专科护理理论知识培训课件

ICU专科护理理论知识培训 培训内容 培训内容 急性呼吸衰竭 ARDS 气道管理 呼吸机的应用 急性呼吸衰竭 定义 病因 健康教育 护理 发病机制和病理生理 临床表现 诊断与治疗 1 2 4 6 3 7 5 定义 呼吸衰竭是严重呼吸功能障碍的一种结果， 常用动脉血气分析结果来进行定义，即PaO2 60mmHg或SaO2 90%，伴或不伴有 PaCO250mmHg称为呼吸衰竭。 急性呼吸衰竭（ARF）是指原呼吸功能正常 ，由于多种原因导致动脉血气结果出现异常， 达到呼吸衰竭的诊断标准。 病因 o血管外肺水增多 o通气异常 肺内通气异常 肺外通气异常 发病机制 o肺泡通气不足 o通气血流比例失调 o肺内分流 病理生理 对中枢神经系统的影响对消化系统和营养的影响 对呼吸系统的影响 对心血管系统的影响 对肝、肾组织的影响 对电解质和酸碱平衡的影响 呼吸衰竭时各系统呼吸衰竭时各系统 病理生理改变病理生理改变 临床表现 o呼吸系统：早期表现为呼吸困难，呼吸频率、节律和深 度发生改变，患者可出现异常呼吸模式，后期表现为抑 制状态。 o中枢神经系统：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷 、抽搐等意识、智力、定向力障碍表现。CO2潴留早期 出现失眠、烦躁等，随CO2潴留增加，可出现肺性脑病 ，表现为神志淡漠、抽搐、昏睡甚至昏迷。 临床表现 o心血管系统：急性轻度呼衰时表现为心率增快 ，心搏量增加，血压升高；急性重度缺氧时可 出现发绀，在舌、口唇、指甲处较明显；贫血 则发绀不明显；休克患者由于末梢循环障碍， 出现外周性发绀。可伴有面红、多汗和搏动性 头痛。晚期出现循环衰竭表现，如低血压、心 律失常，甚至出现室颤和心脏骤停。 o肝脏组织：转氨酶上升 临床表现 o肾脏组织：红细胞生成增多，血液粘稠度增加，可导致 DIC，早期尿量增多，尿钠排出增加；后期出现少尿或 无尿。 o消化系统：恶心、呕吐、腹胀，晚期出现上消化道出血 o营养状态：肌肉无力，浮肿，体重下降 o酸碱和电解质：出现代谢性酸中毒、高钾血症、 PaCO2升高 诊断与治疗 o诊断主要根据病史，结合临床表现和动脉血气 分析结果进行。 o治疗原则：在治疗原发病的基础上，采取有效 措施促进充分的气体交换，纠正酸中毒，加强 营养支持，避免并发症。 治疗方法 1 2 3 4 5 机械通气 药物治疗 氧疗 纠正酸中毒 营养支持 治疗方法 氧疗：通常采用非正压给氧法（鼻导管、鼻塞 、面罩）和气道正压给氧法，维持SPO2 90%同时预防高碳酸血症和氧中毒发生。 机械通气：根据患者的基础病因和呼吸衰竭的 严重程度选择无创或有创通气，一般患者可考 虑采用无创通气治疗，但对于PH7.25的ARF 患者，应首先考虑有创通气治疗。 治疗方法 药物治疗：黏液溶解剂、支气管扩张剂、类固醇激素、 镇静剂、肌松剂 纠正酸中毒：充分的氧合和通气能纠正缺氧所致的代酸 和CO2潴留所致的呼酸。一般不主张使用SB，除非是 酸中毒难以纠正或PH7.2。 营养支持：优先选择肠内营养，若患者不能耐受或肠内 营养不能满足营养需求，可考虑肠外营养支持。营养不 良的患者机械通气24h内即应给予营养支持，营养状况 较好的患者机械通气4872h后即应给予营养支持。 ARF常见并发症 o缺氧性脑病 o心律失常 o静脉血栓 o胃肠出血 o人工气道、机械通气、营养支持和静脉置管等相关 并发症 护理 o护理诊断 低效型呼吸型态 气体交换受损 清理呼吸道低效 焦虑 营养失调 家庭应对受损 知识缺乏 护理 o护理措施 现场急救 l舌后坠阻塞气道所致呼吸衰竭，可采用托下颌方法解除梗阻，恢 复气道通畅。 