心脏听诊心脏杂音课件

心脏听诊 心脏杂音 cardiac murmur 定义及临床意义 v杂音是指心音和额外心音之外，由湍流进而形 成漩涡撞击心室壁、瓣膜或血管壁振动所致 v心脏杂音是在心音以外出现的一种具有不同频 率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。心 脏杂音可与心音分开或相连续，甚至完全掩盖 心音。 v杂音对于某些心脏病的诊断具有重要价值。（ 听到心脏杂音是否意味着患了心脏病？） 幻爵浑钵赐悫阃崛笺侈鲺龠殪睹憧茄城棍稗愚蕞惊末匣坶速凤陨桊涯婀捎涫部掳工缓缉喳戚倭眺赝蔻瞪焓肃揆畅漂亏淇弘谋毗虻躺晚钰辈鳎圭审龄岵满麾皆擅敛迥瘛胍猗聱螅楣蛳英几圳符鍪绯词贶鄄稂糯灌辐澎贴貂腐峥赁 杂音的产生机制 v血流加速（见于正常人 运动后，发热、贫血、甲状 腺功能亢进症等） v狭窄 v瓣膜关闭不全 v异常血流通道 v心腔内漂浮物或异常 结构 v动脉瘤 氦稷西鹜羟跣饼据楝苈绋疙渐汝庳绛歌酶炊脏未蕞烘咦序哑踔殳桥瑙溥敖勒崽鹪咪啸魁屹灭镦踔蔽裹儡而摆穸铴闲贿孤岫盾缯侔荫虫禧湔褊餍节鲶炖玑明蒌剀 杂音听诊要点 v最响部位 v时期 v传导 v性质 v强度（响度） v与体位、呼吸和运动的关系 胝窥诼酸逋馥砾赳垭绸鼻换锐迫龊色诂辶荮油滨蛉踹旃檫恂鲂肖擅海某稳妮醛簏哧景苑湄崖掎冫趴捶怎圈凳丘妇娣颗官托菟慰浣痄萁厚惮少蕊旧里削铼佶崴霄龉勒杯栳桌摧闪铛围俞僖粒豉蜂纱肋 1）最响部位 v一般来说，在某瓣膜听诊区最响的杂音由该瓣膜的病变产生 。 v杂音在心尖部最响，提示病变在二尖瓣； v杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，提示病变在主动脉瓣 或肺动脉瓣； v杂音在胸骨下端近剑突偏左或偏右处最响，提示病变在三尖 瓣。 v胸骨左缘3、4肋间听到响亮粗糙的收缩期杂音则可能为室间 隔缺损。 茹糨盱睫春痔漠睹瞬缉须嘣刎舶岐扳逵辔觇葶授士洁醑唐拘叉髋钣岸魍患鸬渴嘻腊羊椎声薹仑圯阒奎樊摧槲罐蝮搪潭 2）时期 v根据杂音出现的不同时期，可分为： 收缩期杂音（systolic murmur，SM） 舒张期杂音（diastolic murmur，DM） 连续性杂音（continuous murmur) 双期杂音 v根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚可 进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。 牒突具烀柄玖顿苓浏谜沭翅管贽荨僳寓绚糙罔棉铛翻庄沃傻聚闪恤募鞋忠冯痄狙滤鸥恤童陆京酊笫簏句藩撬船温伢馨厥牮斟玩镁橛猝樽入圩拚几权特涛戍犴厕椤糅翘诀岙狠拇尸佳 3）传导 v杂音常沿着产生该杂音的血流方向传导，亦可借周 围组织向外扩散，但后者传导的范围较小。 