疟疾防治2017椒江课件

2017年8月25日椒江 疟疾又名打摆子，是一很古老的 疾病，远在公元2000年前黄帝 内经素问中即有疟论篇 和刺论篇等专篇论述疟疾的 病因、症状和疗法 据史书记载，在中国长江以南地区，历史上曾发生 过多次疟疾大流行。“自黄昏直至天晓，哭声不绝 ，瘴烟之内，阴魂无数”。 20世纪初，云南思茅曾有3万人口，疟疾反复流行30 年后，到解放前夕就剩900多人。 公元5世纪，罗马帝国正处在强盛的颠峰，帝国的版图不断 扩大。然而，一场致命的瘟疫却狂风般袭来，每天有数千人死 去，罗马帝国的一半居民死于非命。20世纪末，英美考古学家 从一处古罗马坟墓中，发掘出1500年前罗马人的骨骸，DNA鉴定 发现，加速古罗马帝国衰亡的瘟疫正是这种疾病。 古人对疟疾的认识 隋代诸病源侯论是这样描述的：此病生于岭南，带山瘴之 气，其状发寒热，休作有时，皆有山蹊源岭瘴湿毒气故也。 Malaria是意大利语意为坏的空气 阿方斯拉弗兰出生于法国巴黎的一个医学 世家，22岁成为医生。他一直致力于致病原虫的 探索。1880年在人红细胞中发现疟原虫。1907年 ，诺贝尔奖评委会将第七届诺贝尔生理学和医学 奖授予拉弗兰，以表彰他在致病原虫研究领域的 杰出贡献。 Ronald Ross Alphonse Laveran 罗纳德罗斯，英国医生、英国微生物学 家、热带病攻师，他曾经以军医的身分参加第 三次缅甸战争。1897年在蚊胃中发现疟原虫， 从而发现蚊子是传播疟疾的媒介，为此获得 1902年第二届诺贝尔生理学和医学奖。 蚊子传播疟疾的发现者 疟原虫发现者 2011年9月，中国女药学家屠呦呦因创制新型抗疟 药青蒿素和双氢青蒿素的贡献，获得被誉为诺 贝尔奖“风向标”的拉斯克奖。 2015年10月和一名日 本科学家及一名爱尔兰科学家分享2015年诺贝尔生理 学或医学奖。实现了中国人在自然科学领域诺贝尔奖 零的突破。 40多年来，青蒿素成为世界卫生组织推荐 的一线抗疟药，挽救了全球数百万人的生命。这是中 国生物医学界迄今为止获得的世界级最高级大奖。 流行特征：热带亚热带温带 疟疾分布非常广泛，见于北纬60度与南纬30度之间。 根据2013年12月发布的情况估计： 2012年约有2.07亿疟疾病例 有62.7万人死亡，大多数死亡发生 在非洲儿童中，那里每分钟便有一 名儿童死于疟疾 疟疾已经成为非洲儿童主要的死因 自2000年以来，非洲儿童疟疾死亡 率估计下降了54%。 定义：由疟原虫引起的寄生虫病 。 p临床特点： 周期性高热 寒战 大汗 脾肿大和贫血 间日疟原虫 三日疟原虫 恶性疟原虫 卵形疟原虫 各种脊椎动物（主要是禽类、鼠和猴猿类 ）的疟原虫有100多种，仅灵长类的疟原虫 偶可感染人。 两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内） 两宿主 中间宿主（人） 终宿主（蚊） 肝细胞内发育期 红细胞内发育期 传染性雌性按蚊吮吸病人的血时 子孢子 随按蚊唾液 人体血液肝细胞 肝细胞内发育 裂殖体 裂殖子 肝细胞肿胀破裂 ，释放大量裂殖 子 红细胞外期 一部分被吞噬细胞吞噬消灭 一部分进入血流并侵入红细胞 内，形成红细胞内期 引起临床发作 进一步分裂 红细胞内的发育 大部分裂殖子： 被吞噬细胞消灭 小部分裂殖子： 侵入红细胞重复 上述裂体增值。 （临床上周期发 作的原因） 间日疟：48h 卵形疟：48h 三日疟：72h 恶性疟：3848h 红细胞破裂，释放 出（裂殖子、疟色 素和代谢产物） 发生临床症状 子孢子 速发型子孢子迟发型子孢子 侵入肝细胞后迅速发育 成熟并感染红细胞，潜 伏期短（1220日） 要经过一段“休眠状态”后才 能发育成熟，引起发作。潜 伏期长（6个月以上） 间日疟 卵型疟 复发的原因 传染性雌性按蚊吮吸病人的血时 子孢子 随按蚊唾液 人体血液肝细胞 肝细胞内进行 裂体增值 裂殖体 裂殖子 肝细胞肿胀破裂 ，释放大量裂殖 子 红细胞外期 一部分被吞噬细胞吞噬消灭 一部分进入血流并侵入红细胞 内，形成红细胞内期 引起临床发作 进一步分裂 (1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无症状. (2)红细胞破坏大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引起 疟疾发作（红细胞内裂殖子）。 (3)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源. (4)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发. (5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血 . (6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有传染性. (7)人为中间宿主,蚊为终宿主. (8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关. (9) 红细胞内期：周期性发作有关. l贫血:因大量红细胞破坏所致。 l单核-巨噬细胞系统显著增生：与疟原虫在人 体内增殖引起强烈的吞噬反应有关，表现肝脾 肿大，骨髓增生，周围血中单核细胞增多，血 浆球蛋白增高。 在蚊子的胃壁表面能够容下几百个疟原虫虫卵的卵 囊。当卵囊发育成熟后，几千个长条形疟原虫破壳而 出。它们仿佛菊花花瓣，一个花瓣就是一个新生疟原 虫。成熟的疟原虫会游到蚊子的口器之中，等待进入 人体的时机。 潜伏期： 间日疟1315日 三日疟2430日 恶性疟712日 卵形疟1315日 u寒战战期： u高热热期： u大汗期： 间间歇期： 突起畏寒、寒战、面色苍白、指唇发绀、四肢凉 持续10min-2h，伴体温迅速上升 体温迅速上升至40以上，神志清楚 持续2-6h 全身大汗淋漓 体温骤降至正常（1-2h ） 此期一般无明显症状 间日疟，卵形疟48h 三日疟72h 恶性疟无规律 特点：间歇性、发作性 红细胞内的发育 大部分裂殖子： 被吞噬细胞消灭 小部分裂殖子： 侵入红细胞重复 上述裂体增值。 （临床上周期发 作的原因） 间日疟：48h 卵形疟：48h 三日疟：72h 恶性疟：3848h 脑型疟疾： 恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟 临床表现：发热，头痛，意识障碍 病因： 受染红细胞堵塞脑微血管 低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺 激胰岛素分泌 细胞因子 u见于间日疟、卵形疟。 （三日疟、恶性疟无复发） u初病半年后再次发作。 原因：迟发型子孢子在体内经过一阶段的休眠后 延迟发育成熟，由肝细胞释出裂殖子，再次侵入 红细胞内引起的发作，称为复发或远期复发。 子孢子 速发型子孢子迟发型子孢子 侵入肝细胞后迅速发育 成熟并感染红细胞，潜 伏期短（1220日） 要经过一段“休眠状态”后才 能发育成熟，引起发作。潜 伏期长（6个月以上） 间日疟 卵型疟 由输入带疟原虫的血液而引起。 污染血液中只含有裂殖子，不含有子孢子不会 复发。 由于裂殖子进入血流后直接侵犯红细胞潜伏期 相对短。 主要为间日疟。 临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血 症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性 肾功衰竭。 发生原因： 红细胞中G-6-PD酶缺乏或其他红细胞酶去缺乏 抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发。 疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变 所致 人体过敏反应 诊断 （一）流行病学 有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作 史或近期曾接受过输血的发热患者都应被怀疑。 （二）临床表现典型的周期性寒战、发热、出汗 可初步诊断。不规律发热，而伴脾、肝肿大及贫 血，应想到疟疾的可能。凶险型多发生在流行期 中，多急起，高热寒战，昏迷与抽搐等。流行区 婴幼儿突然高热、寒战、昏迷，也应考虑本病。 n（三）实验室检查主要是查找疟原虫 ，通常找到即可确诊。血片找疟原虫 应当在寒战发作时采血，此时原虫数 多、易找。需要时应多次重复查找。 并一定要做厚血片寻找。如临床高度 怀疑而血片多次阴性可做骨髓穿刺涂 片查找疟原虫。 n（四）治疗性诊断 n临床表现很象疟疾，但经多次检查未 找到疟原虫。可试用杀灭红内期原虫 的药物（如氯喹），治疗48小时发热 控制者，可能为疟疾。