胸外科大课课件

胸胸 部部 损损损损 伤伤伤伤 CHEST INJURYCHEST INJURY 哈尔滨医科大学第一临床医学院哈尔滨医科大学第一临床医学院 胸外科胸外科 张健张健 n n Norman Norman BethuneBethune 白求恩白求恩1890-1890- 19391939 n n 加拿大圣心医院加拿大圣心医院 胸外科主任胸外科主任 n n 美洲胸外科医生协美洲胸外科医生协 会会 五人执委之一五人执委之一 现代胸外科学现代胸外科学 n n 现代外科学现代外科学 经经300-400300-400年的进步年的进步, ,克服了四大克服了四大 难题：难题： 1. 1. 疼痛疼痛 2. 2. 出出 血血 3. 3. 感染感染 4. 4. 休克达到今天休克达到今天 的水平。的水平。 n n 胸心外科学胸心外科学 还克服另外两大难题。还克服另外两大难题。 1. 1. 呼吸控制呼吸控制 2. 2. 循环控制循环控制 n n 现代胸外科原则是最大限度的切除病变组织、现代胸外科原则是最大限度的切除病变组织、 尽可能保留正常组织。尽可能保留正常组织。 n n 现代胸外科强调功能保护现代胸外科强调功能保护, ,强调提高生活质量和强调提高生活质量和 延长生存期。延长生存期。 第一节第一节 概概 论论 n n 1 1、 概概 述述 n n 2 2、 分分 类类 n n 3 3、 紧紧 急急 处处 理理 n n 4 4、 急诊室开胸手术急诊室开胸手术 胸部解剖：胸部解剖： 软组织胸廓：皮肤、皮下组织软组织胸廓：皮肤、皮下组织 、 肌肉组织肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压胸膜腔：密闭而且负压-呼气呼气 时时 -3 -3 -5-5cmHcmH 2 2 O O，吸气时吸气时 -8 -8 -10-10cmHcmH 2 2 O O，之间差约之间差约 为为5 5cmcm。 胸内组织器官：肺脏、气管胸内组织器官：肺脏、气管、 食管、心脏、食管、心脏、 胸内大血胸内大血 管、上腔静脉、下腔静脉管、上腔静脉、下腔静脉 和胸导管等。和胸导管等。 胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述 胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述 胸部损伤病理生理：胸部损伤病理生理： 骨性胸廓：支撑保护胸内骨性胸廓：支撑保护胸内 脏器脏器 参与呼吸参与呼吸 胸胸 膜膜 腔：维持纵隔居中腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀保持肺脏膨胀 膈膈 肌：分隔不同压力肌：分隔不同压力 的胸腔和腹腔的胸腔和腹腔 参与呼吸参与呼吸 肋骨骨折：骨性胸廓完整性肋骨骨折：骨性胸廓完整性 破坏破坏 胸骨骨折：胸内脏器受挤胸骨骨折：胸内脏器受挤 压、碰撞、扭曲压、碰撞、扭曲 胸胸 膜膜 腔：负压消失腔：负压消失 胸腔积液或积气胸腔积液或积气 膈肌破裂：膈疝膈肌破裂：膈疝 根据损伤暴力性质不同分为：根据损伤暴力性质不同分为： 钝性伤钝性伤 穿透伤穿透伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为： 闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通 胸部损伤胸部损伤概论概论-分类分类 胸外伤按病因分类胸外伤按病因分类 1 1、院前急救院前急救处处处处理理： 内容：基本生命支持内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理 原原则则则则：维持呼吸通畅、给氧维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量控制外出血、补充血容量 镇痛镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运迅速转运 现场施行特殊急救处理现场施行特殊急救处理 胸部损伤胸部损伤概论概论-紧急处理紧急处理 2、院内急救处理： 胸部损伤的急诊室处理流程示意图： 急诊开胸探查的指征 ： 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物 胸部损伤胸部损伤概论概论-急诊室开胸手术急诊室开胸手术 急诊室开胸探查指征：急诊室开胸探查指征： 1 1、穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重度休克者 2 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。