l呼吸停止的患者应立即畅通气道，进行人工呼吸。若出现心脏骤 停，还应进行胸外按压等措施。 体位护理 l单侧肺病患者采用健侧向下卧位有助于气体交换 l弥散障碍所致低氧血症患者采用右侧卧位 l肺泡低通气所致低氧血症患者采用坐位或半坐位有助于通气。 护理 o护理措施 防止低氧血症和降低氧耗 l 吸痰前后充分氧合 l 尽量减少对患者不必要的操作 l 各种操作间隙让患者得到充分休息和恢复 l 限制患者活动 l 镇静控制焦虑 l 控制高热 护理 o护理措施 促进气道分泌物的排出 l保持机体充足的水分和湿化 l指导患者咳嗽和适时进行吸痰 l胸部叩拍和振荡、体位引流 护理 o护理措施 一般护理 l做好基础护理，防止压疮、摔伤 l休息与活动：急性期进行被动肢体功能锻炼，缓解恢复期鼓励患 者主动床上活动 l营养 l环境应安静、安全、整洁、舒适，温湿度适宜，定时空气消毒 护理 o护理措施 健康教育 l做好有关疾病的健康宣教和心理疏导工作，使患者和家属配合治 疗护理 l告知ARF的病因、诱因、病理生理、临床症状和体征等 l用药的重要性 l促进呼吸的技术，如深呼吸、缩唇呼吸等 l预防感冒和肺部感染的措施 l教会患者及家属识别肺部感染的症状和体征 l教会患者咳嗽技术 l戒烟的重要性 ARDS 1 2 3 4 5 6 定义 病因、发病机制和病理生理 临床表现 诊断标准 治疗 护理 定义 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是由创伤、感 染、休克、误吸等引起的以进行性呼吸窘迫、 顽固性低氧血症、肺顺应性下降、肺广泛严重 渗出、肺水肿为特征的临床综合症。 ARDS是临床常见的危重症之一 具有很高的死亡率 病因 o各种类型的休克，以感染性休克为最常见 o创伤 o严重肺部感染 o全身感染 o吸入性损伤 o药物过量 o中毒 o代谢性疾病 病因 发病机制和病理生理 直接间接损伤 炎性免疫反应 嗜中性粒细胞和巨噬细胞被激活，内毒素释放 炎性介质释放 毛细血管通 透性增加 小气道管径变小肺血管损伤肺血管收缩微血栓形成 肺动脉压升高 右室后负荷增加 心输出量降低肺泡无效腔 肺泡内渗出气道阻力增加肺顺应性降低 呼吸做功增加 肺泡型 细胞损伤 肺泡型 细胞损伤 肺泡表面活性 物质破坏 肺泡萎陷 肺泡低通气、通气血流比例失调、肺内分流 低氧血症 发病机制和病理生理 主要病理特征 为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液 中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有 肺间质纤维化。 发病机制和病理生理 肺泡间隔增宽，细胞渗 出，肺泡腔内细胞渗出 临床表现 除原有疾病如感染、外伤、休克、中暑等相应的症状和体征外， 主要表现为： o早期感到呼吸费力、呼吸频率增快 o随着病情加重，出现呼吸窘迫，呼吸频率越来越快，三凹征明显 ，呼吸辅肌参与呼吸，甲床、口唇出现发绀，且进行性加重 o肺部听诊两肺呼吸音普遍降低，早期可无明显干湿啰音，晚期可 听到明显干湿啰音 o神经精神改变，早期可出现兴奋、焦虑，后期出现意识模糊、嗜 睡等 ARDS的症状和体征大部分发生在原发病发生 后的24h内 临床表现 XX线胸片线胸片: : 双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状 浸润阴影（浸润阴影（“ “白肺白肺” ”） Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobesChest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes. spared upper lobes. 