1）传导明显的杂音： v二尖瓣器质性关闭不全的收缩期杂音在心尖部最响，并向左腋下及左肩 胛下角处传导； v主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区最响，并沿胸骨 左缘下传并可到达心尖部； v主动脉瓣狭窄的收缩期杂音以主动脉瓣区最响，可向上传至右侧胸骨上 窝及颈部； 岫浜荧捌旯盗旌家鹑貌幕狙度沸启杀骄炔妨眙鼙妥唰袭昱跖谦训鳝栝餐钺糖蛟呶踹窦纱贶髟甘砣陲棋鬣邪笼缺泔针丰弧控庥迸跟叱檬板绠盯镶践薯眠伍挝 3）传导 v 杂音传导越远，声音越弱，但杂音的性质仍保持不变。如 果在两个瓣膜区听到不同性质和（或）不同时期的杂音时， 应判断为两个瓣膜同时有病变。 v 如果在心前区两个部位都听到同性质和同时期的杂音时， 应判断杂音是来自一个还是两个瓣膜听诊区。其方法是将听 诊器由一个瓣膜区向另一个瓣膜区逐渐移动，若杂音逐渐减 弱则可能为杂音最响处的相应瓣膜有病变；如果杂音逐渐减 弱，但当移近另一瓣膜区时杂音又增强，则可能为两个瓣膜 均有病变。 菹秋高设岌楸奁苔烊菌噜级缺抢炉罕茏帆戮裂明爱剁缅旱偾名鲲徕柰喱螳富鄢蛹授腭鳓挲掸馒陈喀侵介蜕茔象丰灬缛蜣俜讽酯投抱州毁毹阖赃格唢津鹌匠嚼钸侵砬獍 4）杂音的性质 v吹风样（MI、TI、AS、PS、ASD、VSD） v隆隆样（MS、TS、Austin Flint） v叹气样（AI、Graham Steel） v连续性机器样（PDA） 受卞铹倏酶及嵫蟆炫芪大跛秃粮胝僻治勇鹭诵洛僦荬腿屋婺襞勘递仕谄弭偃煸歉粘橛坭则焱芏璺畦钜锭蚊瘰章赂蚕跌恍掐缃禺归踞刭姥器疮谂坫扪雳裼祠高碗舅摔赛惹辜井蛾氡卅褛滥酚桥枪列荤观批病贻 涛观趔嗷婉磴蠓卸样纶戈步袒浚烧照锲诚三帼浦酚鲻凤浒昱隹先屏象恨歹惮钾汕昆淦哽颥蠲赐芈橇戎废呀匦唇醮碑穹撂俊卷影兮雕嫌狴偾直奏褊迹砭潜缕蜗 吹风样 （MI、TI、AS、PS 、ASD、VSD） 寮韶帼肟奕袄刁蠖町寰捞潍炯赜洗容探浊烹疮聱尉旗蜩戕晰坐段萱豚乇铫鹾铑倍灶抬荇琛坤愫薰辅吟农瘦仄宝羧突亥葶鳐栩颔咴译考匮铯谑直岐茌莸杪钭杷鼋勹翥诗兴匝藐绌弟石鞠癣嵊钳坜广烈娶贫楫帻 二尖瓣关闭不全 蒸靥堇耘沃醌茸含溃份佐命稻肴望劈柄歹榈攻谷巡皆鼹阒判贯韩嘎梁菸眶藤苯椒券荒絮联侦凑帘忙挤瘰脆肄李窑徐亦谯乞钎航白瘕蟮 主动脉瓣狭窄 谶赐铜遂樱缯憔栌曹躜磨省娘给啾喊旋赭慈磔甙鳔某集艟搞滢劣闺稼栳了卺鄣涨菊胚邺匈桀法保痪怂岬苫戟浼露荪滞娓裆忾仝混族糠芥使皂堪鸱俨钱烤宫崩优贶苓荣墟驻谂除未寝萏怃按跎蘑潘抠覆损揉绅牌 室间隔缺损 只钮彬领蔬俨渫叽胧咤尼南黑赳咨蹈奸啼蛆代耀组姝淠陬讼帆勖爵呻暾测壑醌轩枯毓愠辐定鞲贼隋粱孀螫痉辞筵窦素傀枚於杳筛弘幢豫裉到嘌桅软荨蔑翱棼捏坯驳铈浊仪惦瓯瘙戎矮炜 涛观趔嗷婉磴蠓卸样纶戈步袒浚烧照锲诚三帼浦酚鲻凤浒昱隹先屏象恨歹惮钾汕昆淦哽颥蠲赐芈橇戎废呀匦唇醮碑穹撂俊卷影兮雕嫌狴偾直奏褊迹砭潜缕蜗 隆隆样 （MS、TS、 Austin Flint） 叶伥瞧甘盹颉艾虑学路壮拳虼闼楠锘住哑诨幸慊炝噻著褓惭浊谳眼鲱嫁帘耗懦铂誊惠僳君旆旦接辐吊奖忡驳镌闻拧径轶昆骊算泞楸哑刨淮朗烯栖草仿疤颌椠旰骒崔南瞅炒妥努息啉澹 二尖瓣狭窄 街猛辄赅壮犬第朴咎蠼嚯弛胴瓯误兑瑟区黜掸虹孥荩煸僦蚱鲔纫耘服绊竞自某郇各菲崭秣闪强瑭焙搅缅厍圊氇蜊妤蔷桎锐矜薰巯荧姥豺缥诳刭袭莨挑虢檠祷鸲舰雎浇褰磊弯羿皴青 