在急性心脏压塞。 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折 n n 概概 述述 n n 临床表现临床表现 n n 治治 疗疗 肋骨骨折（肋骨骨折（RIB FRACTURERIB FRACTURE） 分类：分类： 单根肋骨骨折单根肋骨骨折 多根肋骨骨折多根肋骨骨折 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动反常呼吸运动 常见部位常见部位 : : 4 4 7 7肋。肋。 病因：病因： 直接暴力直接暴力: :骨折向内弯曲骨折向内弯曲 间接暴力间接暴力: :骨折向外弯曲骨折向外弯曲 病理性骨折病理性骨折 胸部损伤胸部损伤- -肋骨骨折肋骨骨折 直接暴力与间接暴力直接暴力与间接暴力 病理生理：病理生理： 肋骨骨折刺破胸膜、肺肋骨骨折刺破胸膜、肺气胸、气胸、 血胸、皮下气肿及血痰。血胸、皮下气肿及血痰。 多根多处肋骨折多根多处肋骨折连枷胸（反连枷胸（反 常呼吸运动现象）：吸气时常呼吸运动现象）：吸气时-胸廓内胸廓内 陷；呼气时陷；呼气时-外膨。外膨。 肺内气体重复交换肺内气体重复交换COCO 2 2 潴留潴留纵隔扑动：纵隔扑动： 大血管扭曲大血管扭曲影响血液回流影响血液回流 胸部损伤胸部损伤- -肋骨骨折肋骨骨折 临床表现：临床表现： 胸痛胸痛: :随呼吸运动加重随呼吸运动加重 呼吸困难：呼吸困难： 体格检查：体格检查： 压痛（直接、间接压痛（直接、间接 ） 骨摩擦感骨摩擦感 反常呼吸运动反常呼吸运动 皮下气肿皮下气肿( (握雪感握雪感) ) 胸部胸部X X线片：线片： 胸部损伤胸部损伤- -肋骨骨折肋骨骨折 治疗：治疗： 原则：原则：1 1、镇痛镇痛 2 2、清理呼吸道分泌物、清理呼吸道分泌物 3 3、固定胸廓、固定胸廓 4 4、防治并发症、防治并发症 胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗 胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗 闭合性单根肋骨骨折：闭合性单根肋骨骨折： 镇痛：镇痛： 清理呼吸道分泌物：清理呼吸道分泌物： 固定：固定： 防治并发症：防治并发症： 胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗 闭合性多根多处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折： 镇痛：镇痛： 固定：固定：1 1、局部加压包扎固定、局部加压包扎固定 2 2、胸廓牵引固定、胸廓牵引固定 3 3、切开内固定、切开内固定 清理呼吸道分泌物：清理呼吸道分泌物： 防治并发症：防治并发症： 第三节第三节 气气 胸胸 n n 概概 述述 n n 闭合性气胸闭合性气胸 n n 开放性气胸开放性气胸 n n 张力性气胸张力性气胸 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸概述概述 n n 定义：胸膜腔积气。定义：胸膜腔积气。 n n 病因：病因：1 1 、肺组织、气管、支气管、食管破肺组织、气管、支气管、食管破 裂，裂， 空气逸入胸膜腔。空气逸入胸膜腔。 2 2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界 沟通，外界空气进入所致。沟通，外界空气进入所致。 n n 分类：分类： 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸 局限性气胸局限性气胸 自发性气胸自发性气胸 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸-闭合性气胸闭合性气胸 定义：定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压 。 病生：病生：1 1、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷 肺呼吸面积小肺呼吸面积小肺通气减少；换气功肺通气减少；换气功 能减少能减少通气血流比率失蘅。通气血流比率失蘅。 2 2、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向键侧纵隔被压向键侧 键侧肺也受压键侧肺也受压键侧肺通气也产生障键侧肺通气也产生障 碍。碍。 表现：表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。