但注意耐氯喹 虫株。 近年来，东南亚地区出现的恶性疟原 虫对青蒿素类药物敏感性下降的问题 ，已引起世界卫生组织等国际社会的 高度重视，世界卫生组织认为抗疟药 的不规范使用是导致疟原虫抗药性扩 散和蔓延的重要原因之一。为此，国 家发布WS/T 485-2016 抗疟药使用规 范 抗疟疟原虫治疗疗 对对症治疗疗 WS/T 485-2016 抗疟药使用规范 (一)间日疟、卵形疟治疗 规范规定首选氯喹、伯氨喹8d疗法。 (二)恶性疟治疗 强调以青蒿素为基础加其它药物的联合用药 (三)三日疟治疗 首选氯喹 （四）重症病例治疗 青蒿琥酯注射抗疟治疗。 （五）预防服药：氯喹（7-10d）或哌喹30d 脑水肿脱水 低血糖检测血糖、及时纠正 改善微血管堵塞低分子右旋糖酐 黑尿热 停用伯氨喹、奎宁、阿司匹林等可能诱发溶血的药物 保证每日液体量3000-4000ml，每日尿量不少于1000ml 予以碳酸氢钠 少尿或无尿按急性肾衰处理 慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切 传播媒介防制是控制疟疾的重要手段之一。防蚊 叮咬是最佳的预防方法：在夏季，市民应在房间 安装纱窗和纱门，悬挂蚊帐，避免蚊子叮咬；日 落之后，若到户外去活动，应尽量穿长袖衫，脸 、手、脚等裸露部位应适当涂擦驱蚊油或驱蚊剂 平时多吃些维生素B1也有利于防止蚊虫叮咬。 预防服药 媒介防制和预防 疟疾是我市常见传染病之一，流行历史悠久 ，解放前民间流传着“稻杆株翘天，打半日成千” 、“秋到稻米黄，农民病倒床”等民谣。据黄岩 县地方志记载：“民国三十三年，门诊登记有 恶性疟疾62例”；仙居县1950-1982年疟疾防治 工作情况记载：“1948年，疟疾流行，田市区 吴桥下宅村（420人）患疟疾200多人，上宅村（ 370人）患疟疾60多人，发病率在14-60%左右”。 这些零星记载和民谣充分反映我市当时疟疾流行 猖獗，危害严重。 解放后，在各级党和政府领导下， 卫生防疫部门坚决贯彻“预防为主”方针 ，广泛发动群众，落实防治措施，经过 不懈努力，至1963年，消灭了三日疟， 1971年起，再无本地感染恶性疟；疟疾 发病率自1983年以来，连续控制在1/万 以下。1987-1989年经省、地考核，以县 为单位陆续达到了基本消灭疟疾标准， 经浙江省卫生厅确认全市实现基本消灭 疟疾。 疟疾在我市流行历史悠久 ，主要传播媒介为中华按蚊， 根据疫情资料统计，五十至七 十年代，均位居传染病首位， 占传染病报告的30-50%以上 ，全市疟疾曾出现三次大的流行，每次间隔10 年左右，持续2-5年。 第一次在1952年-1956年，5年平均发病率为 242.69/万，流行高峰年（1954年）发病231909 例，发病率高达902.88/万； 第二次在1962年-1966年，根据发病率的波动 情况大致可分为前期和后期两个阶段，前期阶 段为1962-1964年，年平均发病率为112.56/万 ，以1963年发病率（145.95/万）为高；后期阶 段为1965-1966年，两年平均发病率为204.70/ 万，以1966年最高，发病106737例，发病率 312.80/万；较第一次流行高峰年（1954年）低 65.35%； 第三次于1972年-1973年，平均发病率为 153.52/万，流行高峰年（1972年）发病68060例 ，发病率达187.94/万, 又较第二次流行高峰年（ 1966年）低46.31%。 自第三次流行以后，1974年起，疟疾发病率持 续逐年下降，至1980年，全市各县（市、区） 疟疾发病率均降到了1/千以下，1983年起，全市 疟疾发病率均降到了1/万以下，尤其是1985年以 后，所有县（市、区）疟疾发病率均降到了1/万 以下。1987-1989年，经省、地考核，各县（市 、区）陆续达到了基本消灭疟疾标准。 基本消灭疟疾后疫情流行情况 1991 2009 年，全市报告疟疾病例787 例，发病率年平均 为0.76/十万，最高为2007年的1.97/十万，最低为1997年的 0.23/十万；病例数在12-106例之间波动，平均40例，1991 2000年疫情较为平稳，2000 年后，由于受周边省份主要 是安徽省疟疾高发，病例输入增加的影响，发病呈上升趋势 ，2007年达到高峰，以后二年出现回落。 所报告的病例中间日疟768例，恶性疟19例；本地感染病例 59例，占7.49，输入性病例729例，占92.63。