗 应卧床休息，停用胃 黏膜损害药物，大量 出血者应禁食；密切 监测生命体征，补足 血容量，纠正休克和 水电解质平衡失调 药物治疗：抑酸剂使胃 内pH 6 和灭活胃蛋白 酶和稳定已形成的血栓 ，为溃疡出血的最佳止 血pH 值 急诊胃镜检查确定出血 部位和病变性质后，可 同时进行内镜止血治疗 。 外科 治疗 如严重大量出血且内科 保守治疗无效，或不能 除外合并消化道穿孔者 应考虑外科手术治疗， 手术死亡率在25% 50%以上 原则上除原发病治疗、控制感染、防治休克和营养支持外， 主要包括以下措施： 应激性溃疡治疗策略 贾林, 中华急诊医学杂志 2002;11(5):358-359 目 录 SU流行病学、危害与危险因素评估 SU临床药物治疗评价 PPI制剂在SU临床治疗中的作用 应激性溃疡诊治 H2受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预防脑 卒中后应激性溃疡出血的系统评价 H2受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预 防脑卒中后应激性溃疡出血的临床疗效与安全性 应激性溃疡出血发生率下降百分比(%) 应激性溃疡出血病死率下降百分比(%) 共纳入20个随机对照实验(2624例) PPI组H2RA组PPI组H2RA组 -86% -76% -78% -47% 王一平,曾超,吴宗英中国循证医学,2006,6(2):107-117 患者比例(%) 奥美拉唑雷尼替丁 31% 6% P=0.013 一项临床研究，入选67例具有上消化道出血高风险的ICU患者，随机分为奥美拉唑(40mg)和雷 尼替丁(50mg+150mg/d,或50mg q8h)，对比二者对患者上消化道出血的影响 David C. et al.Current Medical Research and Opinion 2005; 21 (1): 11-18 临床研究表明 PPI制剂改善SU患者再出血优于H2RA 不同PPI制剂剂抑酸半衰期对对比 半衰期时间(小时) 潘妥拉唑与质子泵结合更紧密，抑酸作用更强 Yacyshyn BR et al. Digestion 2002; 66: 67-78 潘妥拉唑有效减少 颅脑肿瘤术后应激性溃疡发生率 应激性溃疡患者比例(%) 60% *P0.01 vs.对照组 对照组潘妥拉唑组 选择2008年1月至2009年8月间浙江省绍兴市人民医院拟行颅内肿瘤手术患者80例，美国麻醉医师 协会分级 级，随机分为两组：实验组为潘妥洛克组和对照组，每组各40例，分别给予潘妥 洛克和生理盐水进行治疗 20% 陈念平，等。北京大学学报 2010, 42(2):228-230 潘妥拉唑对NSAIDs 引起的胃粘膜损伤的影响 溃疡面积(mm2) Matteo F, et al. Arch Pharmacol 2009); 379:305313 与法莫替丁相比，潘妥拉唑静更有效促进溃疡愈合 一项动物研究，将大鼠分为4组，对照组、吲哚美辛组(3 mol/kg/day)单组治疗组、吲哚美辛(3 mol/kg/day)联合潘妥洛克(15 mol/kg/day)或法莫替丁(20 mol/kg/day),4组，治疗3天或7天，观察不同 药物对胃溃疡愈合的影响 * * # * * * * # * P0.05 vs. 对照组 # P0.05 vs. 法莫替丁组 中位胃内 pH 时间 (小时) 80 mg 大剂量, 8 mg/小时 . n=14, 68% 波动范围 van Rensburg C et al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635-41 潘妥拉唑唑 高剂 剂量静脉注射有效提高胃内PH值值 8 6 4 2 0 0 8 16 24 32 40 48 Zargar SA et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:716721 一项随机双盲、安慰剂对照、前瞻性研究，经内镜治疗止血203例应激性溃疡患者，随机 分为潘妥拉唑(80mg + 8mg/h n=102)和安慰剂(50mg + 13mg/h n=101) 两组，治疗1周， 评估潘妥洛克高剂量静脉给药对内镜止血后消化性溃疡患者的影响 潘妥拉唑有效改善应激性溃疡出血临床结局 再出血内镜治疗手术治疗住院时间 患者比例(%) 安慰剂组 潘妥拉唑组 P=0.01 P=0.0003 P=0.12 P=0.05 住院天数(天) P=0.01 患者死亡 头痛 腹痛 头晕 腹泻 恶心/呕吐 高脂/高胆固醇 谷丙/谷草转氨酶比值升高 瘙痒 疲劳 睡眠障碍 便秘 肢体疼痛 口干 潘妥拉唑 40 mg od 法莫替丁 40 mg od 雷尼替丁 300 mg od * n=1915 with Pantoprazole Tolerability profiles (n=2842*) 不良事件发生率(%) Scholten T et al. J Intern Clin Pract Ser 1997; 15: 316 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 潘妥拉唑 不良反应发 应发 生率低 应激性溃疡治疗药物比较 潘妥拉唑药物相互作用小，可用于器官衰竭 特征硫糖铝铝抗酸剂剂H2RAs 艾索美 拉唑唑 兰兰索 拉唑唑 奥美 拉唑唑 潘妥 拉唑唑 雷贝贝 拉唑唑 提高 胃内pH疗疗效 + + + + + + + 耐受性+ + +