根据胸膜腔内积气的量和速度而定。 轻者轻者无症状无症状 重者重者呼吸困难呼吸困难 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸-闭合性气胸闭合性气胸 体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低听：呼吸音降低 X X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积 液液 治疗：少量、时间长治疗：少量、时间长不需处理。不需处理。1-21-2周可周可 自行吸收。自行吸收。 大量大量胸穿、闭式引流。胸穿、闭式引流。 应用抗生素应用抗生素 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸-开放性气胸开放性气胸 n n 定义：定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处， 随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力 与外界相等。与外界相等。 病生：病生：伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷尚失呼吸功能尚失呼吸功能 伤侧胸内压高于健侧伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移纵隔向健侧移 位位健侧肺扩张受限健侧肺扩张受限 纵隔扑动纵隔扑动 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸-开放性气胸开放性气胸 n n 表现：表现： 明显呼吸困难、明显呼吸困难、 n n 鼻翼煽动、鼻翼煽动、 n n 口唇发紫口唇发紫 胸部吸允伤口胸部吸允伤口 体检：体检： 望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 扣：伤侧胸部扣诊鼓音扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失 XX线：线： 大量积气大量积气 肺萎陷肺萎陷 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 急救处理要点：急救处理要点：立即变开放为闭合立即变开放为闭合 院内进一步处理：院内进一步处理： 给氧、补充血容量、抗休克给氧、补充血容量、抗休克 清创、缝合创口、闭式引流、抗生素、清创、缝合创口、闭式引流、抗生素、 疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血开胸探开胸探 查查 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸- -开放性气胸开放性气胸 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸- -开放性气胸开放性气胸 n n 胸腔闭式引流术的适应症：胸腔闭式引流术的适应症： 1 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 方法：方法：第二肋间锁中线第二肋间锁中线 第六或七肋间腋中线至腋后线之间第六或七肋间腋中线至腋后线之间 病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂 伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形 成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向 进入胸膜腔使压力不断升高。进入胸膜腔使压力不断升高。 病理生理：病理生理：伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷 纵隔显著向健侧移位纵隔显著向健侧移位健肺受压健肺受压 腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍 皮下气肿皮下气肿 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸张力性气胸张力性气胸 表现：表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓 查体：查体：望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 