输入性病 例中，包括外来病例输入528例，本地人口外出感染176例（ 包括全部恶性疟病例），2007年报告一例恶性疟死亡病例。 这一时期疫情虽有波动但持续控制在较低水平，以间日疟为 主，周边疫情高发省份外来患者输入占多数，本地病例下降 明显，2004年开始出现来自非洲的外出返回者输入恶性疟病 例，并呈逐年上升趋势 消除疟疾阶段（2010-2015年）疟疾疫情分析 2010-2015年台州市共报告疟疾病例109例，发现本地感 染病例1例（天台）。现住址为台州的病人109例，输 入性病例108例，占99.08，输入性病例中，外来病例 输入14例，占12.96（14/108），本地人口外出感染 94例，占87.03（94/108），省内和国外来台州确诊 病人3例，占2.75。2013年报告一例恶性疟死亡病例 （临海）。2010-2015年，发病率年平均为0.30/十万， 最高为2014年的0.41/十万，最低为2012年的0.17/十万 ；境外输入病例呈逐年升高趋势，2012年后均为境外 输入性病例，这一时期疫情继续下降，2011年以后， 再无本地病例报告，病例以境外输入为主，2012年后 输入地则全部来自境外特别是非洲，恶性疟输入呈逐 年上升趋势，并首次报告卵形疟3例。 纵观台州市六十余年来的疟疾防制工作，大致可分为以下五 个阶段 1、初期防治阶段（1950-1959年） 这一阶段主要是试点调查 ，组建防治机构，培训基层抗疟人员，开展重点防治，抑制 暴发流行。1952年，浙江省防疫大队到临海大田、杜桥两区 开展试点调查，在当地开展居民血检1268人，检出间日疟原 虫阳性4例，恶性疟原虫阳性1例，原虫阳性率为0.39%。据统 计，全区1950-1959年计治疗病人463873人，抗复发治疗疟史 病人和全民抗治640356人，对371620人进行了预防服药。 2、全面防治阶段（1960-1979年） 这一阶段主要是建立健全 基层卫生防疫网，贯彻执行浙江省疟疾防治方案，狠抓 以消灭和控制传染源为主的综合性防疟措施的落实。共计培 训专业技术人员1206人次，培训基层抗疟员16556人次，治疗 疟疾患者404239人。休止期抗复发治疗455575人，全民服药 抗治263335人，预防服药800万余人次。 台州疟疟疾防治情况 3、疟疾基本消灭工作（1980-1990年） 这一阶段主要 是成立领导小组，制订灭疟计划，提高专业人员的业 务素质和技术水平，点面结合开展疟疾监测，重点抓 现症病人的发现与治疗，以清除残存传染源，防止输 入扩散。 自1983年起，疟疾发病率达到了1/万以下的基本消灭 疟疾标准 4、基本消灭后的巩固监测阶段（1991-2009年） 这一 阶段主要是按浙江省基本消灭疟疾后的管理与监测 试行意见，狠抓基本消灭疟疾后的监测工作，采取 传染源监测、媒介控制和人群健康教育为主的防治策 略，严防输入的传染源和当地残存病例引起传播，阻 断疟疾在当地的传播， 五、疟疾消除阶段（2010-2015年）根据中国消除疟疾 行动计划（20102020 年）、2010-2016年浙江省消 除疟疾行动方案等文件精神，下发了关于印发2010 2016年台州市消除疟疾行动方案的通知（台政办发 2010145号），组织开展全市“两消”（消除疟疾、麻 诊）工作，各地在完成消除疟疾各项工作和自行评估的 基础上，台州市卫生局（卫计委）组织疟疾防治专家组 成考核评估组，于2013-2015年分三批对各县（市、区） 消除疟疾工作开展了市级考核评估工作。 2016年省卫计委组织专家组成考核评估组对我市消除疟 疾工作进行了考评并予与确认。 2017年国家进行复核？ 台州疟疾原虫虫种 全市历史上曾检出（报告）过间日疟、恶性疟、三日疟3种 原虫。流行虫种以间日疟原虫为主，各年份均检出过间日 疟原虫，分布广泛；恶性疟原虫1950-1990年间共报告（检 出）35例，分布在临海、黄岩、温岭、三门、仙居县（市 ）等地；三日疟原虫的记载仅见于二处。一是“温岭县1951 -1986年疟疾流行病分析”一文中述：温岭县在解放前有间 日疟、三日疟和恶性疟的报告。解放后，1963年消灭 了恶性疟和三日疟；二是黄岩县卫生志载：“1955年5 月，中国军事医学科学院调查组在鼓屿乡血检1431人 ，检出原虫阳性78例，其中，三日疟1例。 2014年台州医院报告一例非洲利比里亚输入的三日疟和间 日疟混合感染病例。 