泌尿系肿瘤课件_26

泌尿、男生殖系统肿瘤 试讲人：王志建 泌尿、男生殖系统各部位均可 发生肿瘤。最常见的是膀胱肿瘤， 其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的 前列腺癌,在我国较少见,但有明显 增长趋势。我国过去常见的生殖器 肿瘤阴茎癌发病率已明显下降 引引 言言 肾肿瘤(tumor of kidney)是泌尿系统较常 见的肿瘤之一,多为恶性,发病率仅次于膀胱 癌。临床上常见的肾肿瘤包括源自肾实质的 肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移 行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤 仅占23%，大部分为肾癌，肾盂癌较少见 。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤为肾母细 胞瘤，发病率约占20%以上 肾肾 癌癌(renal carcinoma)(renal carcinoma) 又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤 的85%左右。 病病 因因 其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物 等有关；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高； 少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占 肾癌总数的4%。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。 病 理 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%20%为多 发。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均 7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔，切面以黄色为主，可有出 血、坏死和钙化，少数成囊性。双侧先后或同时发病者仅占散 发性肾癌的2%4%。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤 。 病理分类 肾透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 肾集合管癌 未分类肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 约占肾癌的 60%85%， 主要由肾小管 上皮细胞发生 ，肿瘤细胞除 透明细胞外， 还有颗粒细胞 和梭形细胞， 以梭形细胞为 主的肾肿瘤恶 性度大 源于皮质集 合管上皮， 其预后较透 明细胞癌好 肿瘤转移 直接扩散：向内侵及肾盂、肾盏引起血尿； 向外侵及肾周筋膜和邻近器官；还可扩散至 肾静脉、下腔静脉形成癌栓。 淋巴转移：最先转移到肾蒂淋巴结。 血行转移：经血液转移至肺、肝、骨、脑等。 肾癌高发年龄是5070岁，男：女为2：1。肾癌早 期可无特殊表现，多在体检或作其他检查时发现。 经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到 15，这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现 率逐年升高 临床表现 1040的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血 、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常 、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样 变性、溢乳症、凝血机制异常等改变 30为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、 骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。 诊 断 是简便而无创的检查方法，发现肾癌的敏感性高，肿 瘤呈不均匀回声，其内乏血管区多呈低回声改变，富 血管区呈强回声改变，坏死区几乎无回声，超声还可 显示肿瘤对邻近器官的侵犯及下腔静脉内的瘤栓，但 对局部淋巴结转移显示欠佳 B超 腹平片可见肾轮廓增大，偶见散在钙化。排泄造影或 逆行造影可见肾盂缺损，肾小盏压迫而弯曲、伸长或 扭曲。新月状畸形最具特征性。肿瘤较大，破坏严重 时患肾不显影 X线 诊 断 对肾癌的确认率高，能显示肿瘤大小，部位，邻近器官有 无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT表现 为肾实质内不均质肿块，平扫CT值略低于或与肾实质相 似，增强扫描后，肿瘤不如正常肾实质增强明显 CT 诊 断 平 扫 增强延时 动脉期 平扫 增强延时动脉期 诊 断 对肾癌诊断的准确性与CT相仿，T1加权像肾癌常表现为 不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改 变，在显示邻近器官有无侵犯，深静脉或下腔静脉内有无 癌栓则优于CT MRI T1W1 T2W1 原发性肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法确定 T0 无原发肿瘤证据 T1a 肿瘤最大径线4cm，局限于肾内 T1b 肿瘤最大径线4cm 7cm,局限于肾内 T2 肿瘤最大径线7cm，局限于肾内 T3a 肿瘤直接侵入肾上腺，或肾周或肾窦脂肪，但未超出Gerotas 筋膜 T3b 肿瘤直接延伸至肾静脉及其分支或膈下之下腔静脉，未超出Gerotas 筋膜 T3c 肿瘤延伸至膈上之下腔静脉或侵入下腔静脉壁，未超出Gerotas 筋膜 T4 肿瘤侵犯已超出 Gerotas 筋膜 肾细胞癌分期 局部淋巴结 (N) Nx 局部淋巴结无法确定 N0 无局部淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移 N2 一个以上区域淋巴结转移 远处转移（M） Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 远处转移 治 疗 1、根治性肾切除术 是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法，切除 范围包括患肾、肾周脂肪、肾周筋膜及区域肿大 的淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤累及肾上腺时，需 切除同侧肾上腺；深静脉或下腔静脉有癌栓时应 取出。