皮下气肿皮下气肿 扣：伤侧胸部扣诊鼓音扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失 X X 线：线：胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现 肺完全萎陷肺完全萎陷 纵隔移位纵隔移位 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸张力性气胸张力性气胸 胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸张力性气胸张力性气胸 急救处理：急救处理： 原则：立即排气原则：立即排气 方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流 。 进一步处理：闭式引流进一步处理：闭式引流 抗生素预防感染抗生素预防感染 气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止2424小时小时 肺已复张肺已复张 第四节第四节 血血 胸胸 n n 概概 述述 n n 临床表现临床表现 n n 治治 疗疗 血血 胸胸（HemothoraxHemothorax） 定义：胸膜腔积血。定义：胸膜腔积血。 积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大 血管血管 病理生理：胸腔血液积聚病理生理：胸腔血液积聚压力增高压力增高 肺萎陷和纵隔移位肺萎陷和纵隔移位 血胸演变过程：肺、膈活动血胸演变过程：肺、膈活动去纤维去纤维 蛋白蛋白液化性血胸液化性血胸凝固性血胸凝固性血胸机化性机化性 血胸或脓胸血胸或脓胸 胸部损伤胸部损伤- -血胸血胸 胸部损伤胸部损伤- -血胸血胸 进行性血胸的判定：进行性血胸的判定： 持持续续续续脉搏加快、血脉搏加快、血压压压压降低，或降低，或虽经虽经虽经虽经 血容量血血容量血压压压压 仍不仍不稳稳稳稳定定 闭闭闭闭式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小时时时时超超过过过过200200ml.ml.持持续续续续3 3小小时时时时 血血红红红红蛋白量、蛋白量、红细红细红细红细 胞胞计计计计数和数和红细红细红细红细 胞胞压积进压积进压积进压积进 性性 行降低，引流胸腔血的血行降低，引流胸腔血的血红红红红蛋白量、蛋白量、红细红细红细红细 胞胞计计计计数与数与 周周围围围围血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固 按出血量多少分：按出血量多少分： 小量血胸小量血胸0.50.5L L 大量血胸大量血胸0.50.5 1.01.0L L 大量血胸大量血胸11L L 血胸并发感染血胸并发感染 有畏寒、高有畏寒、高热热热热等感染的全身表等感染的全身表现现现现 抽出胸腔抽出胸腔积积积积血血1 1mlml，加入加入5 5mlml蒸蒸馏馏馏馏水水 ，出，出现现现现混混浊浊浊浊或絮状物或絮状物 红细红细红细红细 胞白胞白细细细细胞比例达到胞比例达到100100：1 1 积积积积血涂片和血涂片和细细细细菌培养菌培养发现发现发现发现 致病菌。致病菌。 胸部损伤胸部损伤- -血胸血胸 胸部损伤胸部损伤- -血胸血胸 治疗：治疗： 非进行性血胸：胸穿、闭式引流非进行性血胸：胸穿、闭式引流 进行性血胸：输血、防治休克；剖胸进行性血胸：输血、防治休克；剖胸 凝固性血胸：清除积血及血块凝固性血胸：清除积血及血块 第五节第五节 创伤性窒息创伤性窒息 n n 定义：定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。 n n 机理：机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门声门 紧闭紧闭胸内压剧增胸内压剧增上腔静脉系统血逆流上腔静脉系统血逆流 末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。 表现：皮肤紫癍表现：皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血 视力障碍视力障碍 听力障碍听力障碍 脑内出血和水肿脑内出血和水肿 n n 治疗：观察经过治疗：观察经过 对症治疗对症治疗 预后：皮下瘀癍预后：皮下瘀癍2 2至至3 3周自行吸收周自行吸收 取决于承受压力大小、持续时间长取决于承受压力大小、持续时间长 短和有无并发症。短和有无并发症。 