胺碘酮抗心律失常治疗应用指南课件

胺碘酮抗心律失常 治疗应用指南 一、胺碘酮的药理作用 胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现出IIV 类所有抗心律失常药物的药理作用。 u 轻度阻滞钠通道，作用于通道失活态，特点 是心率快时阻滞作用强，但没有I类抗心律失 常药物所特有的促心律失常作用。 u 阻滞钾通道，胺碘酮可同时抑制慢、快成分 的延迟整流钾电流（Iks、Ikr），特别是开放 状态的Iks。 阻滞钾通道 w 一般的钾通道阻滞剂多作用于Ikr， Ikr是心动 过缓时的主要复极电流，因此该通道阻滞剂 表现出逆使用依赖特性，即在心率减慢时作 用加强，易诱发尖端扭转型室速（Tdp）。 w 但在心动过速时，Iks复极电流加大，此时胺 碘酮作用较强，表现为使用依赖性，即在快 速心率时胺碘酮仍有抗心律失常作用。 w 胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发Tdp ，这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动 作电位时程，但不诱发后除极电位。 w 胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流 （Ikur）和内向整流钾电流（Ik1） 胺碘酮的药理作用 w 阻滞L型钙通道，抑制早期后除极（ EAD）和延迟后除极（DAD）。 w 非竞争性阻断受体和受体，扩张冠状 动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩 张外周动脉，降低外周阻力。 (1)因此静脉注射能明显地降低血压，对 心排血量无明显影响。 (2)胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律 失常作用，但作用较弱，因此可与受 体阻滞剂合用。 胺碘酮药代动力学 w 吸收慢，半衰期长，且个体差异大。 w 生物利用度约为3050，血药浓度 和剂量呈线性相关。 w 高度脂溶性，广泛分布于肝脏、肺、脂 肪、皮肤及其它组织，主要通过肝脏代 谢，几乎不经肾脏清除，可用于肾功能 减退的患者且无需调整剂量。 胺碘酮药代动力学 w 胺碘酮口服起效（需数天至数周）及清除均 慢。 w 静脉注射显示I类、II类、IV类的药理作用较 快，III类药理起效时间较长。 w 胺碘酮清除半衰期长，长期口服治疗后清除 半衰期可长达60天。静脉注射后血浆中药物 浓度下降较快，此并非代表其清除半衰期短 ，而是由于胺碘酮从血浆再分布于组织中。 w 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮也具有药 理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长。 胺碘酮的电生理作用 w 主要表现在抑制窦房结和房室交界区的 自律性，减慢心房、房室结和房室旁路 传导，延长心房肌、心室肌的动作电位 时程和有效不应期，延长旁路前向和逆 向有效不应期。 w 因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗 房颤和室颤，可治疗房速和室速，亦可 治疗房室结折返性心动过速和房室折返 性心动过速等。 二、胺碘酮在房颤的应用 w 与其它药物或安慰剂相比，胺碘酮对房 颤的疗效较好，促心律失常反应少，适 用于各种临床情况。 w 重症情况合并房颤时的首选药物。 w 转复之前要充分估计复律的必要性、成 功率、复发的可能性以及可能出现的危 险。 胺碘酮转复房颤 w 无论是7天以上或7天以内的房颤，胺碘酮都 是充分证实有效的转复药物（证据水平为A级 ，推荐级别为IIa）。 w 在重症心血管病合并房颤，I类及部分III类药 物相对禁忌使用，胺碘酮可作为首选复律药 物。 w 虽然胺碘酮转复起效时间较长，在血流动力 学相对稳定者，12h左右的等待时间是可以接 受的，况且在用药过程中，心室率减慢也有 利于房颤患者。 w 胺碘酮转复的用量，目前国内外相近似，不 主张用量过大，用量明显小于恶性室性心律 失常者，以免发生不必要的不良反应。 胺碘酮用于房颤（复律）后维持窦律 w 胺碘酮的不良反应与维持剂量大小有关，若 为5001200mg/周,不少房颤患者可有效保持 窦律而副作用却明显减少。 