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复 发率1%2% 治 疗 2、保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) 疗效同根治性肾切除术，肾实质切除范围应距肿 瘤边缘0.51.0cm，不推荐选择肿瘤剜除术治疗 散发性肾癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织 包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病 理检查，保留肾单位手术后局部复发率010%， 而肿瘤4cm手术后局部复发率03%。NSS的死 亡率为1%2%。 NSS绝对适应证： 肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术 将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾 、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。 NSS相对适应证： 肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾 炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿 病、肾动脉狭窄等）患者 治 疗 治 疗 腹腔镜手术 包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分 切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手 助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。 腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无 周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的 局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当 治 疗 4.肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状 的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能 对减少术中出血、增加根治性手术机会有益， 但肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗 死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前 常规应用 治 疗 5.术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。 pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不 推荐术后选用辅助治疗。pT1bpT2期肾癌手 术后12年内约有20%30%的患者发生转移。 手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术 后常规应用辅助性放、化疗。 肾母细胞瘤肾母细胞瘤(nephroblastoma)(nephroblastoma) 又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常 见的肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%24%。 90%在7岁以前发病，偶见于成人和新生儿 腹部肿块是最常见也是最重要的症状1 临 床 表 现 约1/3病人有镜下血尿2 腹痛、发热、高血压、红细胞增多3 偶有因肿瘤破溃引起的急腹症4 晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、 贫血等症状 5 诊 断 小儿发现上腹部光滑肿块 B超可检出来自肾实质的肿瘤 IVU所见与肾癌相似，显示肾盏、肾盂受压、 变形、移位和破坏 CT和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器 官、肾静脉和下腔静脉有无受累 胸片、CT可了解有无肺转移 治 疗 肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放 疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体 肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存 率。 膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝 大多数来自于上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤 长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、 橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加 病 因 吸烟是最常见的致癌因素，大约1/3膀胱癌与吸烟有关，吸 烟量越大，时间越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大 膀胱慢性感染与异物刺激会增加发生膀胱癌的风险 长期服用大量镇痛药物非那西丁以及内源性色氨酸的代谢异 常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因 病 理 尿路上皮细胞癌 最为常见，占膀胱癌的90%以上 鳞状细胞癌 比较少见，占膀胱癌的3%7% 腺细胞癌 更为少见，占膀胱癌的比例2%，膀胱 腺癌是膀胱外翻患者最常见的癌 其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等 组织学类型 病 理 乳头状瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 低级别乳头状尿路上皮癌 高级别乳头状尿路上皮癌 组织学分级 