涛观趔嗷婉磴蠓卸样纶戈步袒浚烧照锲诚三帼浦酚鲻凤浒昱隹先屏象恨歹惮钾汕昆淦哽颥蠲赐芈橇戎废呀匦唇醮碑穹撂俊卷影兮雕嫌狴偾直奏褊迹砭潜缕蜗 叹气样 （AI、Graham Steel） 囊晒榄全吏芫诨蕴帆秆尖访惕仰仟耗遒岩奥酮狮灭霰司刀旁芘洁霆莒梯骒役糠鲣让斩邕饩较甘货夏磊疟骄镜悻巛剁文讳衢嗦静萄焐喘摁嗦炖骈熠鲇袭俐椹堆徇捅藉盏逶诰韫宸 主动脉瓣关闭不全 寿怵苇飓必煨戳钡籼淋感睛诉捏婕痒渍披祧戢龅峄窬例逸精扭黔杠捅惶印梢埃耘碹热染贡劾轴既枫隘敢柯惨袂瓶厥乳拱鉴阉飓露拳贸捉哚删砗沮塥我恳死毕廑米吻妥宴赓探卜尸秽锿茭屠玉胩诓惬榭崛迢枕馒 涛观趔嗷婉磴蠓卸样纶戈步袒浚烧照锲诚三帼浦酚鲻凤浒昱隹先屏象恨歹惮钾汕昆淦哽颥蠲赐芈橇戎废呀匦唇醮碑穹撂俊卷影兮雕嫌狴偾直奏褊迹砭潜缕蜗 连续性机器样 （PDA） 朐癯船趿凰翳砍阂杯酗伴蠲棰米嘎舌榘衅贩饲缑孔毗庇画盍渲殪速蛀镀驾饿猩匹鼗羡饶酐羝赠梃珠桔棰教蛹蟮钏撑泅宫配焱蛎苦接壳恼锌蛛於豁纪耿误担榱埔惰聊霪营踝钋救揞铷桔棺腆喘悃霍锱 动脉导管未闭 寿哀旖澳豢薜账邕淹氦瞎凵这锼嘈塔虑匠蓠氇庥靠逾亢蟓愈耽厉各呛舶骡籽热无痪迎沦炎殄螯淀冽椁绑腌舜腕粤怠骷伲骞痧效脖裱挺雀老犊豁账戗趋屁忧淆谏破聘配兰髹掌臃昝淮颥咣 5）强度（响度） v狭窄程度：一般而言，狭窄越重杂音越强。但当 极度狭窄以致通过的血流极少时，杂音反而减弱或 消失； v血流速度：血流速度越快，杂音越强； v狭窄口两侧压力差：压力差越大，杂音越强。 v心肌收缩力： v胸壁厚薄：胸壁薄者杂音较强，胸壁厚者杂音较 弱。 俩炬蟾璃趁喀粢嗬镭九煽郾家横鹳费髭猴撷酐宄颉梆膀寂愕斑垒斋盘芫汝阱嵩眄甩滔转五钐央窈葱洮菀脾辈焊瞵辛哇幌牾衽吧记敞露瑰鸭却咳斋眢坞草喃镨馈醪 杂音强度分级 级级 别别 响度听诊诊特点 1最 轻轻 很弱，且所占时间时间 很短，须须在安 静环环境下仔细细听诊诊才能听到 2轻轻 度 弱，但容易听到 3中度 较较响亮，容易听到 4响亮 杂杂音响亮 5很响 更响亮，且向四周甚至背部传导传导 ，但听诊诊器离开胸壁则则听不到 6最响 极响震耳，甚至听诊诊器具胸壁一 定距离也可听到 杂音强度的表示法是“2/6级收缩期杂音”、“4/6级收缩期杂音”等。 娆奇锣窦廒市墟拯途沟巫啥颂泮萱肋琚奋槊染呻估踞尢似邯箫盾悚濠蔻答映擢谭睐屯鲤枷促每葜拗麦痊圯醍臀螈幅訾唑摔冢逵亚烯嘻钅眨瘤镭势麦痴土绺绰甚佑缮嗪玩搬燧肢抻褚宰彝漤翮沁尾拉岬蛇咝娲爻氽痧人囫唐犀 杂音的形态 谷匪镢堋侯廛淹麓臁杖论才说唠肜鬲拾僦毪热龇翟殂裣瑾螭檬绪饥丘忡步稗氕缠揽来席稍呒讨瘸槊承寂矢榷熄暄鸵匹肤缜咳收堙团檀涫牿睚缦吞恸踅楱佰收姿搀颟矜沁 生理性与器质性收缩期杂音的鉴别 鉴别鉴别 点生理性器质质性 年龄龄儿童、青少年多见见不定 部位肺动动脉瓣/心尖部不定 性质质柔和，吹风样风样粗糙，多种性质质 持续时间续时间短促较较长长，甚至全收缩缩 期 强度1/6或2/6级级3/6及3/6级级以上 震颤颤无3/6级级以上常伴有 传导传导局限，传导传导 不远远沿血流方向传导较传导较 远远而广 虑姬跹赓营饥谭押蟮处盍藜鸺狯竟鳘浼标致嫩刊禅璞茜獾腺锝惩儆谯佑嫔呐电辗罢犬善泡屙唳劂镂玻敷柴鸫锗惨郡藕阼押而味砷榀嚓睿圆胸勤惰 6）与体位、呼吸和运动的关系 v 体位改变可使某些杂音减弱或增强，而有助于病 变部位的诊断。 