心衰课件_6

顽固性心衰的治疗体 会 l长春中医学院附属医院 黄永生 病 名 l顽固性心衰亦称难治性充血性心力衰竭 。 l主要指心功能-级的慢性充血性心力 衰竭(CHF)的患者，经洋地黄、利尿剂、 血管扩张药治疗及消除合并症及诱因后, CHF的症状和临床状态未能得到改善或 恶化者,可以称为顽固性心衰。 临床表现 l临床以心悸、胸部憋闷、气短 、乏力、浮肿或不能平卧为主 要临床表现。 1. 目前无一种西药能单独有效 的治疗CHF，之所以造成顽 固性心衰亦因用药不当，如 : 洋地黄用量不当 利尿剂使用不当 血管扩张剂选用不妥 1.洋地黄用量不当 l应用洋地黄虽能改善患者的生存率,但因 洋地黄用量不当，对控制CHF有明显的 影响(由于血液动力学的变化，影响地戈 辛的吸收，代谢和排泄，使血浆地戈辛 浓度受到影响；与治疗CHF无关药物的 应用，与地戈辛相互作用,影响血浆地戈 辛含量；低镁、低钾影响患者对地戈辛 的耐受性，也影响地戈辛的用量) ； 2.利尿剂使用不当 l利尿剂使用不当，可导致电解质紊乱、 酸碱平衡失调、血容量降低，而加重心 衰； 3.血管扩张剂选用不妥 l血管扩张剂选用不妥,(如应用硝苯地平类 虽可作为血管扩张剂使用，但其具有 负性肌力作用)使CHF加重，终至顽固性 心衰。 我们在治疗顽固性心衰中， 采用了中西医两法，收到了 满意的疗效,现介绍如下: 中西医两法救治 西药治 疗 5%葡萄糖250ml或 0.9%生理盐水250ml 酚妥拉明 10mg20mg 多巴胺 20mg 40 mg 多巴酚丁胺 40mg 速尿 20mg200mg 氯化钾 0.75g 8滴/分泵点 中西医两法救治 中药治 疗： 白通加猪胆汁汤白通加猪胆汁汤 制附子 (先煎1小时)15.030.0 干姜 15.0 葱白 14只(去根须及叶) 猪胆汁 1020ml 童子尿 (中段)20 ml50 ml 先煎附子，后入干姜、葱白。服时加入尿、胆汁， 日2次，早晚服。 方解 该方主见伤寒论315条:“少阴病，下利， 脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者 ，白通加猪胆汁汤主之。” 释：少阴病，下利脉微，乃阳气微，阳为阴拒 ，予白通汤通阳下济，则利自止。若利不止，是阴 液欲下脱，脉微而至无脉，是阴阳之气上下已不能 交接；且真寒之厥逆与假热之干呕心烦同时并见， 阳无所附，欲上脱。故除用白通汤通阳外，加入猪 胆汁、人尿，引阳入阴，使阳气所以上引下济，诸 症可愈。 结 论 顽固性心衰患者，通过西药的扩血管、强 心、利尿后，水肿消，能平卧，但疗效不巩 固，易反复。常在停止静点(35天)后又出 现浮肿、尿少，说明肾阳虚极，不能化气逐 水，水饮上凌心肺而复作。经用白通加猪胆 汁汤后，疗效巩固，患者恢复较好，提高了 生活、生命质量。 病案举例：例1一般资料 l郭榆树，男，54岁，汉族，干部。住院 号116973。于2002年10月15日入院。 l主诉： l胸憋闷、气短2年，浮肿、夜间平 卧困 难3天。 病案举例：例1一般资料 该患于6年前患糖尿病，长期服用消渴丸 ，有时出现乏力、汗多、饥饿症状，于2年前劳 累时突然出现胸痛、气短、冷汗，立即去吉大 一院，诊为急性下壁心肌梗死，经住院治疗症 状缓解，主要应用硝酸甘油静点，口服消心痛 等，因忙于工作，服药不及时，治疗不彻底。 于1年前出现尿少、浮肿.，间断服用鲁南欣康 、双氢克尿噻或速尿等药物维持治疗。2个月前 心衰逐渐加重，服用上药后症状已不能明显缓 解，近3天浮肿加重，气短乏力，口唇紫绀，夜 不能平卧，颈静脉怒张，心界向左下扩大。 病案举例：例1一般资料 查：双下肺叩诊呈浊音，触诊语颤减弱， 呼吸音弱，心音低钝，律整，心率75次/分。 腹胀满，震水波(+)，双下肢高度浮肿，ECG 示陈旧性下壁心梗，心脏彩超示全心增大， 室间隔与左室后壁运动不协调，心脏收缩、 舒张功能均不良，EF30%；胸片示心影左移， 心胸比例1/2，右中下肺野及左下肺野呈一 致性密度增高影，上缘呈外高内低抛物线影 ，下缘掩盖膈肌。临床诊断为冠心病，陈旧 性下壁心肌梗死，心衰度，双侧胸腔积液 ，腹水，心包积液，型糖尿病。 