第六节第六节 肺暴震伤肺暴震伤 n n 定义：定义：暴炸产生巨大能量，借助于气体或体暴炸产生巨大能量，借助于气体或体 等周围介质，形成高压高速的气浪或水等周围介质，形成高压高速的气浪或水 波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。 n n 病生：病生：肺组织和血管挫伤肺组织和血管挫伤炎性反应炎性反应肺间质水肺间质水 肿肿通气血流比值失蘅和低氧血症。通气血流比值失蘅和低氧血症。 血胸或气胸血胸或气胸 气体进入肺循环气体进入肺循环脑动脉或冠状动脉脑动脉或冠状动脉 气栓栓塞气栓栓塞可立即死亡。可立即死亡。 n n 表现：表现：胸闷、胸痛、咳、咳血、气促胸闷、胸痛、咳、咳血、气促 呼吸衰竭呼吸衰竭 神经系统症状、抽、昏迷。神经系统症状、抽、昏迷。 体检：体检：呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。 线：线：肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、 大片密度增高影。大片密度增高影。 治疗：治疗：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。 应用抗生素应用抗生素 给氧给氧 呼吸机治疗呼吸机治疗 第七节第七节 心脏损伤心脏损伤 n n 心脏挫伤心脏挫伤 n n 心脏破裂心脏破裂 n n 室间隔穿破室间隔穿破 n n 瓣膜、键索、乳头肌损伤瓣膜、键索、乳头肌损伤 第二十九章第二十九章 脓脓 胸胸 n n 概论概论 n n 急性脓胸急性脓胸 n n 慢性脓胸慢性脓胸 脓胸脓胸概论概论 n n 定义：定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 n n 分类：分类：按病理发展过程分：急性脓胸按病理发展过程分：急性脓胸 慢性脓胸慢性脓胸 按按 致致 病病 菌菌 分：化脓性脓胸分：化脓性脓胸 结核性脓胸结核性脓胸 特异病原性脓特异病原性脓 胸胸 按按 波波 及及 范范 围围 分：全脓胸分：全脓胸 局限性脓胸局限性脓胸 脓胸脓胸病因病因 致病菌来源：致病菌来源：1 1、肺内感染灶、肺内感染灶 2 2、胸内和纵隔内其他脏器感染灶、胸内和纵隔内其他脏器感染灶 3 3、身体其他部位感染病灶、身体其他部位感染病灶 n n 进入胸膜腔途径：进入胸膜腔途径：1 1、直接侵入或破入胸膜腔、直接侵入或破入胸膜腔 2 2、淋巴途径、淋巴途径 3 3、血源性播散、血源性播散 脓胸概论脓胸概论病理病理 n n 病理：病理：感染感染胸膜渗出胸膜渗出大量胸水大量胸水早期稀薄呈浆液性早期稀薄呈浆液性 （含有白细胞和纤维蛋白）（含有白细胞和纤维蛋白）脓性脓性 （脓细胞和纤维蛋白增多）（脓细胞和纤维蛋白增多） 纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面机化肺膨胀受限。机化肺膨胀受限。 毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机 化化纤维板形成纤维板形成 急性脓胸急性脓胸临床表现临床表现 n n 临床表现：临床表现： 1 1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力 2 2、白细胞增高、白细胞增高 3 3、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰 4 4、体检：望：胸廓饱满、体检：望：胸廓饱满 触：语音弱触：语音弱 扣：浊音扣：浊音 听：呼吸音弱或消失听：呼吸音弱或消失 5 5、重者可有发绀或休克、重者可有发绀或休克 6 6、放射线检查：胸腔内变化有积液征象或肺内变化、放射线检查：胸腔内变化有积液征象或肺内变化 7 7、胸膜腔穿刺可有脓性液体、胸膜腔穿刺可有脓性液体 急性脓胸急性脓胸治疗治疗 原则：原则：1 1、根据致病菌，选敏感有效药物。、根据致病菌，选敏感有效药物。 2 2、彻底排脓，促使肺早日复张。、彻底排脓，促使肺早日复张。 3 3、控制原发感染，全身支持治疗。、控制原发感染，全身支持治疗。 排脓方法：排脓方法： 1 1、及早反复胸腔穿刺排脓和注药、及早反复胸腔穿刺排脓和注药 2 2、胸腔闭式引流、胸腔闭式引流 3 3、胸腔扩清和纤维膜剥脱术、胸腔扩清和纤维膜剥脱术 闭式引流方法：闭式引流方法：1 1、肋间插管法、肋间插管法 2 2、肋床插管法、肋床插管法 慢性脓胸慢性脓胸病因病因 n n 1 1、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。 n n 2 2、急性脓胸处理不当，排脓不畅。