牙髓病和根尖周病治疗概述课件

第十七章 牙髓病和根尖周病 治疗概述 学习要点 u牙髓及根尖周病的治疗原 则和应急处理 u橡皮章隔离法、局部麻醉的常用 方法及牙髓失活法 u牙髓病及根尖周病的治 疗计划 熟悉 掌握 掌握 了解 第一节 治疗原则与治疗计划 l如何解决治疗问题及其处理的准则 l计划就是为达到目的所采取得步骤与方法 第一节 治疗原则与治疗计划 l一、治疗原则 l （一）保存活髓 l 营养、防御、感觉、形成功能；恒牙早期病变、 年轻恒牙尽量保存活髓 l （二 ）保存患牙 l 修复能力有限，去髓。牙周维持营养。维持牙列 完整，维持咀嚼功能。牙体变脆，建议冠部修复 保护。 二 治疗计划 l治疗计划应根据患牙的程度、位置、邻近 解剖结构的关系，患者的依从性，就诊时 机、医护人员的经验、医疗设备和器械来 制定。 (一)治疗程序 l 缓解患牙疼痛，去除感染物，控制急性症状；全面查体和 治疗。 l 1 控制急性牙髓炎的疼痛和根尖周的疼痛 l 2 完成主诉患牙的牙髓病治疗 l 3 拔出无保留价值的患牙 l 4 治疗其它患牙 l 5 治疗其它牙髓病患牙，再处理根管治疗失败的患牙 l 6 开展牙周病治疗 l 7 进行修复治疗 l 治疗应根据患牙条件、患者的健康状况、职业、经济能力 进行设计，特别重视主诉患牙的治疗。 （二）术前谈话 l 治疗前的交流，告知病情、治疗情况、治疗程序、治疗结 果、治疗中可能出现的并发症告知应全面，应特别告诉 患者治疗的时间和需要的医疗花费。 l 治疗应建立在患者知情的基础上，成年患者和未成年人的 监护人可以选择治疗或者放弃。 l 告知内容 l 1 治疗的失败不可避免性 l 2 术中后可能出现的疼痛及其治疗措施 l 3 活髓治疗后如出现疼痛应及时复诊，调整治疗计划 l 4 牙髓病治疗后的冠修复保护的必要性。 （三）病例选择 l 治疗前全面分析病例，了解患者及患牙的状态，明确治疗的必要性和可行性 ，选择有效的治疗方法 l 一 患者状态 l 包括心理和生理状态，对治疗的依从性、复杂性做出初步判断。 l （一）生理状态 l 1 年龄 儿童的随意性；老年患者的交流困难，健忘，牙体解剖的增龄性变化 l 2 健康状况 l （1）心血管患者 心内科会诊 缓解精神压力与焦虑，无痛治疗；控制感染；6 个月内心肌梗死患者不适宜牙髓病治疗。 l （2）出血性疾病 血液内会诊 控制出血 根管外科前抗纤溶治疗 l （3）糖尿病 防止休克的发生 注意操作时间 根尖感染的难控性 l （4）癌症 放疗后龋坏 提高患者生存质量 l （5）艾滋病、肝炎 防止交叉感染 l （6）妊娠 控制感染、无痛治疗 l （ 7） 过敏反应 抗组胺药应用 （三）病例选择 l 二 心理状态 l 1 恐惧 安慰 并告知不良后果 l 2 焦虑 不合作 表现: 经常贻误时间，不按时复诊 ；紧张的观看医生的操作，坐立不安；手掌冰凉 、冰冷、大汗淋漓。了解既往史，控制情绪。交 流、药物（地西泮） l 3 心理性疼痛 主诉牙痛和颌面部疼痛，无器质性 病变 -神经官能症；不要轻易用药和手患者家属 情绪影响。 第二节 病例选择 l 三 患牙的选择 l 判断牙髓治疗的难度和可行性 l （一）可操作性 l 1 牙长度异常 前牙一般19-25mm，后牙18-20mm；长度25mm或 1 5mm均为异常。考虑操作的难度，器械的选择和使用 l 2 根管形态异常 过度弯曲或s型根管，根尖孔发育未完成的患牙 l 3 根管数目异常 多根管及侧枝根管，避免遗漏 l 4 髓腔钙化 根管显微镜、螯合剂、超声预备 l 5 牙根吸收 X线，预后不良 l 6 邻近组织结构 注意上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管等。 l 7 相关的影响因素 牙的位置、萌出方向、张口度及合型可能影响操作 的难度 第二节 病例选择 l （二）可修复性 l 尽可能的保留患牙，无保留价值时无需进行牙髓 病的治疗。 l （三）牙周情况 l 视牙周情况决定，牙槽骨残留少，度松动患牙 预后差 l （四）既往治疗史 l 超充、塑化治疗后，再次发生炎症，治疗困难 l （五） 保留价值 l 残冠、残根，请修复科会诊；无保留价值时应拔 除。 第三节 术前感染控制 l 无菌术 （aseptic technicque）采用物理和化学方 法杀灭和清除治疗环境中和器械上的病原微生物 ，可切断传播途径，防止微生物进入人体及其它 物品的操作技术。可以为牙髓病治疗取得良好效 果。 l 一、术区的隔离 l 采用的方法有简易棉卷法、橡皮障法。 l 1 棉卷隔离法 常用，须与吸唾器联用；优点：简 单，花费低；缺点：效果差，儿童较难。 