水电解质及酸碱平衡紊乱课件

急诊与灾难医学 第十五章第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 急诊与灾难医学 第一节第一节 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 第十五章第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 4 体液容量及分布体液容量及分布 体 液 水+溶质约占体 重60% 分 为 细胞内液（ICF ） 细胞外液（ECF ） 50% Solids 50% Fluids 40% Solids 60% Fluids 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 体液的电解质成分体液的电解质成分 n 电解质在细胞内外分布和含量有 明显差别 n 细胞外液中阳离子以Na+为主， 其次为Ca2+ n 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之 n 细胞内液阳离子主要是K+ 和 Ca2+ ，阴离子主要是HPO42-和 蛋白质 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 n 细胞内外液体的交换调节 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Na+ Na+Na+ 体内液体交换体内液体交换 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 体内液体交换体内液体交换 n 血浆与细胞间液的交换调节 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 体液的渗透压体液的渗透压 n 决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管 内皮)扩散(渗透)程度 n 取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压（mOsm/L）= 2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 水的摄入与排出水的摄入与排出 日常摄入量(ml/d)日常排出量(ml/d) 饮水1300尿10001500 饮食含水 900肺400 体内氧化反应 200-400皮肤500 粪便100 合计2500 2500 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 水平衡调节方式水平衡调节方式 n下丘脑垂体后叶 抗利尿激素 渗透压 n肾素血管紧张素醛固酮 血容量 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 脱脱 水水 定义：在身体丢失水份大于摄入水份时产生，当体液容量减少 ，超过体重2%以上时称为脱水 分类细胞外液变化临床表现 容量失调细胞外液渗透压不变细胞外液缺乏-等渗性脱水 浓度失调细胞外液渗透压改变 低钠血症-低渗性脱水 高钠血症-高渗性脱水 n 脱水往往伴有失钠 n 按细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 口渴 晚/重：循环衰竭 细 胞 外 液 血 浆 细 胞 内 液 体液量 渗透压 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液 早/轻：ADH，尿量减少 CNS功能障碍 （轻度精神障碍 ） 皮肤弹性下降 晚/重：醛固酮 等渗性脱水等渗性脱水 临床表现：细胞外液缺乏 定义：钠与水成比例丢失，血钠和血浆渗透压均在正常范围。 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 等渗性缺水等渗性缺水 诊断诊断 n 病史 大量呕吐、肠瘘等导致消化液的急性丧失；腹腔感染、 肠梗阻、烧伤等导致体液体内转移所致 n 临床表现 n 每日的失液量、性状 n 血液浓缩：血红蛋白量、红细胞计数、红细胞压积都明显增高 n 血清钠、氯通常降低不明显 n 尿比重增加 n 动脉血气分析可判断酸（碱）中毒 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 等渗性缺水等渗性缺水 治疗治疗 n 积极治疗原发病，尽量减少体液丢失 n 等渗盐水恢复血容量 u 休克可输3000ml(60kg体重5%) n 注意事项 u监测心率、CVP、血钠 u仅输不含钠的葡萄糖溶液可导致低钠血症 u单用NS，可导致高氯性酸中毒 u每天补充生理需要量 u尿量达40ml/h后注意补K+ 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 体液量 渗透压 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液 脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿 少 尿钠少 低渗性脱水低渗性脱水 临床表现：细胞外脱水 细 胞 外 液 血 浆 细 胞 内 液 定义：失水少于失钠，血钠150mmol/L，血浆渗透压320mmol/L 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 高渗性缺水高渗性缺水 诊断诊断 n 根据病史、临床表现、血钠及血浆渗透压诊断 n 尿比重增高 n 血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容增高 n 血钠150mmol/L，血浆渗透压320mmol/L 程度缺水量 症状 轻度24口渴 中度46 极度口渴；乏力、尿少和尿比重增高；唇舌干燥， 皮肤失去弹性，眼窝下陷；常有烦躁不安 重度6 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、 甚至昏迷 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 高渗性缺水高渗性缺水 治疗治疗 p去除病因，避免体液继续丢失 p补液 p注意事项 n补液类型 5%GS或0.45%NaCl n补液量 按1%补液400500ml计算 n补液速度 n轻度24h内补充计算量1/2 n中度4h8h内补充计算量1/21/3 n应包括每天生理需要量1500-2000ml n高渗性缺水者也缺钠 n尿量超过40ml后补钾 n补液后仍存在酸中毒，可酌情补碳酸氢钠 补水量(ml)=血钠测得值（mmol/L）142 mmol/L体重(kg) 