2015年全市首次报告来自非洲的输入性卵形疟3例，分别由 三家医疗单位报告间日疟，经省疾控中心复核订正。 传疟媒介调查： 1971年以前，李凤荪、吴希澄、陆宝麒、缪建吾等及临海、黄岩防 疫站曾在部分地区进行过传疟媒介调查，发现有中华按蚊、嗜人按蚊（ 以往称雷氏按纹、小型或窄卵型中华按蚊）、贵阳按蚊、环股按蚊、微 小按蚊、溪流按蚊，而室内仅发现中华按蚊和嗜人按蚊二种传疟媒介。 1972年以后，室内再无发现嗜人按蚊的报告。尤其是1980年以后，全区 各县市捕捉人房账内按蚊进行单管饲养产卵鉴定（4495只），均只发现 中华按蚊一种。未再发现其他按蚊。 中华按蚊：各年代各县（市）均查到过此蚊，故中华按蚊是广泛分布的 传疟媒介。 嗜人按蚊：据有关资料记载：临海，1959年在涌泉（缪建吾等）捕捉人 房账内按蚊961只，其中有嗜人按蚊（小型中华按蚊）50只，大型中华按 蚊911只。1965年8月，在双娄乡捕捉按蚊2854只，发现雷氏按蚊1只。黄 岩，1963年在高桥乡陈岙、坑头村进行媒介防制，捕捉到1135只（人房 153只，牛房982只），其中有嗜人按蚊（窄卵型中华按蚊）11只（人房6 只，牛房5只）。1971年在蓬街公社捕捉按蚊，仅发现中华按蚊及嗜人按 蚊（窄卵型中华按蚊）二种。 其他按蚊：系李凤荪等（1935等）。陈秉斋（1959年）、自然疫源地调 查委员会温州支会（1960年）等报告在黄岩、天台发现。1980台州地区 蚊种调查组虽在一些地方发现过幼虫，但未捕获成虫。 台州疟疟疾消除后的工作要求 一、目的 保持疟疾监测工作能力，巩固消除成果，防止输入性疟疾引 起继发传播。（目标：保持无本地病例，1-3-7工作要求） 二、消除后阶段的监测 根据全国消除疟疾监测方案中的消除疟疾后再传播风险地区 评估和划分标准，我省疟疾传播媒介仅为中华按蚊，且过去5 年已无本地感染病例，各县(市、区)均属于低再传播风险地区 。 (一)病例发现与报告 1.发热病人血检和病例发现 县级及以上医疗机构应对就诊的疑似疟疾病例、临床诊断疟 疾病例及不明原因的发热病人进行实验室疟原虫检测，每年 血检人数，以县为单位不低于辖区户籍人口数的0.5。 2.病例报告 各级各类医疗卫生机构发现临床诊断或实验室确诊的疟疾病 例后，应当在24小时内填写传染病报告卡，并通过国家疾病 监测信息报告管理系统进行网络直报。 2.病例流行病学个案调查和分类 流行病学个案调查由病例报告地县级疾控机构负责，在 病例报告后3天内填写疟疾病例流行病学个案调查表 ，并通过寄生虫病防治信息管理系统进行网络报告。每 例流行病学个案调查后应进行病例分类，包括本地感染 病例、输入病例、输入继发病例、复发病例或非蚊传疟 疾病例，并判定本次感染的可能来源。 如果流行病学个案调查发现相关证据不够明确，难以区 分病例为输入病例或输入继发病例时，应请求上级机构 组织相关专家分析认证，按从严原则作出相关判定。 3.报告病例随访 由病例现住地县级疾控机构负责在病例完成治疗过程后( 报告后1个月)，对服药和转归情况进行随访并补充填入附 表2。病例报告地与现住地不一致的，由上级疾控机构负 责协调完成报告病例的随访工作。 (三)疫点调查、分类和处置 1.疫点调查：由病例现住地县级疾控机构负责对确诊的疟疾病例 居住地进行疫点调查，结果填入疟疾疫点基本情况调查表(附 表3)，通过寄生虫病防治信息管理系统进行报告。病例报告后7天 内完成疫点调查与处置工作，并撰写“疟疾病例调查与疫点处置报 告”逐级上报。 对已出现传播的疫点和具备传播可能的疫点(5-10月份报告的间日 疟和卵形疟)绘制疟疾疫点示意图(附表4)，疫点示意图以电子 图片形式报告，以确定具有传播危险的地点和人群，为阻断可能 的传播提供依据。对不具备传播条件的疫点仅需对疫点进行分类 。疫点调查的内容主要包括： (1)传染源主动筛查：在已出现传播的疫点，对输入病例的家属及 四邻采取涂片显微镜或RDT进行检测，在具有本地传播条件的疫 点，对输入病例的家属及四邻进行访视，发现不明原因发热者采 血检测。如主动病例侦查新发现带虫者，则进一步扩大对疫点内 所有居民采血检测。 (2)传疟媒介调查：对5年内没有媒介调查资料的县(市、区)采 用灯诱进行媒介种群调查(方法详见附件1，填写附表6)，采 用人诱进行密度调查(方法详见附件2，填写附表7)。 2.疫点分类：疫点基本情况调查结果填入疟疾疫点基本情 况调查表(附表3)，县级疾控机构根据疫点的病例与传疟媒 介调查资料进行分析并对疫点分类。