l 2 橡皮障法 橡皮障隔离术 l 利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使接受治疗的牙冠 与口腔隔离的一种隔湿方法。 l 提供最佳的视野、获得良好的操作空间 l 控制舌、唇、粘膜等软组织 l 阻止唾液、龈沟液、血液的污染 l 保护患者，避免不必要的器械伤害 l 提高治疗效率 l 防止器械、牙碎片、血液、冲洗液的吸入 l 防止医源性交叉感染 橡皮障隔离术的优点 橡皮防水障 （Rubber Dam）组成 l 橡皮布(rubber sheet) l 打孔器(rubber dam punch) l 橡皮障夹(clamp) l 橡皮障钳(forceps) l 橡皮障支架(frame) 橡皮布 (rubber sheet) 不同厚度 (薄、中、厚、特厚） 两种大小 125mm125mm 150mm150mm 多种颜色 黑、绿、黄 、灰、蓝 打孔器 (rubber dam punch) l简易打孔器 l带转盘打孔器 （0.5-2mm不等） 打孔器 (rubber dam punch) 橡皮障夹 (clamp) l 弓部 l 喙部 与牙四点接触，保持稳定，防止 损伤 l 翼部 撑大孔并套入患牙，隔离牙龈组 织，暴露治疗牙 橡皮障夹 (clamp) 橡皮障夹 (clamp) 位置：夹的弓部远离术区 隔离多个牙，夹放在离中线最远的牙 橡皮障钳 (forceps) 上钳孔 用于安放、调整和去除橡皮障夹 橡皮障支架(frame) l 支撑和固定 l 金属、塑料 l X线片用塑料的 l U形、卵圆形 橡皮障隔离术 橡皮防水障的使用 橡皮防水障的使用步骤 l安装前准备 l打孔 l就位固定 l拆除 1. 安装前的准备 l 选择合适的橡皮布 大小 完全盖住口腔 上缘 不要盖住鼻孔 下缘 达颏下部 厚度 一般选择 中、厚2种 去除患牙软垢、结石 安装前的准备 l 选择合适的橡皮障夹 l 检查打孔器是否锋利 l 用牙线检查邻面情况 l 磨光尖锐牙尖 2. 打孔 l孔的定位 橡皮障的定位 孔的定位 l孔的数目 按牙位、治疗的牙数、龋坏的部位决定。 单颗牙 、类洞 1个 2颗牙、类洞 2-3个 3颗牙 比治疗牙数多1-2个 前牙（易脱落） 常须打2-3个孔 2. 打孔 l孔的大小 依牙齿的大小而定，磨牙应有较大的孔以防放置 时橡皮布撕裂。 转盘式打孔器可调 （孔直径：0.5-2mm） l孔间距 取决于牙间隙宽度 约5mm为宜 2. 打孔 打孔注意事项： l确保打孔针与切割台上所选择的 孔吻合 l打孔请勿太用力 l打完孔以后，一定要将橡皮布拉 过打孔针 3. 橡皮障的安装就位 l 简易法 (rubber first) 将橡皮障套入需隔 离牙处 借助牙线将橡皮障推向牙 颈部、并使其就位 用橡皮障夹钳将橡皮障 夹固定到牙颈部. 橡皮障支架展开橡 皮障 l 无翼橡皮障夹法 橡皮障夹置于待隔离牙 上 将橡皮障经打孔处套入障夹弓部，向 喙部移动直至孔的边缘至喙部下方 将橡皮障撑薄或用牙线将其压入牙邻 面接触区，用探针将橡皮障从颊舌面 推向龈方，完全暴露牙冠 橡皮障支架展开橡皮障 l有翼橡皮障夹法 将橡皮障夹安放在橡皮 布上 用橡皮障夹钳将套了橡皮布的 橡皮障夹放在待就位牙颈部 将橡皮布压入邻面接触区， 再调整颊舌面的橡皮障 橡皮障支架展开橡皮布 Bow technique Wing technique Bow technique 1 2 4 3 方法多种，根据临床实际情况及个人习 惯选择适合的夹板和安装方法。 就位固定的注意事项： l 夹就位时注意保护牙龈 l 夹的弓部位于术区远中侧 l 先放夹的腭侧夹口并保持与牙齿接触,然后放置颊侧夹口，最后达 到夹与牙的4点接触 l 牙冠不全的患牙、 有烤瓷冠或瓷面的患牙避免安放障夹 l 橡皮布应紧紧包裹牙颈部，达到隔湿作用 4.橡皮障的拆除 l 彻底清洁局部区域 l 剪断/去除牙间的结扎线 l 用橡皮障钳去除橡皮障夹 l 从颊侧拉伸橡皮障，剪断牙间的连接部分（多颗牙） l 去除橡皮障和橡皮障支架 l 检查是否存留橡皮障碎片，用牙线或探针去除 l 冲洗、漱口 橡皮障安置的注意事项（总结） l 1 定位打孔 垂直线和水平线 4象限 上、下牙弓 位置标 记 足够边缘 孔的边缘整齐 大小合适 l 2橡皮障的安放 确定牙间隙 张力适中 覆盖口腔 l 3防止渗漏 厚度适合 边缘整齐 破损修复 l 4橡皮障夹的放置 合适的橡皮障夹片 l 5橡皮障夹的选用 S-G型夹 l 6预先修复牙体组织 部分修复缺损部分牙体 二 器械的清洗、消毒和灭菌方法 l 1 