浅析不同检查方法对半月板损伤诊断的价值课件

浅析不同检查方法对半月板损 伤诊断的价值 李玉斌 东汽茅箭医院 外二科 2012.3 背景 半月板损伤是骨科中常见的运动性损伤， 青壮年的发病率最高，由于年龄、职业、 劳动和运动强度的不同，其损伤的机会以 及造成损伤的类型也不相同。膝关节是人 体最复杂的关节，半月板作为稳定膝关节 的重要结构之一，其重要性不言而喻。 篮球运动员如保罗、阿里纳斯 ，足球运动员如意大利后卫巴尔扎 利，德国国脚弗里德里希、默特萨 克，巴西中卫恩里克，法国后卫马 蒂普，加纳中场埃辛，天皇巨星范 尼、罗纳尔多、欧文，以及我国的 国脚邵佳一这一系列体育明星 有什么共同点?半月板损伤!在他们的 职业生涯中，都有半月板损伤的伤 病史! 半月板损伤原因 外伤 退行性变 膝关节屈曲内翻或外翻 半月板与胫骨平台摩擦 旋转碾挫力超过 活动范围 半蹲位或 蹲位工作 长期重复 膝关节屈 曲旋转和 伸直动作 半月 板被 挤压 磨损 导致 裂伤 解剖与生物力学研究 根据解剖，半月板可以分为前角、体部和 后角3各部分，有滑膜缘、游离缘2个缘， 和股骨面、胫骨面2个面。半月板损伤可以 发生在半月板的任何一个部分 半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固 定在半屈曲，外展位或内翻时，身体及股部猛然旋转，半 月板在股骨髁与胫骨之间，在受到纵向挤压力量的同时又 受到旋转的牵拉力，从而致半月板撕裂。扭伤时膝关节屈 曲程度愈大，则撕裂部位愈靠后。破裂的半月板如部分滑 入关节之间，或者卷曲重叠在一起，将使关节活动发生机 械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁” 半月板损伤的类型 半月板损伤类型多样，有边缘撕裂，横行撕裂，纵行撕裂 ，水平撕裂以及前后角撕裂。严重创伤病例的，半月板、 交叉韧带和侧副韧带可同时损伤。 半月板损伤的几种检查方法 半月板弹响试验又称麦氏(McMurray)试验 。是半月板损伤的检查方法之一。检查时 ，患者坐于床沿，屈髋屈膝。检查者一手 托于髌骨上，另一手握住足跟，若外旋小 腿及足部并内收小腿，再屈伸膝部，有弹 响者常提示内侧半月板破裂。反之若内旋 小腿及足部并外展小腿，再屈伸膝部，有 弹响者则提示外侧半月板破裂。如果弹响 出现在膝关节伸直位则说明损伤在前角， 若弹响出现在屈曲位则损伤在后角，屈膝 90出现弹响，则损伤在中央。 研磨试验:病人取俯卧位， 膝关节屈曲，检查者双手握 住踝部将小腿下压同时作内 外旋活动，损伤的半月板因 受挤压和研磨而引起疼痛;反 之，如将小腿向上提再作内 外旋活动，则无疼痛。 超声检查半月板病变 屈膝90度时，探头沿膝关节两侧膝眼处纵 切扫查以显示内外侧半月板的前角与体部 ，后取俯卧位，屈膝15度，于腘窝两侧纵 断扫查以显示内外侧半月板后角、体部， 观察其形态、结构、损伤部位及大小 半月板超声表现为膝关节内倒置的三角 形低回声，三角形尖端指向关节间隙，底 部朝向皮肤。常见病变有外伤性损伤，囊 肿，退行性变。 诊断半月板损伤的超声图像指征 为：均匀的半月板回声内出现强回声 区(包括光点，光斑，光条和光团)或 强回 声带间有暗区、低回声或无回声 磁共振与关节镜 半月板损伤的磁共振检查 1983年Kean首先报道了MRI用于膝关节疾 病的检查，MRI的特点是：无创，高分辨率 ，特异性强。