、急性脓胸处理不当，排脓不畅。 n n 3 3、胸腔内有异物存在。、胸腔内有异物存在。 n n 4 4、有支气管或食管瘘处理不及时；原发病灶的致病菌、有支气管或食管瘘处理不及时；原发病灶的致病菌 反复不断传入感染。反复不断传入感染。 n n 5 5、有特殊病原菌存在。、有特殊病原菌存在。 慢性脓胸慢性脓胸病理病理 n n 脏壁层胸膜纤维板增厚。脏壁层胸膜纤维板增厚。 n n 脓腔壁坚厚，肺不能复张，脓腔不能缩小。脓腔壁坚厚，肺不能复张，脓腔不能缩小。 n n 纤维板收缩使肋骨聚拢，肋间变窄，胸廓塌陷。纤维板收缩使肋骨聚拢，肋间变窄，胸廓塌陷。 n n 脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。 n n 呼吸功能受限。呼吸功能受限。 n n 可有杵状指。可有杵状指。 慢性脓胸慢性脓胸临床表现临床表现 n n 长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。 n n 气促、咳漱、咳脓痰。气促、咳漱、咳脓痰。 n n 体检：体检： n n 放射线：放射线： 慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗 n n 原则：原则：1 1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。 2 2、消灭致病原因和脓腔。、消灭致病原因和脓腔。 3 3、尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。、尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。 n n 术式：术式：1 1、改进引流术。、改进引流术。 2 2、胸膜纤维板剥脱术。、胸膜纤维板剥脱术。 3 3、胸廓成型术。、胸廓成型术。 4 4、胸膜肺切除术。、胸膜肺切除术。 第三十章第三十章 第五节第五节 肺肺 癌癌 Pulmonary CarcinomaPulmonary Carcinoma n n 概述概述 n n 病因病因 n n 解剖解剖 n n 病理病理 n n 临床表现临床表现 n n 诊断诊断 n n 鉴别诊断鉴别诊断 n n 治疗治疗 n n 预防预防 肺癌肺癌概述概述 n n 肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。 n n 肺癌发病率已为首位。肺癌发病率已为首位。 n n 男多于女，男多于女，3-53-5：1 1。 n n 发病年龄发病年龄4040岁以上。岁以上。 肺癌肺癌病因病因 吸烟：吸烟： 污染：长期接触石棉、金属、放射性物质污染：长期接触石棉、金属、放射性物质 城市居民比农村高城市居民比农村高 人体内在因素：免疫状态、代谢活动、人体内在因素：免疫状态、代谢活动、 遗传因素、肺部慢性感染遗传因素、肺部慢性感染 基因学说：基因学说：P53P53基因基因 nm23-H1nm23-H1基因等基因的表达基因等基因的表达 和基因突变与肺癌发病有关。和基因突变与肺癌发病有关。 正常细胞正常细胞 异常增生异常增生 增生不良增生不良 癌前病变癌前病变 原位癌原位癌 浸润癌浸润癌 转移癌转移癌 染色体改变染色体改变 端粒酶失活端粒酶失活 原癌基因激活原癌基因激活 抑癌基因失活抑癌基因失活 代谢酶多态性改变代谢酶多态性改变 免疫逃逸免疫逃逸 生长因子表达增加生长因子表达增加 VEGFVEGF、EGFREGFR高表达高表达 修复功能减弱修复功能减弱 血管增生，黏附转移激活血管增生，黏附转移激活 多种烟草致癌物多种烟草致癌物 多阶段、多次打击多阶段、多次打击 分布：分布：右肺多于左肺、上叶多于下叶右肺多于左肺、上叶多于下叶 分型：分型： 中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管和中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管和 肺段支气管以上，位置靠近肺门。肺段支气管以上，位置靠近肺门。 周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在 肺的周围部分肺的周围部分. . 