分析 该患因糖尿病病史6年，血糖、血脂代 谢异常，医生投以消渴丸(内含优降糖)，并 长期服用，时常出现低血糖反应，因饮酒， 肥甘厚味不减，于2年前发生心梗，又未彻底 治愈，渐出现心衰，用药不及时准确，使心 衰反复发作，最终虽用利尿剂、扩血管药， 但心衰逐渐加重，终至顽固性心衰。 治 疗 入院后，停用所有药物，包括消渴丸 、利尿剂，而给予： 心衰2号静点 每天排尿约3000ml，应用5天后，胸水不 减，但双下肢浮肿逐渐减轻，停3天，又静点 5天。共用15天(5天一疗程)，每疗程间断3天 ，口服利尿剂，间断抽右侧胸水5次，最后胸 水消失。双下肢浮肿消失，因患者全身怕冷 ，为巩固疗效，静点参附注射液10ml，加入 0.9%生理盐水150ml，连用一周，同时给予白 通加猪胆汁汤，每日两次，口服，连用一个 月后，心衰纠正出院，前后共住院63天，至 今随访未复发。 病案举例：例2一般资料 l高秀然，女，60岁，退休工人。住院号 125388。 l因胸闷、气短、浮肿、不能平卧，于 2003年6月27日入院。该患既往高血压病 ，冠心病、心房纤颤。2年前出现心衰， 反复心衰住院3次，每次出院好转不久， 又复发。 l患者表现为胸闷、心悸、喘不能平卧，阵发 性夜间呼吸困难，畏寒，肢冷，口唇紫绀， 颈静脉怒张，双下肢中度水肿，查体： Bp160/110mmHg，双下肺可闻及湿啰音，心脏 听诊，心音强弱不等，心律绝对不整，心率 98次/分，各瓣膜未闻及杂音，肝脾未触及， 彩超示：右侧胸腔大量积液，EF40%，左心增 大，左室舒缩功能均减低。临床诊断为：冠 心病，心房纤颤，心衰度，高血压病3级。 积极控制血压，纠正心衰，给予心衰号泵 点 ， 8滴/分。 l静点3天后，能平卧，心衰好转，改口服 利尿剂3天后又出现气短、不能平卧，又 给予心衰2号5天，同时给予白通加猪胆 汁汤，后心衰未再反复,于7月18日出院。 出院后嘱其继续口服白通加猪胆汁汤一 个月，以维持疗效。 l本例患者反复多次心衰， 自服西药维持治疗，时好 时坏，渐成顽固性心衰。 在治疗中反复两次，经用 白通汤后疗效得以巩固。 顽固性心衰治疗中要注意以 下几个方面 l1. 外邪羁留 l2. 肾阴亏损 l3. 心神不宁（略） 中医学对心衰的认识 概述 l“心衰”病名最早见于备急千金要方心 脏门：“心衰则伏”，后又见于圣济 总录心脏门“心衰则健忘”及医述脏 腑“心主脉，爪甲色不华，则心衰矣” 之中。 概述 l在临床表现方面，从内经以后，都有 较确切的描述，素问平人气象论曰： “颈脉动，喘疾咳曰水，足胫肿曰水” ；灵枢胀论曰：“心胀者，烦心短气 ，卧不安”。 金匮要略水气病脉证并治 曰：“心水者，其身重而少气，不得卧， 烦而躁，其人阴肿”，又“心下坚，大如盘 ，边如旋杯，水饮所作”；华佗等医家提出 ：“赤水者，先以心肿，其根在心。”医 方辨难大成曰：“人身主宰者心，心 先受病即如怔忡之证系系悬悬者 ，即心脏之衰败也。” l综上所述，心衰的表现可归纳为：颈脉 动，喘疾咳，足胫肿；心下坚，大如盘 ，边如旋杯；心悸，气短，乏力，尿少 ，爪甲紫暗或青紫，脉疾数或结代促涩 等。 比照西医学： 左心衰呼吸困难，肺底湿罗音； 右心衰颈静脉怒张，肝肿大，下 垂部位水肿 两者从症状、体征比较基本一致，故同 名之 病象 l心衰是心之体用俱损，血运不畅，进而导致诸 脏腑功能失调的一种全身性疾病，属急、危、 重证。临床上有急、慢之分。急者见：怔忡， 气急，不能平卧，呈端坐状，面色苍白，汗出 如雨，口唇青紫，阵咳，咳粉红色泡沫痰，脉 多疾数。慢者见：心悸，短气不足以息，夜间 尤甚，不能平卧或睡中憋醒，胸中如塞，口唇 爪甲青紫，烦躁，腹胀，右胁下癥块，下肢浮 肿。 病情 l急性心衰起病急骤，变化迅速，若不及 时救治，可迅速死亡。慢性心衰，虽病 情演变较缓，但因其虚实错杂，治疗也 较难，故对病情较重者，应采取综合治 疗。 病位病性 l心衰与肺、脾、肝、肾均有密切的关系 。病性属本虚标实，随病情发展，心气 日渐衰竭，血瘀、水结也逐渐加重，故 在心衰的中、后期，则表现虚实夹杂。 病机 l辨其病机，主要为源于五脏功能失调所致 的心肾阳虚，肺肝血瘀。心衰为全身性疾 病，心气不足，心血瘀阻，则诸脏失养， 肺气郁而不宣，见呼吸困难，咳喘难卧； 肝失疏泄，所藏之血瘀而不泄，则见胁下 癥块，肌肤黄染；脾失健运，