影像学表现 诊断标准 o有发病的高危因素 o急性起病，呼吸频数和或呼吸窘迫 o低氧血症：ALI时Pao2Fio2300mmHg， ARDS时Pao2Fio2200mmHg o胸部X线检查双肺浸润阴影 o肺毛细血管楔压PCWP18 mmHg或临床上能 除外心源性肺水肿 凡符合以上五项可诊断ALIARDS ARDS心源性肺水肿肿 原发病引起ARDS的各种严重疾病心血管疾病 呼吸困难重，多有呼吸窘迫，能平卧相对轻，不能平卧 痰的性质非泡沫、非血性泡沫、血性 体征早期不明显双肺底湿罗音 血气分析PaO2进行性下降，呈顽固性PaO2偏低，吸氧、纠 正心衰后易提高 心电图一般正常心肌缺血或梗塞表现 胸片早期无特异性改变，后期肺水 肿成周边分布，心影无扩大 呈肺门周围分布的心影 扩大，“蝶形影” 肺动脉楔压18mmHg18mmHg Qs/Qt明显增高稍增高 吸氧无明显改善明显改善 强心利尿反应差好 ARDS与心源性肺水肿的鉴别 治疗 123456 积 极 治 疗 原 发 病 氧 治 疗 机 械 通 气治 疗 液体管理和利尿 肾上腺皮质 类固醇激素 其他特殊治疗 ARDS患者机械通气参数的调节 低VT容许性高碳酸血症通气 设置VT46mlkg，使ARDS的PIP低于25 30cmHo2，PaCO2不超过80 90mmHg 呼气末正压(PEEP）通气 PEEP一般从5 8cmHo2开始，逐渐上升到达 到病人满意的最佳氧合程度，一般不宜超过15cmHo2 ARDS患者机械通气参数的调节 反比通气 延长吸气时间，改善气体交换，降低气道峰 压，减少肺损伤发生。 俯卧位通气 改善通气血流比，增加氧合。 ARDS特殊治疗技术 o体内体外气体交换术 o外源性表面活性物质治疗 o部分液体通气 o吸入一氧化氮 护理 o护理诊断 心排出量降低 与心脏左右负荷改变有关 其余相关护理问题参见呼吸衰竭部分 护理 o护理措施 可参见急性呼吸衰竭部分，主要为维持充 足的通气和氧合，促进分泌物的排出，防止低 氧血症和降低氧耗，采取适当体位促进通气和 换气，防止并发症发生等，特殊之处为严密观 察PEEP的使用对心排血量的影响。 护理措施 应强调以下护理措施： 严密观察并记录 记录小时尿量 评估意识状态 监测肺动脉压、中心静脉压和心排血量 心脏和肺听诊 监测体重 预防皮肤破损和感染 维持体液平衡 药物护理 气道管理 一般患者的气道管理 人工气道患者的管理 一般患者的气道管理 o维持气道通畅 o保持病室内环境清洁，温湿度适宜 o维持患者机体水平衡，采用祛痰、抗感染等措施，促进 气道分泌物的排出 o合理的体位 o定时更换卧位，结合有效的胸部理疗方法 人工气道患者的管理 人工气道含义 人工气道建立 对对机体的影响 人工气道的 建立方法 人工气道的 护理方法 1234 人工气道的含义 人工气道是指经口、鼻或直接经气管置 入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气 及进行肺部疾病的治疗。 面罩加压 简易呼吸气囊 常见人工气道 常见 人工气道 口咽管置管 鼻咽管置管 喉罩 气管插管 气管切开 人工气道建立对机体的影响 o干冷气体直接吸入损伤气道粘膜，并易诱发支气管痉挛 或哮喘发作 o咳嗽功能受限 o气道失水增多，分泌物易变粘稠形成痰栓 o肺泡表面活性物质受破坏 o管理不善会出现各种并发症 人工气道的建立方法 o口咽管和鼻咽管置管 鼻咽通气道类似气管插管较短，口咽通气 道常呈“S”，横截面呈管状。