失血性休克的麻醉病例讨论课件

马忠山 ，男， 44岁，甘肃天祝人 病史 患者马忠山因“左上腹痛5天、伴 胸闷、气短、腹胀 3天”入院。 患者 于5个月前因酒后摔伤左腹部，因腹 痛逐渐缓解未做进一步诊治。 入院查体： n痛苦面容，强迫坐位，呼吸急促。睑结膜 轻度苍白，腹中度膨隆，左上腹压痛、反 跳痛，脾区叩击痛，移动性浊音阳性，肠 鸣音消失，未见肠型及蠕动波。 nB超及CT均提示脾破裂，腹腔大量积液 n诊断性腹穿抽出不凝血。 术前诊断： n 闭合性腹部损伤 n 脾破裂 术前访视： 患者痛苦面容，紫绀，强迫坐位，呼 吸急促，睑结膜轻度苍白，腹中度膨隆 。 ASA 5 级（E） 辅助检查： ECG: 窦性心动过速119次分，心电轴左 偏，、AVF导联R波极小结合临床 B超及CT：均提示脾破裂，腹腔大量积液 胸部正位片及肺功能：因病重未做 血常规(07-09：04 ) nRBC: 3.941012 /L nHb: 134g/L nHct: 43.9% nPlt: 56109 /L nMCH: 111fl nMCH: 34pg nMCHC: 305g/L nWBC: 10.7109 /L 凝血功能 nAPTT : 26.9 nPT : 15.5 nFIB : 5.14 肝肾功电解质： n总胆红素：38.0umol/l n间接胆红素：31.5 umol/l n直接胆红素：6.5umol/l nK+ : 3.72 mmol/l nNa+ : 133.4 mmol/l 术前用药： 阿托品0.5mg im 术前30分 入手术室生命体征： nHR: 138bpm nBP: 181/106mmhg nSPO2 : 56% nR 40bpm 麻醉前处置： n镇静 ( Midazolam 2mg iv ) n面罩吸氧.使SPO2升至9 0 % n预扩容, 复方氯化钠 300ml ivgtt n备吸引器预防误吸 麻醉诱导 nEtomidate 8 mg nFentanily 0.2 mg iv nVecuionium 8 mg 面罩加压给氧SPO2升至97%，气管内插管 顺利，无返流误吸。 麻醉维持 nFentanyl 0.2 mg 切皮时静脉推注 nPropofol 及Refentanil持续泵入 nVecuionium间断静脉推注 手术 术中剖腹探查， 清除腹腔积血，探查 见脾脏破裂，即行脾切除术、脾片移植 术。 血气分析（手术半小时后） PH : 7.51 PCO2 : 22mmHg PO2 : 112 mmHg SaO2 : 99% Hct ： 43% BEecf : -5.4mmol/l BE(B) : -3.5mmol/l HCO3- : 17.6mmol/l FiO2 : 90% 麻醉管理： n术中血流动力学平稳 n血氧饱和度维持在99-100% nHR波动在120-104次/分 nBP: SBP: 140-115mmHg, DBP: 88-60mmHg之间 n麻醉机辅助呼吸12次/分，VT: 500ml, FiO2 90% 术中血流动力学情况 n 术中出入量 n术中共出血约4000ml （含腹腔积血） n术中尿量850ml n术中使用血液回收机，共回收血液 2100ml n术中输入复方氯化钠1100ml，菲克血浓 500ml，回输自体血1500ml。总入量 3100ml 麻醉恢复 手术完毕，麻醉减浅，浅慢自主呼吸，12次/ 分，VT300ml左右。简易呼吸器辅助呼吸（ 未接氧气袋）下送入麻醉恢复室，综合监护 ，呼吸机辅助呼吸，参数不变。SPO2 85%. FiO2 由40%60%100% ，SPO2 87%。患 者躁动，多次予以镇静处理。 转入ICU 鉴于患者病情危重，经与肝胆科医生协商 转入ICU. ICU n入ICU即行综合监护，呼吸机辅助呼吸。 n行床旁胸片两次。一次卧位，另一次半卧位， 均提示双肺纹理多，左侧肋膈角见斑片状致密 影，多系陈旧病灶；右侧肋膈角浅钝。印象： 未见心肺明显活动性病变。 胸外科会诊： n考虑大创伤后ARDS.建议：1.控制液体入 量，2.强心利尿，3.加强抗炎，4.保留气 管插管并行呼吸机辅助呼吸 。 呼吸机治疗 n患者清醒，耐受气管插管，呼吸机辅助 呼吸SIMV方式，加PEEP 2-8cmH2O ，呼 吸次数浮动于6-16次/分，氧浓度由高向 低调（6035%）， 每日2次血气分析。 