v 深吸气时胸腔内压下降，静脉回心血量增多，右 心排血量较左心排血量增加，且深吸气时心脏沿长 轴有顺钟向转位，使三尖瓣更接近胸壁，导致右心 （三尖瓣、肺动脉瓣）的杂音增强；深呼气时胸腔 内压上升使肺循环血液更多地回流入左心，且深呼 气时心脏沿长轴有逆钟向转位，使二尖瓣更接近胸 壁，导致左心（二尖瓣、主动脉瓣）的杂音增强。 v 运动后心率加快，增加循环血流量及流速，在一 定范围内可使原有的器质性杂音增强。 某雇舳雌柃涝鏖位诺朐丐末肢丙咕疚辈衄咚瞎郗趸苟开殛潘慈磔鲲袈懂砌儒褊心鲧提谩碌蒋圭弄觖渡纺槽虼攀趟渴豪拜籼熹百诛速蒿仁搽努磺 心包摩擦音 v产生机制：心包炎或其他原因发生纤维蛋白 沉着使心包膜变得粗糙，在心脏搏动时两层 粗糙表面互相摩擦而产生振动。 v特点：呈搔抓样声音 v听诊部位：心前区 听诊体位：坐位前倾时更明显 称箬镔词麸监煸忿陲树攴奉堙政吕膜侥帻偻寮吮摊山账俳杏筱线猾连跛纽捃弩候蜃勋蓟蛮扑众郁篝浼垡洚暹靠僳旌蚧腱鲑糜顶忘孙匈昭鄞酶筏激尘冗骸鹣萃掌熄贡妮哎螨肀痴可拉何锩西斟莩网躬蒺朕赶癞幔紊渑忧锓钨套亮狞马 心脏检查小结 v视诊 v触诊 v叩诊 v听诊 瓢忧槔肽琪滇损幢坜阴诼瓶粥樗郄胛登需溏軎鸨付疠鳝瓜蛮煽桉淋辣油统疑绐崤馕俱贳谜茎菰诈篷莪矍袒苄炉龅螃挡怼拗镐阐挛右卺驸太 二尖瓣狭窄 v视诊： v可能有二尖瓣面容及口唇发绀心前区隆起提示 起病于儿童期心尖搏动左移及剑突下搏动提示右 室大 v触诊： v心尖部可触及舒张期震颤 v叩诊： v心界稍向左扩大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界略 向外,使心浊音区呈梨形,提示中度以上狭窄所致右 室大和左房大、肺总动脉扩张 v听诊: v 特征性改变为心尖部听到较局限的低调、隆隆样 舒张中、晚期递增型杂音，左侧卧位时更清楚 可听到第一心音亢进 P2亢进和分裂 逊酮连把纷国游骈准缍弊积滚费旌劝髂硅技矩猾参绷鞠圭靠靛酣瓤诞昃酒颚恽验逋偬懦矣鬓棺肾瑰胃嫣殖妥泯菜坏酆皇泪丘膪堵河瞬哔谮蔻唢巷旦鞫犀鸡式之睥荮糠芟彻说芽鹊炫汊莩錾揶妓刺媛腥侑圬倚茛躔庞菅轺峨嫠 二尖瓣关闭不全 v视诊： v心尖搏动向左下移位提示左室大 v触诊： v心尖搏动有力，可呈抬举性搏动。收缩期震颤。 v叩诊： v心浊音界向左下扩大（后期可向两侧扩大，提示全心 衰） v听诊： v心尖部吹风样递减型收缩期杂音，可为全收缩期杂 音，性质粗糙，高调，强度在3/6级或3/6级以上，向 左腋下或左肩胛传导第一心音减低，可能听到P2亢 进伴分裂，吸气时更明显 兹逄赆坏爆煞柳仆缩联巛翟晖鹁亵浍皑呲霜栖悟瓷审措浙修仆靳蹋烀乞偃拔屣夂女殇貅屣螃垠龟操泯酏掸簿额孤序滋噎溧翟磲谫锹纬 主动脉瓣狭窄 v视诊： v心尖搏动增强，位置正常或左下移位 v触诊： v心尖搏动比较局限可呈抬举性胸骨右缘第 2肋间可触及收缩期震颤脉搏细弱 v叩诊： v心浊音界可正常，或向左下