疫点类型包括以下类型 ： (1)已出现传播的疫点：指出现输入继发传播病例的自然村(居 民组)。 (2)具备传播可能的疫点：指有输入病例且当地存在传播条件 的自然村(居民组)。 (3)无传播可能的疫点：指无传疟媒介或有传疟媒介但非传播 季节的自然村(居民组)。 3.疫点处置 对流行季节(5-10月)报告的间日疟、三日疟和卵形疟病例 ，参照消除疟疾技术方案(2011年版)要求开展健康教育 、媒介控制等疫点处置工作。 (四)输入病例同行人员主动筛查 由病例报告地县级疾控机构负责对输入病例的同行人 员进行调查，以发现病例同行人员中的疟疾病例和带 虫者。非本辖区同行人员的追踪调查，由病例报告地 县级疾控机构请上级疾控机构协调开展。调查内容主 要包括： 境外疟疾感染史调查：对境外感染病例同批返回人员 进行调查，填写境外回国同行人员调查表(附表8) ，了解目前健康状况、境外疟疾患病史和治疗情况。 同时，对被调查者提供健康风险告知和联系方式。 实验室疟原虫检测：对同批返回且出现发热症状的人 员采血筛查，必要时可扩大到所有同批返回人员。对 新发现的确诊阳性病例与带虫者均按要求照确诊疟疾 病例上报、规范治疗，并按本监测方案要求进行流行 病学个案调查和报告。 (五)媒介监测 各县需每五年开展一轮传疟媒介监测，内容包括媒介种群、密 度监测。 1.按蚊种群监测 由当地县级疾控机构负责。采用诱蚊灯通宵诱蚊法，每年在蚊 媒高峰季节选择不同的生态地理环境开展1次调查，方法详见 附件1，填写附表6。 2.按蚊密度监测 由当地县级疾控机构负责。采用通宵人诱法，在每年蚊媒高峰 季节(510月)开展，每半月1次，每次1晚，方法详见附件2， 填写附表7。 3.按蚊对杀虫剂敏感性监测 在输入性疟疾病例较多的县(市、区)设立媒介监测点，每两年 1次开展杀虫剂敏感性监测。杀虫剂种类的选择根据当地疫点 媒介控制使用的杀虫剂和当地农业杀虫使用的主要杀虫剂确定 。杀虫剂敏感性测定方法采用WHO标准接触筒法，并同时采 用抗性基因检测方法进行监测(详见附件3，填写附表9)。 五、监测能力维持 (一)病例发现与诊治能力 保持县级及以上医疗机构的疟疾实验室检测能力(镜检 或RDT)，每年对负责疟疾实验室检测人员进行技能培 训和考核，每2年对相关临床医生进行疟疾诊治知识 培训。 (二)疟疾的实验室复核和调查/处置能力 保持县级及以上疾控机构疟疾实验室复核能力(镜检或 PCR)，继续保持疟疾病例流行病学个案调查和对疫点 的调查和处置能力，增强应对突发疫情快速反应的能 力。每年对负责疟疾实验室检测人员进行技能培训和 对疾控人员进行相关知识/技能的培训。 谢 谢 n n 疟疾是我国五大寄生虫疟疾是我国五大寄生虫 病之一病之一 n n 世界六大热带病之一世界六大热带病之一 一、什么是疟疾 n疟疾（malaria）又名打摆子，是由疟原虫 经按蚊叮咬传播的传染病。临床上以周期 性定时发作的寒战、高热、出汗退热，以 及贫血和脾大为特点。因原虫株、感染程 度、免疫状况和机体反应性等差异，临床 症状和发作规律表现不一。 二、疟疾的流行趋势 n（一）当前全球疟疾疫情形势 n疟疾几乎已经在城市和城镇内绝迹的，但仍然流 行于许多农村地区。 n全球109个国家有疟疾流行，撒哈拉以南非洲是疟 疾传播最严重的地区。在非洲之外的国家，疟疾 感染率一般低于5 n全球约33亿人口受到疟疾威胁，每年约有5亿人感 染疟疾，其中有100万人因此死亡。在非洲，每30 秒就有一名儿童死于疟疾。 二、疟疾的流行趋势 n（二）当前我国疟疾疫情形势 n全国疟疾疫情总体呈下降趋势，但各省疫情发展趋势不一。 n2008年全国报告疟疾26 478例，除青海省外各省均有病例报告，报告 病例集中在安徽、河南、海南、贵州、湖北、江苏、和浙江7省，占 全国报告病例数的82.3%，其中恶性疟报告1 015例，云南省最多为 672例(66.2%) ,其次为江苏（59例）例和四川（42例）。 n境外输入性疟疾呈上升趋势 n我国以间日疟较常见 三、病原学 n寄生于人体的疟原虫有四种： n间日疟原虫（P.vivax）、恶性疟原虫（P.falciparum） 、三日疟原虫（P.malariae）和卵形疟原虫（P.ovale） 。我国以前二种为常见，三日疟原虫多见于受 血病人，卵形疟仅发现几例。各种脊椎动物（ 主要是禽类、鼠和猴猿类）的疟原虫有100多 种，仅灵长类的疟原虫偶可感染人。 