放置时先湿润一 下，先弓背向上放入口腔，入口腔后翻转放入 口咽部，压住病人的舌根部以保持呼吸道通畅 。主要适用于舌后坠引起的上呼吸道梗阻。 安置口咽管 人工气道的建立方法 o喉罩 是一种无需特殊器械 ，效果确切对喉头和气 道不产生机械损伤的通 气管道，可让患者自主 呼吸，也可连接麻醉机 或呼吸机进行正压通气 支持。主要适用于短小 全麻手术、心肺复苏时 急救和插管困难的患者 。 人工气道的建立方法 o面罩加压简易呼吸气囊 是一种简易但行之有效的在病人自主呼吸弱、或 无自主呼吸的情况下保证供氧的方法。由两人操作，有 床头挡板的病床，最好以最快的速度卸掉床头板，操作 者将接简易呼吸囊的面罩放在病人的面部，用两小手指 捏起下颌角，中指与无名指于下颌骨处，示指与拇指压 面罩的上部（即EC手法），一助手捏压简易呼吸囊。 捏压呼吸囊的频率在1214次/分，潮气量约为 810ml/kg。 人工气道的建立方法 EC手法扣面罩 人工气道的建立方法 o气管插管 可维持气道通畅，清除气道分泌物，减少气道阻力，减少无效腔量， 利于给氧、机械通气及气管内给药。 护理要点: 准确记录插管的方法、途径、插管的深度、套囊充气量、插管过程中及过 程后患者的病情变化及处理措施 妥善固定气管导管 适时吸痰，保持气道通畅 经常变换头位 进行口腔及面部清洁护理，每天更换固定带，监测导管深度是否移位 观察患者症状和体征变化情况，及时发现并发症 人工气道的建立方法 气管插管流 程 人工气道的建立方法 气管插管 人工气道的建立方法 o气管切开 适用于气管插管超过1周、上呼吸道梗阻或创伤、 呼吸道畸形、下呼吸道分泌物阻塞、困难插管、神经肌 肉疾病等；对头颈、颌面、口腔等部位手术前可行预防 性气管切开。 气管切开方法 开放式 经皮式 人工气道的建立方法 o气管切开护理要点 妥善固定导管 适时吸痰，保持气道通畅 每天更换固定带每48小时进行切口换药，观察造瘘口有无分泌 物、发红和皮肤刺激 观察患者口腔粘膜，做好口腔护理 观察患者症状和体征变化情况，及时发现并发症 气管插管与气管切开的比较 气管插管 气管切开 经口经鼻 操作 管径 护理 进食 耐受性 沟通 固定 并发症 简单易操作 大，利于呼吸 困难 口腔护理困难 完全受限 差 不容易 口腔粘膜、牙齿损 伤，咬闭导管 较复杂 较小 容易 口腔护理容易 部分受限 好 容易 鼻腔损伤和鼻窦炎 复杂 大，利于呼吸 容易 口腔护理容易 不受限 最好 容易 出血、喉神经损伤、 气胸、纵膈气肿等 人工气道的护理方法 1234 湿化及监测 气管内吸痰 气囊管理 沟通交流 人工气道的护理方法 气道湿化方法 加热蒸汽加温加湿 气道内直接滴注加湿 雾化加湿 热湿交换器 水汽接触加湿 效果最好 湿化效果的判定 1 湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出，导管内 无痰栓，听诊肺内无明显的痰鸣音，呼吸道通 畅，病人安静。 2 湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊 气道内痰鸣音多，频繁呛咳，烦躁不安，如带 呼吸机病人可频繁出现人机对抗，末梢出现缺 氧现象，血压升高，心率快等。 3 湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出，听诊气道 内有干鸣音，导管可形成痰痂，甚至病人可出 现突然的吸气性呼吸困难，烦躁，紫绀及 SaO2下降，血压升高，眼结膜充血，水肿等 。 