w 国内临床经验表明，对房颤往往只需较小剂 量即可保持窦律，如200mg、隔日一次或 200mg/d、每周5天。尤其对体重较小的患者 可减少用量。 w 应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增 加剂量，以后给予新的维持量。 w 用胺碘酮期间，如果仅有偶尔的发作，发作 时频率不快，持续时间不长，不应视为失效 ，可以继续用原剂量维持。 胺碘酮控制房颤心室率 w 房颤不能转复为窦律或无需复律时，应 该将心室率控制到合理范围，安静时60 次/min左右，一般活动时7080次/min 。 w 首选的药物是受体阻滞剂或钙拮抗剂 。 w 有心功能降低时，洋地黄制剂最为合适 。 w 胺碘酮口服或静脉给药，虽然也可降低 快速房颤的心室率，但长期应用可能有 一定副作用，而且与华法令等药物有相 互作用，因此在欧美及我国处理房颤的 建议中，实际推荐类别仅为IIb。 胺碘酮治疗房颤的进展 w 临床研究表明，胺碘酮与受体阻滞剂合用， 心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均 较单用其一明显降低，用药后心率减慢程度 不因合用受体阻滞剂而明显降低。 w 已使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加 用胺碘酮，无需停用受体阻滞剂。 w 伊贝沙坦（irbesartan）与胺碘酮合用预防房颤 复发的临床试验发现，胺碘酮与血管紧张素II 受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显 增多，未发房颤者的生存率明显高于复发者 。 三、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 （一）急性治疗 w 静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳定 的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室 速和未能明确诊断的宽QRS心动过速。 w 在严重心功能受损的患者，胺碘酮优于其它 抗心律失常药。 w 本药的主要功效是预防复发，这种作用可能 需要数小时甚至数日才能达到。 w 静脉胺碘酮应首先使用负荷剂量,在不短于 10min的时间内缓慢注射，继之静脉滴注维持 。如果心律失常复发或对首剂治疗无反应， 可以追加负荷量。 急性治疗 w 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 ，应特别注意使用大静脉，最好是中心 静脉给药。 w 在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规 心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效 的患者，在持续进行心肺复苏的情况下 应首选静脉胺碘酮，剂量是300mg稀释 后10min静脉注射完毕，然后再次电复 律。 急性治疗 w 当口服胺碘酮剂量过低而导致复发时， 若病情紧急，可以进行静脉再负荷。 w 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基 本相同。可以一直用到心律失常控制并 开始新的口服维持量。 w 主要副作用是低血压和心动过缓，减慢 静脉推注速度、补充血容量、使用升压 药或正性肌力药物可以预防，必要时采 用临时起搏。 注意事项 w 静脉使用胺碘酮时，除注意观察疗效和 可能出现的副作用外，应做好详细的使 用记录，内容包括当日静脉剂量、口服 剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天 开始累加的剂量）、血压、心率、心电 图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc等 ）以及一些重要的病情和实验室检查资 料 胺碘酮用于持续快速室性心律失常 的慢性治疗 w 对于已经有恶性室性心律失常（无脉搏 室速、室颤）病史，ICD应作为首选。 即使置入了ICD，3070的患者仍 然需要同时口服胺碘酮。 w 没有条件置入ICD，虽然临床试验的证 据不多，但目前认为应该选择胺碘酮治 疗，单用疗效不满意者可以合用受体 阻滞剂。 