三、病原学 n疟原虫的发育过程分两个阶段，即在人体 内进行无性增殖(裂体增殖)和在蚊体内进 行有性增殖与孢子增殖。四种疟原虫的生 活史基本相同。 （一）疟原虫在人体内的发育增殖 n疟原虫在人体内发育增殖分为两个时期， 即寄生于肝细胞内的红细胞外期和寄生于 红细胞内的红细胞内期。 （一）疟原虫在人体内的发育增殖 n1、红细胞外期（exoerythrocytic stage）当受染的雌性 按蚊吮吸人血时，疟原虫子孢子随蚊唾液进入人体血循环 ，约半小时全部侵入肝细胞，速发型子孢子即进行裂体增 殖，迟发型子孢子则进入休眠状态。在肝细胞内裂体增殖 的疟原虫，经过540天发育成熟，胀破肝细胞逸出成千 上万的裂殖子（merozoite）进入血流。进入血流的裂殖 子部分被吞噬细胞吞噬杀灭，部分侵入红细胞并在其内发 育增殖，称为红细胞内期。迟发型子孢子经过休眠后，在 肝细胞内增殖，释放裂殖子入血，即造成疟疾的复发。恶 性疟疾无复发，是由于恶性疟原虫子孢子无休眠期。 （一）疟原虫在人体内的发育增殖 n2、红细胞内期（erythrocytic stage）裂殖子侵入红细 胞内，初期似戒指状，红色的核点，兰色环状的胞浆，称 为环状体即小滋养体。环状体发育长大，胞浆可伸出不规 则的伪足，以摄噬血红蛋白，此为阿米巴滋养体或大滋养 体。未被利用的血红蛋白分解成正铁血红素颗粒蓄积在原 浆内呈棕褐色，称为疟色素（malaria pigment）。大滋 养体继续发育，其核与原浆进行分裂，形成裂殖体（ schizont）。原虫种的不同裂殖体中裂殖子的数目也不一 样，成熟后裂殖子数一般间日疟为1224个，恶性疟为18 36个，三日疟和卵形疟为612个。成熟的裂殖体破裂 ，裂殖子逸出，一部分再侵入正常红细胞，一部分被吞噬 细胞吞噬。释出的疟色素也被吞噬。 n 经过细胞内35次裂体增殖后，部分进入红细胞的裂 殖子在红细胞内不再进行无性分裂，而逐渐发育成为雌或 雄配子体。配子体在人体内可生存23个月，此期间如被 雌性按蚊吸入胃内，则在蚊体内进行有性增殖。 （二）疟原虫在蚊体内的发育 n雌性按蚊叮咬疟疾患者，雌、雄配子体进入蚊胃内，雄配 子体的核很快分裂，并由胞浆向外伸出48条鞭毛状细丝 ，碰到雌配子体即进入，雌雄配子结合成为圆形的合子（ zygote）。合子很快变成能蠕动的合子（ookinete）。它 穿过胃壁，在胃壁外弹力纤维膜下发育成囊合子，囊内核 和胞浆进行孢子增殖。孢子囊成熟，内含上万个子孢子， 囊破裂子孢子逸出，并进入唾液腺，待此按蚊叮人时子孢 子即随唾液进入人体。 四、流行病学 n（一）传染源 n（二）传播途径 n（三）人群易感性 n（四）流行特征 （一）传染源 n疟疾病人及带虫者是疟疾的传染源。且只有末稍血中存在 成熟的雌雄配子体时才具传染性。配子体在末稍血液中的 出现时间、存在时间及人群的配子体携带率，随虫种不同 而异。如间日疟在无性体出现23天之后出现配子体；而 恶性疟则在无性体出现710天后。复发者出现症状时血 中即有成熟的配子体。疟区的轻症患者及带虫者，没有明 显临床症状，血中也有配子体。这类人员也可成为传染源 。 n传染期：间日疟13年；恶性疟1年以内；三日疟3年以上 ，偶达数十年；卵形疟25年。 n猴疟偶可感染人类，成为动物传染源。 （二）传播途径 n疟疾的自然传播媒介是按蚊。按蚊的种类很多，可传播人 疟的有60余种。据其吸血习性、数量、寿命及对疟原虫的 感受性，我国公认中华按蚊、巴拉巴按蚊、麦赛按蚊、雷 氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及萨氏按蚊等七种为主要 传疟媒介按蚊。人被有传染性的雌性按蚊叮咬后即可受染 。 n偶而输入带疟原虫的血液或使用含疟原虫的血液污染的注 射器也可传播疟疾。罕见通过胎盘感染胎儿。 （三）人群易感性 n人对疟疾普遍易感。多次发作或重复感染 后，再发症状轻微或无症状，表明感染后 可产生一定免疫力。 （四）流行特征 n疟疾分布广泛，北纬60至南纬30之间，海拔 2771米高至海平面以下396米广大区域均有疟疾发 生。我国除青藏高原外，遍及全国。一般北纬 32以北（长江以北）为低疟区；北纬25 32间（长江以南，台北、桂林，昆明连线以北 ）为中疟区；北纬25以南为高疟区。但实际北 方有高疟区，南方也有低疟区。间日疟分布最广 ；恶性疟次之，以云贵、两广及海南为主；三日 疟散在发生。 五、疟疾的临床症状 n潜伏期 n从人体感染疟原虫到发病（口腔温度超过37.8 ），称潜伏期。