人工气道的护理方法 o气管内吸痰：掌握吸痰指征 吸痰指征 按需吸痰 患者主诉 听诊 高压报警 人机对抗 SPO2下降 人工气道的护理方法 有效吸痰的指征 呼吸音改善 气道峰值压力降低 潮气量增加 SPO2或SaO2改善 人工气道的护理方法 o气囊管理 目前气囊均为高容低压气囊，临床上常常以刚达 到不漏气时的气囊压作为最小封闭压。一般气囊压力维 持在2025mmHg之间。 压力过大 粘膜缺血 甚至坏死 气管食管瘘 压力过小 气道漏气 潮气量损失 误吸 VAP 关于气囊的放气 目前临床不推荐常规进行气囊放气 容易造成误吸和影响通气 短时间内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复 充气时医护人员忽视充气容积或压力的调整 人工气道的护理方法 o沟通交流 常用交流方式有： 对话方式 书写方式 唇语 手语 眼神交流 面部表情 呼吸机的应用 定 义 1 目 的 2 适应症与禁忌症 3 使用方法 4 机械通气的定义 机械通气是指用人工方法或机械装置 的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到 增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消 耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。 机械通气的目的 维持代谢所需的肺泡通气 纠正低氧血症和改善氧运输 减少呼吸功 治疗性通气治疗 预防性通气治疗 适应症 适应症 禁忌症 相对禁忌症 大咯血 多发肋骨骨折 气胸和纵膈气肿 肺大泡和肺囊肿 低血容量性休克 未达到纠正者 气管食管瘘 呼吸机治疗没有绝 对禁忌症，任何情 况下，对危重病人 的抢救和治疗，均 强调权衡利弊 使用方法 使用呼吸机的基本步骤 呼吸机治疗期间的护理 呼吸机的撤离 1 2 3 使用呼吸机的基本步骤 建立人工气道 确定呼吸模式 设置参数 设置报警界限和气道安全阀 调节湿化、温化器 调节同步触发灵敏度 观察，0.5至1小时后依血气结果调整参数 呼吸机治疗期间的护理 o严密观察病情 呼吸机治疗的病人须专人护理 除生命体征、神经精神症状外，重点观察呼吸情况 定时监测血气分析 综合病人临床表现和通气指标判断呼吸机治疗的效果 机械通气效果的观察 通气不足通气好转 神志 末梢循环 血压、脉搏 胸廓起伏 血气分析 VT和MV 人机协调 稳定且逐渐好转逐渐恶化 甲床红润、循环良好 有发绀现象，或 面部过度潮红 稳定 波动明显 平稳起伏不明显或呼吸困难 正常 正常 协调 PaCO2、 PaO2 、PH 降低 不协调或出现对抗 呼吸机治疗期间的护理 o加强气道管理 o做好生活护理 o心理护理 呼吸机治疗期间的护理 o及时处理人机对抗 人机对抗的表现 不能解释的气道高压报警或低压报警 CO2监测波形的改变 潮气量很不稳定，忽大忽小 清醒病人可出现躁动，不耐受 人机对抗常见原因 治疗早期病人不配合或插管过深 治疗中出现病情变化 病人以外的原因 呼吸机治疗期间的护理 人机对抗的处理 首先脱开呼吸机，并用简易呼吸气囊辅助通气，检查呼 吸机和病人的气道阻力 若是病人问题，可用物理检查、气道湿化吸痰、胸部X 线检查等鉴别是否有全身异常 必要时更换气道导管或套管 人机不协调的原因去除后仍不协调或短时间内无法去除 时，可使用镇静药与肌松剂 呼吸机治疗期间的护理 p常见报警原因及处理 气道高压报警气道低压报警通气不足吸氧浓度报警 原因 处理 气管、支气管痉挛