肺癌肺癌病理病理 肺癌肺癌分类分类 发病发病 年龄年龄 性别性别 起源起源分型分型 生长生长 转移转移 化疗化疗 放疗放疗 鳞癌鳞癌5050 % 5050 男多男多 大支大支 气管气管 中心中心 型型 慢慢 长长 淋巴淋巴 早早 较较 敏感敏感 较较 敏感敏感 小细胞癌小细胞癌较低较低 轻轻男多男多 大支大支 气管气管 中心中心 型型 高高 快快 淋巴淋巴 血行血行 敏感敏感 敏感敏感 腺癌腺癌常见常见 较小较小 女多女多 小支小支 气管气管 周围周围 型型 慢慢血行血行 大细胞癌大细胞癌少见少见大支大支 气管气管 低低血行血行 转移：转移： 直接扩散：直接扩散： 淋巴转移：淋巴转移： 血行转移：肝、骨、脑、肾上腺血行转移：肝、骨、脑、肾上腺 临床表现：临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。 早期肺癌：早期肺癌：特别是周围型往往无任何症状特别是周围型往往无任何症状 大多在胸部大多在胸部X X线检查时发现线检查时发现 典形症状：典形症状：刺激性咳嗽刺激性咳嗽 血痰（痰中带血）血痰（痰中带血） 无原因的反复肺感染或肺不张无原因的反复肺感染或肺不张 胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。 肺癌肺癌病理病理 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 中心型肺癌 右上叶中心型肺癌 右肺下叶边缘型肺癌 左肺下叶边缘型肺癌 肺癌肺癌表现表现 临床表现：临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。 早期肺癌：早期肺癌：特别是周围型往往无任何症状特别是周围型往往无任何症状 大多在胸部大多在胸部X X线检查时发现线检查时发现 典形症状：典形症状：刺激性咳嗽刺激性咳嗽 血痰（痰中带血）血痰（痰中带血） 无原因的反复肺感染或肺不张无原因的反复肺感染或肺不张 胸闷、哮喘、气促、发热、胸胸闷、哮喘、气促、发热、胸 痛。痛。 晚期肺癌：晚期肺癌：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象： 压迫或侵犯膈神经压迫或侵犯膈神经- -膈肌麻痹膈肌麻痹 压迫或侵犯喉返神经压迫或侵犯喉返神经- -声带麻痹声带麻痹 压迫上腔静脉压迫上腔静脉- -面部、颈部、上肢静脉怒张面部、颈部、上肢静脉怒张 侵犯胸膜侵犯胸膜- -胸腔积液胸腔积液 癌肿侵入纵隔压迫食管癌肿侵入纵隔压迫食管- -吞咽困难吞咽困难 上叶顶部肺癌（上叶顶部肺癌（pancostpancost肿瘤）：侵入压迫肿瘤）：侵入压迫 胸廓上口的器官或组织。锁骨下血管胸廓上口的器官或组织。锁骨下血管 、 臂丛神经、颈交感神经等。臂丛神经、颈交感神经等。 肺癌肺癌表现表现 非转移性的全身症状非转移性的全身症状（肿瘤产生内分泌物质）（肿瘤产生内分泌物质）： 骨关节病综合征骨关节病综合征 cushingcushing综合征综合征 重症肌无力重症肌无力 男性乳腺增大男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛多发性肌肉神经痛 Pulmonary CarcinomaPulmonary Carcinoma 转移：转移： 直接扩散：直接扩散： 淋巴转移：淋巴转移： 血行转移：肝、骨、脑、肾上腺血行转移：肝、骨、脑、肾上腺 肺癌肺癌病理病理 诊断：强调三早诊断：强调三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）（早期发现、早期诊断、早期治疗）原则。原则。 病史病史 ：吸烟史、刺激性咳嗽：吸烟史、刺激性咳嗽 X X线及线及CTCT检查检查 痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查 支气管镜检查支气管镜检查 纵隔镜检查纵隔镜检查 放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 经胸壁穿刺活组织检查经胸壁穿刺活组织检查 转移病灶活组织检查转移病灶活组织检查 胸水检查胸水检查 剖胸探查剖胸探查 肺癌肺癌诊断诊断 鉴别诊断：鉴别诊断： 肺结核：肺结核：结核球结核球 栗粒结核栗粒结核 肺门淋巴结核肺门淋巴结核 肺部炎症：肺部炎症：支气管肺炎支气管肺炎 肺脓肿肺脓肿 肺部其他肿瘤：肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤：肺部良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤错构瘤、纤维瘤、软骨瘤 支气管腺瘤支气管腺瘤 纵隔淋巴肉瘤：纵隔淋巴肉瘤： 肺癌肺癌诊断诊断 治疗：治疗： 以手术为主的放射疗法、药物疗法等以手术为主的放射疗法、药物疗法等 综合治疗综合治疗 手术疗法手术疗法 目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和 