（摘自实用关节镜手术学） 在MRI成像序列中，半月板周围有血供的部 分是高信号，而正常半月板表现为低信号 。 半月板损伤的MRI分级 级信号：表现为不与半月板关节面相接 触的椭圆或球形高信号。 级信号：表现为水平，线性半月板内高 信号，未达半月板关节面。 级信号：半月板内球状高信号达一个或 者两个关节面。 级信号：半月板破碎，完全失去楔形。 相关文献摘要 王文广等，不同检查方法对半月板损伤诊 断价值的评价（医学影像学杂志2OO8年第 18卷第11期）选取了30例关节镜诊断结果 分析，物理检查，B超，磁共振对半月板损 伤的诊断准确率分别为：60、73、83 ；敏感性分别为：70、83、 967 ；特异性分别为：29、29、60。 许文根等，半月板损伤在MRI与关节镜下表 现的比较研究（浙江临床医学2011年9月第 l3卷第9期） 67例关节镜诊断患者中MRI对 半月板损伤诊断的敏感度为820，特异 度为956，准确度为934。 施林枫等，B超对膝关节半月板损伤的诊断 价值（浙江临床医学2007年 11月第9卷第 11期）B超检查215例中193例诊断为半月 板损伤，22例无损伤，关节镜检查215例中 201例诊断半月板损伤，14例未见损伤。B 超检查无半月板损伤的22例中，关节镜检 查 l8例有半月板损伤，4例无损伤。B超诊 断膝关节半月板损伤的准确率为935， 灵敏度为953，特异性为87。 讨论 关节镜检查半月板损伤，由于其准确率高 达98以上，已被临床上作为诊断半月板 损伤的金标准。王亦璁骨与关节损伤M 第3版北京：人民卫生出版社，2002 1001 以上三种方法，物理检查，B超，磁共振等 比较，准确率磁共振高于B超，B超高于物 理检查。 虽然麦氏试验在半月板损伤中作为临床检 查的重要手 段而被广泛接受，但对其操作 方法结果判断等不同的医生有 不同的结果 ，原因是操作时外旋内收或内旋外展的角 度不同 所致，再者患者个体对痛觉的敏感 性不一。 尽管麦氏试验简便易行，但施行 时应反复操作，同时也不能因其结果阳性 或阴性而肯定或否定半月板损伤的诊断。 超声检查优点在于：无创伤无痛 能直接显示 半月板 内部结构 简单易行不存在禁忌证 重 复性好，不光用于诊断 ，还 可多次检查 ，费 用低廉患者容易接受。 缺点是： 由于膝关节表面几何形态很不规则 ， 骨性结构多， 缺乏足够的扫查平面 ，加之半月板 的位置深在等原因使得半月板的超声扫查较人其 他部位更难进行。且图像分辨率低，髌下脂垫， 关节面软骨退行变等产生的反射波可能引起误诊 。对设备仪器以及操作者的经验要求高。尚待进 一步研究提高。 磁共振是目前诊断半月板损伤最常用的方 法，其无痛苦，无副作用。有较高的诊断 率。假阳性的可能原因有几个方面：1，半 月板变性严重 2，膝关节结构伪影。假阴 性可能与体位不当，图像质量不佳有关。 总结 综上所述，不同的检查方法各有优缺点， 物理检查是进行其他检查的基础，虽然准 确性略低，但仍然 必不可少。B超与MRI平 扫的诊断准确性低主要是 在于区分半月板 内的异常信号是损伤还是退变时的特异性 较低，容易出现假阳性与假阴性，笔者认 为对于半月板病变可以采用的检查程序为 物 理诊断进行初步筛选，根据患者的具体 情况选择B超或是MRI平扫，仍不能明确诊 断的采用关节镜检查。 MRI已成为膝关节损伤最有效的无创诊断方法。 MRI信号 表现为I级、级时在关节镜检查时可以 为正常，所以MRI诊 断半月板早期退变