胺碘酮用于持续快速室性心律失常 的慢性治疗 w 有恶性室性心律失常病史的患者，口服 胺碘酮不应过分强调小剂量。根据目前 临床使用的情况，多数患者可以用200 300mg/d维持而无发作。 w 最大的每日维持剂量400mg/d应该是安 全的。剂量越大，出现副作用的可能也 越大，有关的检查（如甲状腺功能、X 线胸片、肝功能）也应越频繁。 胺碘酮用于有器质性心脏病的室早和非 持续性室速 w 首先，治疗原发疾病，控制促发因素。 w 其次，受体阻滞剂为起始治疗。 w 胺碘酮可用于此种复杂室早的患者，特别适 用于有心功能不全者。 w 潜在恶性心律失常的患者，可直接口服负荷 量直至维持治疗。 w 起始负荷剂量不必很大，可以采用目前常规 的做法：即200mg、每日3次，共57天； 200mg、每日2次，共57天；以后200（100 300）mg、每日1次维持。 四、胺碘酮在心肌梗死的应用 AMI并发快速性心律失常的治疗，必须 w 积极血运重建 w 改善泵功能 w 抑制过度交感激活 AMI合并心律失常的治疗 w AMI伴发快速室上性心律失常，尤其伴 发房颤较为常见。 w 急性发作时，可静脉推注胺碘酮。仅在 有心衰时可静脉用毛花甙丙。 w 复律后可口服维持窦律，并做恢复期评 价，以决定是否需要长期应用胺碘酮。 w AMI伴发房扑较为少见，且多为暂时性 ，胺碘酮应用原则与房颤相同。 w AMI伴发其他室上性心律失常的胺碘酮治 疗指征尚未确定。 w AMI伴发室性快速心律失常： 胺碘酮可用于持续单形性室速，美国 心脏病学院和美国心脏学会在ST段抬高心 肌梗死的治疗指南中指出，在血流动力学 稳定的患者（无心绞痛、低血压、肺水肿 等），静脉注射胺碘酮为首选，未推荐利 多卡因的应用。 AMI后发生心律失常的治疗 w 对需要持续用抗心律失常药物治疗者， 不宜长期用I类抗心律失常药，胺碘酮应 属首选药物。 w 对于AMI后室性心律失常的患者，在整 体治疗和受体阻滞剂的基础上，可采 用低剂量胺碘酮口服治疗，包括对室速 或室颤的预防性治疗，也可用于频发或 复杂性室早。对于伴心功能不全患者尤 为适宜 五、胺碘酮在心衰合并心律失常的应用 w 心衰是心功能失代偿的表现，心衰时心脏排 血分数降低，交感神经张力上升，肾素-血管 紧张素系统活动增加，心电活动已不稳定， 因此房颤、室速或室颤的概率上升，在心衰 病例中的年心律失常/猝死率为10.7。 w 但心衰高危者，特别是室上性心律失常发作 者，从胺碘酮预防治疗中能获益。恶性患者 和无条件置入ICD者，应考虑胺碘酮治疗。但 在心衰猝死一级预防中，胺碘酮的防治效果 与安慰剂相似，仅ICD能降低心衰猝死的死亡 率（SCD-HeFT）。 w 器质性心脏病、左心功能不全、左室肥大、 室内传导障碍者发生室性心律失常，只能选 用胺碘酮作为防治药物，因为胺碘酮无论静 脉注射或口服基本不影响心功能状态，不影 响心室内传导，基本无促心律失常作用。 w 心衰合并心律失常的治疗只有在心功能改善 的基础上，才能更好地发挥抗心律失常作用 ，ACEI、受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄是不 可少的。 w 但胺碘酮与某些抗心衰药物合用，尤其与利 尿剂、洋地黄联合应用，有可能表现出促心 律失常作用，甚至发生尖端扭转型室速。 六、胺碘酮使用方法与剂量的建议 w 室颤或无脉性室速的抢救： 经连续3次有效放电除颤并在加用肾 上腺素后再次除颤未能成功复律者： （1） 即刻用胺碘酮300mg静脉注射 ，以5葡萄糖稀释，于10min注射完毕 ，然后再次除颤。 （2）仍无效，可于1015min后重 复追加胺碘酮150mg，用法同前。 室颤或无脉性室速的抢救： 室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维 持量。在初始6h内以1mg/min速度给药 ，随后18h内以0.5mg/min速度给药，在 第一个24h内用药总量（包括静脉首次 注射、追加用量及维持用药）一般控制 在2000 mg以内。 第二个24h及以后的维持量一般推 荐720mg/24h，即0.5mg/min。维持量的 用法要根据病情进行个体化调整。 持续性室速 w 对于血流动力学尚稳定的持续性室速， 胺碘酮亦可作为药物复律的选择之一。 首剂静脉用药150mg，用5葡萄糖稀 释，于10min注入。 首剂用药1015min后如仍不见转复 ，可重复追加150mg静脉注射，用法同 前。维持用药同室颤或无脉性室速者 。 