4（女性为3，婴儿为5） 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 不同类型脱水的比较不同类型脱水的比较 等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水 血浆渗透压280320mmol/L320mmol/L 病因消化液、腹水丢失消化液丢失高热、大汗、烧伤 失水钠情况失水失钠大致成比例失钠为主失水为主 体液丢失 细胞外液等渗，细胞内外 液均有丢失 细胞外液低渗，细胞外 液丢失为主 细胞外液高渗，细 胞内液丢失为主 皮肤弹性降低明显不明显很明显 眼球下陷可有明显很明显 口渴可有无明显 肌痉挛可有常见无 精神、神经症状轻度精神、神经症状淡漠烦躁、惊厥、谵妄 尿量减少减少或正常显著减少 尿钠降低显著降低正常 血钠130145mmol/L145mmol/L 血压正常或降低明显降低降低 治疗 补水为主， 用1/ 2 张含钠液 补生理盐水或高渗 盐水，用2/ 3 张含钠液 补低渗盐水， 用1/3 张含钠液 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 体内钾体内钾 (50mmol/Kg体重) 细胞外细胞外 2% 血清钾（3.5-5.5mmol/L ） 细胞内98% (150mmol/L) 钾代谢钾代谢钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 低钾血症低钾血症 n 常见病因 n 临床上缺镁常伴同缺钾 定义：血钾浓度40mmol/h时，应持 续心脏监护、监测血K+，以免血钾突然增高引起心跳骤停 n见尿补钾，尿量40ml/h n钾进入细胞内缓慢，需补钾46天，重者需1020天 n难治性低钾血症应注意有无碱中毒及低镁血症 n低钾血症与低血钙并存时，补钾后如出现手足搐搦，应予补钙 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 高钾血症高钾血症 定义：血钾浓度5.5mmol/L n 常见病因 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 高钾血症高钾血症 诊断诊断 n 根据病史、临床表现、血K+测定，以及心 电图诊断 n 凡遇到有引起高钾血症病因的患者，出现 一些不能用原发病来解释的临床表现时， 即应考虑有高钾血症的可能，应行心电图 检查和血K+测定 n 肌无力，瘫痪，下肢多见，沿躯干向上肢延伸 n 极个别累及呼吸肌，可四肢和口周发麻 n心率缓慢、心律失常或传导阻滞，心脏可扩大，严重者停搏于舒张期 n高钾血症中，7mmol/L，都有心电图改变 n典型心电图改变为早期T波高而尖，QT时间延长，随后出现QRS增宽，PR 间期延长 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 高钾血症高钾血症 治疗治疗 n急性高钾血症可能导致心脏骤停，应紧急救治 n首先是停止钾的摄入，停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药或血 管紧张素转化酶抑制剂 n当出现心脏损害，或血K+6mmol/L时，不必等待血钾重复测定结果，立即开始 排钾治疗，并考虑血液净化 n存在肾功能障碍时，尤其合并高分解代谢或组织损伤时，血K+5mmol/L时，即 应开始排钾治疗 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 钙代谢异常钙代谢异常 低钙血症高钙血症 血钙2.75mmol/L 病因 低蛋白血症，甲状旁腺功能损害，碱中毒 及急性胰腺炎等 甲状旁腺功能亢进症，骨转移性癌及乳-碱 综合征等 临床 表现 兴奋性增强，手足抽搐、肌痉挛、喉鸣与 惊厥；疲乏，易激动，记忆力减退、幻觉 ，甚至癫痫发作 兴奋性降低，肌无力或乏力；重者头痛、 行走不稳，语言、视觉及听力障碍，定向 力减弱，腹痛、麻痹性肠梗阻、消化性溃 疡等。严重者高热，意识不清，肾功能衰 竭、心律紊乱甚至心跳骤停 治疗 n伴抽搐、心律失常的急性低钙血症须立 即治疗 n纠正低钙血症同时，应积极治疗病因 n每输1 500ml血后静脉注射10%葡萄糖 酸钙10ml n纠正酸中毒后应及时补钙 n对于慢性低钙血症及低钙血症症状不明 显者可适当口服钙盐 n用钙剂未能纠正者可给维生素D 5005 000U n血Ca2+7.45 HCO3- PaCO2 正常或轻度 血清钾 尿pH 代谢性碱中毒辅助检查 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 诊断诊断 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 治疗治疗 n 应着重于原发疾病的积极治疗，补充血容量 n 纠正碱中毒不宜过快，也不要求完全纠正 n 轻症只需补充生理盐水便可纠正 n 碱中毒时几乎都伴低钾血症，应同时补钾 n 血HCO3- 4550mmol/L、pH7.65，应尽快排除过多 HCO3- 需补酸量(mmol/L)=测得HCO3-(mmol/L) - 希望达到 HCO3-(mmol/L) 体重(kg) 0.4 u可用盐酸稀释液或盐酸精氨酸溶液来迅速排出过多的HCO3- u的输入酸用于中和HCO3- ，另1/2被非碳酸氢盐缓冲系统中和 u第一个24h内给计算补给量一半 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 定义：指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为 特征的酸碱平衡紊乱 n 常见病因 u感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气 u人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 诊断诊断 n 根据病史、临床表现，结合血气分析结果可诊断 代谢性碱中毒呼吸性碱中毒 血pH7.45mmol/L 病因 氢离子丢失过多，碱性物质输入过多 ，低钾血症，使用利尿剂 休克、高热、G-菌感染、脑部损伤或 炎症、呼吸机等所致过度通气 临床表现 常无明显症状，或呼吸浅慢；可烦躁 不安、谵妄、精神错乱等 呼吸浅快短促，可叹息样呼吸；头晕 、胸闷；四肢及口唇部麻木，肌肉震 颤，手足抽搐。重者可眩晕、意识障 碍，肌肉强直及四肢抽搐 血气 代偿时，血pH值正常，HCO3-和 PCO2增高。失代偿时，血液pH值和 HCO3-明显升高 血pH增高，PCO2和HCO3-下降 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 治疗治疗 治疗原发病 增加呼吸道死腔 用纸袋罩住患者口鼻，减少