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(扁平癌) T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤 侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀 胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外 肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴 道、盆壁和腹壁 、T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 膀胱癌分期 淋巴结(N) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个淋巴结转移，最大径2 cm N2 单个淋巴结转移，最大径2 cm 但 5 cm， 或多个淋巴结转移，最大径5 cm N3 淋巴结转移，最大径 5 cm 远处转移(M) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移 肿瘤转移 直接扩散：向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱 外组织及邻近器官 淋巴转移：最主要的转移途径，主要转移到 盆腔淋巴结，如闭孔、髂内、外及髂总淋巴 结群 血行转移：多在晚期，经血液转移至肺、肝 、骨、皮肤等处 临床表现 血尿是最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表 现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤 恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。 亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发 表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或 浸润性膀胱癌有关 其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆 腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾 功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状 诊 断 尿脱落细胞学检查：检查方法简便、无创、特异性高 ，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法 尿液 检查 尿液肿瘤标记物检测：近年采用尿液检查端粒酶活性 、膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白等有助于提 高膀胱癌的检出率 诊 断 经腹B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤 ，可作为病人的最初筛选，能了解肿瘤部位、大小、 数目及浸润深度，初步确定临床分期 B超 B 经直肠 A 经腹 诊 断 对本病价值有限，造影可发现大小不一，数目不定的 充盈缺损，表面可平整或凹凸不平，良性者基底较窄 可有蒂，恶性者基底较宽，病变局部可僵硬不扩张， 若累及输尿管口可出现肾盂积水或膀胱输尿管返流 平片 造影 诊 断 为膀胱肿瘤的重要检查方法之一，平扫可显示乳头状 肿瘤，但对壁内浸润情况显示不清，增强扫描能够显 示在不同时期的改变 C T 平扫增强 诊 断 多用于浸润癌，可发现肿瘤浸润膀胱壁深度及局部转 移肿大的淋巴结 MRI T1加权像尿呈极低信号，膀胱 壁为低至中度信号，而膀胱周 围脂肪为高信号。T1加权像有 助于检查扩散至邻近脂肪的肿 瘤、淋巴结转移以及骨转移情 况，甚至可评价除前列腺以外 的邻近器官受侵犯情况 诊 断 多用于浸润癌，可发现肿瘤浸润膀胱壁深度及局部转 移肿大的淋巴结 MRI T2加权像尿液呈高信 号，正常逼尿肌呈低 信号，而大多数膀胱 癌为中等信号。低信 号的逼尿肌下方的肿 瘤出现中断现象提示 肌层浸润 诊 断 是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以 发现膀胱是否有肿瘤，明确肿瘤数目、大小、形态 和部位，并且可以对肿瘤和可疑病变部位进行活检 以明确病理诊断 膀胱镜 检查 推荐意见： 1膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、 B超、尿脱落 细胞学、IVU检查及胸部X线片。 2对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活 检或诊断性TUR。 3对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确黏膜异 常者应考虑随机活检。 4对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔 CT/MRI、骨扫描。 诊 断 治 疗 以手术治疗为主，根据肿瘤的病 理情况并结合病人的全身情况，选择 合适的手术方式。原则上Ta、T1及局 限的T2期肿瘤，可保留膀胱的手术。 较大，多发，反复发作及分化不良的 T2期肿瘤和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌 和腺癌应行膀胱全切术。 治 疗 （一）膀胱肿瘤的手术治疗 1、经尿道膀胱肿瘤电灼或电切术适用于单个或为 数不多，不超过2cm直径有蒂而浅表的乳头状瘤 或癌 2、膀胱部分切除适用于乳头状瘤基底较广或比较 局限的广基性肿瘤，切除范围包括肿瘤在内的以 及边缘2cm处的正常全层膀胱壁组织。若输尿管 口在切除范围内，则一并切除，行输尿管移植术 经尿道膀胱肿瘤电切术 治 疗 3、全膀胱切除适用于恶性程度较高，浸润较深 ，体积较大，数目较多并位于膀胱底部或颈部的 膀胱肿瘤。切除范围在男性应包括整个膀胱，两 侧输尿管下段以及精囊、前列腺和尿道，切除后 必须用直肠，乙状结肠或回肠作替代膀胱的尿流 改道手术 治 疗 4、全膀胱根治性切除术肿瘤已超出膀胱之外，疑 有盆腔器官或盆腔淋巴转移之患者可以选用。切 除范围除全膀胱切除的范围外，应包括自髂总血 管中段以下的全部盆腔淋巴组织。在女性还应包 括全部子宫及二侧附件，尿道及部分阴道前壁。 男性包括精囊、前列腺及后尿道和全部盆腔淋巴 结和膀胱周围脂肪整块切除 5、晚期膀胱癌