局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺 组织组织 范围：周围型肺癌范围：周围型肺癌- -肺叶切除术肺叶切除术 中央型肺癌中央型肺癌- -肺叶或一侧全肺切除术，肺叶或一侧全肺切除术， 支气管袖状切除术支气管袖状切除术 肺癌肺癌治疗治疗 肺癌综合治疗的共识肺癌综合治疗的共识 n n SCLCSCLC化疗放疗化疗放疗 n n 化疗放疗手术化疗放疗手术 n n NSCLCNSCLC n n IA IA 手术手术 n n IB/II IB/II 手术化疗手术化疗 n n IIIA IIIA 术前化疗手术术前化疗手术 n n IIIB/IV IIIB/IV 内科治疗内科治疗 手术禁忌症：手术禁忌症： 1 1、远处转移：脑、骨、肝、远处转移：脑、骨、肝 2 2、心肺肝肾功能不全、心肺肝肾功能不全 3 3、广泛肺门、纵隔淋巴结转移、广泛肺门、纵隔淋巴结转移 4 4、严重侵犯周围器官、组织，切除困难者、严重侵犯周围器官、组织，切除困难者 5 5、胸外淋巴结（锁骨上、腋部淋巴结）转移、胸外淋巴结（锁骨上、腋部淋巴结）转移 放射疗法：放射疗法： 小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和 细支气管肺泡癌最低细支气管肺泡癌最低, ,不宜实行放射疗不宜实行放射疗 法。法。 肺癌肺癌治疗治疗 不宜放射疗法：不宜放射疗法： 1 1、健康情况不佳呈现恶病质者、健康情况不佳呈现恶病质者 2 2、高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿、高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿 不全者不全者 3 3、全身或胸腔、肺广泛转移者、全身或胸腔、肺广泛转移者 4 4、癌变范围广泛，放疗后引起广泛肺纤、癌变范围广泛，放疗后引起广泛肺纤 维化和呼吸功能代偿不全维化和呼吸功能代偿不全 5 5、癌性空洞或巨大肿瘤、癌性空洞或巨大肿瘤 药物疗：药物疗： 中医中药治疗：中医中药治疗： 免疫疗法：免疫疗法： 肺癌肺癌治疗治疗 肺癌肺癌治疗治疗 n n 积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断 的警惕性。研究探索早期诊断方法，提高的警惕性。研究探索早期诊断方法，提高 早期发现率和诊断率。早期发现率和诊断率。 n n 研究开发新药，改进综合治疗。研究开发新药，改进综合治疗。 n n 改进手术技术，提高根治性切除改进手术技术，提高根治性切除 n n 开发分子生物学技术，探索基因治疗术。开发分子生物学技术，探索基因治疗术。 未来肺癌的治疗肯定是内科治疗的天下。未来肺癌的治疗肯定是内科治疗的天下。 食管癌食管癌 Esophageal CarcinomaEsophageal Carcinoma n n 概述概述 n n 流行病学及病因学流行病学及病因学 n n 解剖及病理解剖及病理 n n 诊断诊断 n n 鉴别诊断鉴别诊断 n n 预防预防 n n 治疗治疗 食管癌食管癌概述概述 n n 是一种常见的恶性消化道肿瘤是一种常见的恶性消化道肿瘤 n n 全世界每年有全世界每年有3030万人死于食管癌万人死于食管癌 n n 中国每年死亡中国每年死亡1515人左右人左右 n n 中国是高发区中国是高发区 n n 男多于女男多于女 n n 发病大多发病大多4040岁以上岁以上 食管癌食管癌流行病学及病因学流行病学及病因学 病因学：不清，有待继续研究。病因学：不清，有待继续研究。 n n 化学因素：亚硝胺化学因素：亚硝胺 n n 生物学因素：真菌生物学因素：真菌 n n 微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒 n n 维生素缺乏：维生素缺乏：A A、B2B2、C C n n 不良饮食生活习惯：食过热、过硬食物、口腔不洁不良饮食生活习惯：食过热、过硬食物、口腔不洁 n n 不良嗜好：吸烟、饮酒、不良嗜好：吸烟、饮酒、 n n 遗传易感性：遗传易感性： 食管癌食管癌解剖解剖 n n 解剖位置：解剖位置： n n 分段：分段： 发病部位：发病部位： 中段较多，下段次之，上段较少。中段较多，下段次之，上段较少。 形态学分类：形态学分类： 髓质型髓质型: : 缩窄型缩窄型: : 蕈伞型蕈伞型: : 溃疡型溃疡型: : 食管癌食管癌病理病理 髓质型髓质型 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型 缩窄型缩窄型 扩散及转移扩散及转移: : 粘膜下向食