潜伏期包括整个红外期和红内期 的第一个繁殖周期。一般间日疟、卵形疟14天， 恶性疟12天，三日疟30天。感染原虫量、株的不 一，人体免疫力的差异，感染方式的不同均可造 成不同的潜伏期。温带地区有所谓长潜伏期虫株 ，可长达814个月。输血感染潜伏期710天。 胎传疟疾，潜伏期就更短。有一定免疫力的人或 服过预防药的人，潜伏期可延长。 五、疟疾的临床症状 一、典型疟疾 n间日疟 常有头痛、乏力、肢体疼痛、怕冷、厌食、恶心等。 初次发作时，可有数日不规则的发热，随后呈典型的间歇 发作。发作周期为48小时。典型发作可分为三期：寒颤期 、高热期、大汗期。发作2-3次后，脾脏可出现轻度肿大 ，质软，有轻度压痛。反复频繁发作后，脾脏肿大明显， 质硬，压痛较重。 五、疟疾的临床症状 n恶性疟 起病急缓不一。多数患者仅有畏寒感 ，但无寒颤，发热时体温渐升。可表现为 弛张热。发热时可伴有剧烈头痛，全身酸 痛，极度衰竭。重者有黄疸和肝功能异常 ，偶见有口唇疱疹、四肢麻木等。 五、疟疾的临床症状 n三日疟 典型发作与前驱期的症状均与间日疟相似。但起病较 缓。不过在起病初期有严格的72小时一次的周期性发作过 程。 n卵形疟 也与间日疟相似，但症状轻，寒颤不明显，一般发作 不超过6次，易于自愈。 五、疟疾的临床症状 二、非典型疟疾：多次感染后有免疫力，类似感冒，有肩胛 痛、关节痛、眼痛等非典型症状 三、凶险型疟疾 n凶险型疟疾 88.3100%由恶性疟疾引起，偶可因间日疟 或三日疟发生。在暴发流行时5岁以下的幼儿，外来无免 疫力的人群发生率可成20倍的增长；即便当地人群，治疗 不及时也可发生。临床上主要有下列几种类型 五、疟疾的临床症状 n脑型 最常见。其特点：常在一般寒热发作25天后出现， 少数突然晕倒起病；剧烈头痛，恶心呕吐；意识障碍 ，可烦躁不安，进而嗜睡，昏迷；抽搐，半数患者可发 生，儿童更多；如治疗不及时，发展成脑水肿，致呼吸 、循环或肾功衰竭 五、疟疾的临床症状 n肺型 通常出现于恶性疟病程第五天左右，表现为急性肺水肿 而致急性呼吸衰竭，并可出现昏迷，抽搐和尿毒症等表现 。 n胃肠型 临床表现类似急性胃肠炎，腹泻每天可达数十次，大便可 为黏液便、血便等。也有剧烈腹痛，伴有呕吐。本型多数 预后良好。但重症者，可有休克、肾功能衰竭而导致死亡 六、预后 n疟疾患者病后无严重并发症的一般预后良好，经治疗后多数会很快痊 愈。 n再燃：经治疗后临床症状受到控制，但血中仍有疟原虫残存，当抵抗 力下降时，疟原虫裂体增殖临床症状出现 n复发：疟疾发作数次后，由于机体产生的免疫力或经彻底治疗而停发 作，血中原虫也被彻底消灭，但迟发型子孢子经过一段休眠期的原虫 增殖后再入血流并侵入红细胞，引起发作 七、诊断 n（一）流行病学 n有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作 史或近期曾接受过输血的发热患者都应被怀疑。 n（二）临床表现典型的周期性寒战、发热、出汗 可初步诊断。不规律发热，而伴脾、肝肿大及贫 血，应想到疟疾的可能。凶险型多发生在流行期 中，多急起，高热寒战，昏迷与抽搐等。流行区 婴幼儿突然高热、寒战、昏迷，也应考虑本病。 七、诊断 n（三）实验室检查主要是查找疟原虫，通常找到 即可确诊。血片找疟原虫应当在寒战发作时采血 ，此时原虫数多、易找。需要时应多次重复查找 。并一定要做厚血片寻找。如临床高度怀疑而血 片多次阴性可做骨髓穿刺涂片查找疟原虫。 n（四）治疗性诊断 n临床表现很象疟疾，但经多次检查未找到疟原虫 。可试用杀灭红内期原虫的药物（如氯喹），治 疗48小时发热控制者，可能为疟疾。但注意耐氯 喹虫株。 八、治疗 n(一)间日疟、三日疟和卵形疟治疗 n我国执行的是氯喹、伯氨喹8d疗法。成人 量氯喹1.21.5g 3日分服(第1日0.6g，第 2、3日各0.3或0.45g)，加伯氨喹90 180mg48日分服(每日22.5mg)。 n (二)恶性疟治疗 n强调以青蒿素为基础或联合用药 八、治疗 n（三）疑似病例假定性治疗 n成人量氯喹0.6g顿服，在氯喹抗性地区用哌喹 0.6g顿服。确诊后按前述方法治疗。 n（四）重症病例治疗 n用青蒿琥酯钠或咯萘啶或蒿甲醚或二盐酸奎宁 注射作抗疟治疗。 n输液，补充维生素，并作支持和辅助治疗。 n对症治疗和并发症处理。 九、蚊媒控制与预防 n传播媒介防制是控制疟疾的重要手段之一