见下： 血气分析动态列表 Time 07-10:57 07-14:31 07-15:33 07-20:25 08-06:17 08-15:37 09-07:15 09-14:49 10-06:19 10-21:00 11-06:32 11-15:47 12-06:37 16-12:12 Ph 7.51 7.30 7.39 7.43 7.48 7.47 7.48 7.48 7.47 7.47 7.47 7.44 7.41 7.46 Pco2 22 36 38 39 31 35 30 30 31 26 33 28 37 36.8 Po2 112 49 51 57 56 60 62 71 65 64 69 82 71 54.6 Ca 0.89 0.81 0.88 1.03 1.05 1.13 1.05 0.99 0.94 0.88 1.02 0.7 0.95 0.95 Glu 64 197 212 168 163 178 149 157 145 8.3 5.0 6.2 Lac 0.5 2.4 2.4 1.5 1.8 2.2 1.5 1.8 1.1 1.3 1.7 1.3 0.9 Hct 43 52 49 56 48 49 42 41 40 38 46 42 46 51 Hco3 - 17.6 17.0 23.0 25.9 23.1 25.5 22.3 22.3 22.6 18.9 24.0 19.0 23.5 BEec f -5.4 -8.7 -2.0 1.6 -0.4 1.8 -1.2 -1.2 -1.1 -4.8 0.3 -5.2 -1.1 2.5 BE(B ) -3.5 -7.9 -1.6 1.3 0.5 2.2 -0.3 -0.4 -0.3 -3.5 0.9 -3.9 -0.8 3.4 SO2 99 80 85 90 91 92 93 95 94 97 95 96 94 FiO2 90 100 60 60 50 45 45 40 40 40 33 A- ado2 502 619 329 322 268 221 226 177 190 176 178 170 31.4 PAO2 614 668 380 379 320 278 285 248 249 254 295 250 81.2 PaO2 PAO2 0.18 0.07 0.13 0.15 0.16 0.21 0.21 0.29 0.24 0.31 0.27 0.32 0.6 RI 4.5 12.6 6.5 5.6 5.2 3.9 3.8 2.5 3.2 2.3 2.7 2.1 0.6 生化检查动态列表 Time 07-07:19 07-09:04 08-06:18 09-09:34 14-06:07 AST 34 19 26 18 20 ALT 27 32 29 24 41 TP 67.3 57.5 53.4 52.9 56.6 ALB 40.5 32.9 31.1 26.9 33.6 G 26.8 24.6 22.3 26 23 AG 1.5 1.3 1.4 1.0 1.5 K 3.72 3.99 3.63 3.87 3.98 Na 133.4 138 140.2 137.1 142.3 CL 98.9 102.8 109.3 102.5 110.1 UA 483.1 314.3 190.7 185.7 257.6 OSM 259.67 268.94 271.92 266.57 276.27 TBiL 33.5 38 24.8 15.03 16.69 IBiL 31.5 16.1 11.22 13.54 DBiL 6.5 8.7 3.81 3.15 血常规化验动态列表 time WBC (10/-9) RBC (10/-12) Hb (g/L) HCT (%) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/l) PLT (10/-9) 07-09:04 07-15:26 08-06:18 09-09:35 12-06：34 16-06：07 10.7 18.7 24.18 23.1 12.3 9.4 3.94 5.24 5.1 4.26 4.89 5.18 134 178 166 146 164 172 43.9 58 51.1 43.7 53.1 56.2 111 110 101 102 108 108 34 34 32.5 34.3 33.5 33.2 305 307 322 334 309 306 56 67 52 67 150 2.2 n患者在ICU中经积极有效的治疗和护理 ，各项指标接近正常，7月11日16:15脱 机,吸氧3L/分， 16:35拔出气管插管， 于 2008-07-12日转回病房。 1