恶性室性心律失常的预防 胺碘酮口服预防复发，亦属优选： 起始负荷量8001600mg/d，分次服 用，共23周，宜在住院期内开始应用 。维持用量一般不宜超过400mg/d， 女性或低体重者可减至200300mg/d维 持。对已置入ICD者，合并应用小剂 量胺碘酮（200mg/d）可以减少室颤或 室速发作次数，降低室速的频率，使发 作时易于耐受。 房颤的治疗与预防复发 w 口服胺碘酮用于治疗房颤，用量明显低 于治疗有致命危险的室性心律失常。 w 一般可在门诊开始用药。 w 负荷量：600mg/d或 400mg/d ，分次 服用714 d； w 维持量：100300mg/d；或200mg/d 每周5次； w 病情严重、房颤室率较快时，静脉注 射胺碘酮，可有效地控制心室率。 胺碘酮的使用剂量 w 国内外没有统一 w 个体差异很大， 老年 重症（心衰） 女性 用量小 室上速、房颤 体重轻 胺碘酮过去使用剂量较大，维持量在400 600mg/d，现在多偏向小剂量100300mg/d 维持。可见胺碘酮的以上推荐剂量，在个体 治疗中仍可调整。 胺碘酮由静脉过渡到口服的方法 v大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以 口服治疗。 v目前原则上静脉应用的时间越长，剂量越 大，口服的开始剂量越小。 v 静脉负荷后，720mg/24h静脉滴注2周者 ，停用时改口服可用维持量200400mg/d ； v 静脉维持量720mg/24h、超过1周者，停 用时口服负荷量400mg/d分次，2周后改 200mg/d v静脉维持量720mg/24h、不足1周者，停用 时口服负荷量600mg/d，2周后改200mg/d 。 胺碘酮由静脉过渡到口服的注意事项 v鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长， 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 ，从常规负荷量起始； v如果患者的情况不允许（如气管插管、 意识不清等），可以延长静脉的使用时 间直至具备口服的条件。 七、不良反应 w 肺毒性最早期的表现是咳嗽，但病情 进展时可出现发热和呼吸困难。胸部 X线片显示局部或弥漫的浸润。支气 管镜检查有助于除外结核、肿瘤播散 等其他疾病。 w 糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常 是有效的，但一般应予停药。 w 目前，临床实践中主张使用小剂量维 持（400 mg），肺毒性的发生率大 大降低。 七、不良反应 w 消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便 秘很常见, 负荷量时易出现, 维持量时症状通 常可以缓解。 w 最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化 。如AST升高达2倍以上,应考虑肝炎的可能。 w 诊断胺碘酮的肝脏毒性时应除外其他原因(如 其他药物、病毒、酒精等)所致的肝功能异常 。 w 如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应,应该停 药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。 七、不良反应 w 甲状腺功能异常的发生率报告不一,有高达20 以上。 w 对于仅化验异常而无临床表现的患者,可监测 TSH的水平而不需要特殊处理。 w 甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿,其症状 和体征易被误诊为其他原因所致,如心动过缓 常归因于胺碘酮本身或其他药物。 w 甲状腺功能亢进则可能表现为心律失常加重 或体重减轻,由于胺碘酮的负性变时作用,通常 没有静息性心动过速。 七、不良反应 w 甲状腺功能低下用左旋甲状腺素易于治疗,而 甲状腺功能亢进比较难处理。 w 由于碘化钠的吸收被胺碘酮分子中的碘化物 抑制,所以不能进行131放射治疗。 w 胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎, 所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和 他巴唑可以作为间歇治疗措施。 w 如果无法