清洗 去除外来物 水和清洁剂 先多以超声清洗机 车针、扩大针等 器械以多酶溶液浸泡 l 2 消毒 灭活非芽孢微生物达到无害化状态 l 多采用物理消毒干热或湿热轴承、轴芯、风轮须加注油后，医用酒精 擦拭、消毒 l 3 灭菌 消灭所有微生物的过程 主要有预真空压力蒸汽灭菌、干热160 度、环氧乙烷、辐射灭菌、等离子等 三 灭菌程序的检测 l 1 工艺监测 对灭菌过程压力、温度、持续时间的检测 l 2 化学检测 化学指示剂，查看颜色改变 每次检测 l 3 生物监测 选用较强的非致病性细菌芽孢或酶 每周一次 四 基本防护措施 存在的感染源：唾液、血液、创口分泌物、龋坏的组织、治 疗器械、手机气雾等 1 医护人员的个人防护 洗刷手、一次性用品、工作服、护目 镜、手套。 2 患者的防护 橡皮障、漱口剂-0.02%醋酸氯己定、0.12%葡 萄糖酸氯己定、胸巾 3 工作环境的防护 护士的准备、一次性防护膜、少走动、通 风、300-500mg/L含氯或含溴消毒剂的使用。 第四节 疼痛的控制 l 一 麻醉方法 l 1 局部麻醉法 局部浸润、阻滞麻醉、牙周韧带麻醉、牙 髓内麻醉、骨内麻醉 可用于根尖周炎患者、血液病、牙疼的定 位 、辅助 麻醉 注意事项：注意划伤、药液外漏、操作仔细 具体的操作方法：见口外 第四节 疼痛的控制 l 二 失活法 使用化学药物制剂风雨牙髓创面，使牙髓组织坏死失去活力 的方法。 适用于：麻醉剂过敏、局麻醉效果不佳的患者 常用剂型：多聚甲醛和金属砷 （一）多聚甲醛失活剂 主要成分为多聚甲醛、适量的表面麻醉剂-丁卡因和氮酮 多聚甲醛作用于牙髓，使血管平滑肌麻痹，扩张，血运障碍 ，血栓形成，牙髓坏死。凝固蛋白，使坏死牙髓保持无菌 干化，封药时间为2周。 （一）多聚甲醛失活剂 l 二 操作步骤 l 1 术前说明 目的、作用 、时间、复诊的必要 l 2 暴露牙髓 露髓的大小、操作的快慢、腐质的保留 l 3 置失活剂 干燥、止血、适量 l 4 暂封窝洞 失活剂的位置、压力、洞的大小、封闭效果-牙龈、牙周 第五节 应急处理 l目的-即刻减压止痛 l 1 开髓引流 减压、摘髓；单根牙初步预备，有无咬合高点 急行根尖周炎 避开肿胀部位；减轻震动；冲洗及冲洗液的选择；放置 棉球；1-2天后复诊 2 切开排脓 4-5天时，阶段选择，穿刺抽取，引流 3 去除刺激 去除刺激物，冲洗，安抚或重新封药 4 调合磨改 多用于根尖周炎 5 消炎止痛 口服、封闭、理疗、镇痛剂 l第十八章 活髓保存与根尖 l 诱导成形术 l泰山医学院 口腔医学院 第十八章 活髓保存与根尖诱导成形术 l 第一节 盖髓术 l 是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已 暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保 护牙髓，消除病变。又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。 第一节 盖髓术 l 一、直接盖髓术：用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、 保存牙髓活力的方法，可用于外伤性露髓、机械性露髓和 龋源性露髓的治疗。 l 原理 l 01 牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细 胞，促进受损的牙髓愈合。将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创 面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康 。 l 02 为避免牙髓继续钙化或发生内吸收，直接盖髓治疗后 ，只要根尖孔发育完成，随即进行根管治疗。 l 适应证 l 根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒 牙。 l 根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不 超过0.5mm的恒牙。 l 禁忌证 l 因龋露髓的乳牙。 l 临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。 l 盖髓剂 l 盖髓剂应具备的性质 l 能促进牙髓组织修复再生；对牙髓组织具有较好的生 物相容性；有较强的杀菌或抑菌作用；有较强的渗透 作用；有消炎作用；药效稳定持久；便于操作。 l 氢氧化钙是最具疗效的盖髓剂之一