热射病课件_3

急诊科2013年8月查房 1 病史 2 病史： 患者胡雪祥，男性，58岁，因“高温 环境下被人发现神志不清伴抽搐1小时 ”于7月30日17：20由工友送入院。 PE: T:41.5 ，P:130次分，R:23 次/分，BP:13967mmHg，SPO2:88 。神志模糊，呼之不应，呼吸急促， 口唇无发绀，口角抽搐，牙关紧闭， 四肢肌张力增高，查体不配合，口角 旁及衣服上可见较多呕吐物。入院后 立即予压舌板使用，心电监护，储氧 面罩6L分吸氧，冰袋、冰帽使用， 75%酒精擦浴，开放两路静脉通路，抽 血及血气送检，测GLU：12.4mmolL 。 3 病情变化： 17:40 T:40.6 P:128次分BP:13065mmHg分SPO2:98。患者 仍口角抽搐，牙关紧闭，予安定10mg静脉注射，请麻醉科气管插 管（因患者同事拒绝签字插管，汇报总值班后未行气管插管） 18:20 T:38.4P:127分，BP:12058mmHg，SPO2 98患者停止 抽搐，护送CT检查。19:00 患者安返病房 20:30 T:38.4，BP9461mmHg，患者血压低，报告医生予加快 补液。 23:00 T:37.2，Bp10473mmHg，患者情绪稳定，呼吸平稳，呼 之有反应，反应迟钝，回答问题部分切题。入院19小时 入量 5000ml 尿量3100ml 7月30 CT 1、头颅CT平扫未见明显异常。2、右肺上叶后段及两肺 下叶少量浸润病变。3、两侧胸腔少量积液。生化示乳酸脱氢酶 262.0U/L。肌酸激酶肌175.0U/L酸激酶同工酶27.1U/L，血氨 42.00umol/L。患者于7月31日收住二十五病区 4 “聊天”时间 5 1中暑的定义及病因？ 2重度中暑分几种类型？各型的表现及鉴别？ 3该病人的疾病诊断是？ 4热射病的定义及临床表现？ 5热射病的主要发病机制？ 6热射病的分型？ 7该患者有哪些护理诊断？ 8中暑的救治及观察要点？ 9 预防中暑食物及中暑的饮食禁忌？ 6 中暑的定义： 是指在高温和热辐射的长时间作用下 ，机体体温调节障碍，水、电解质代 谢紊乱及神经系统功能损害的症状的 总称。 7 1、产热增加:孕妇及肥胖者,农业及露天 作业时，受阳光直接暴晒 。 2、机体散热减少：环境湿度高，穿不透 气的衣服以及汗腺功能障碍。 3、机体适应能力下降：机体调节能力下 降，对热的适应能力下降，机体容易发 生代谢紊乱而发生中暑，如糖尿病、心 血管疾病、老年人、久病卧床者。 中暑的病因 : 8 热痉挛：多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈运动 ，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3 分钟后缓解，常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼 肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，也可发生于肠道平滑肌。无明 显体温升高。症状的出现可能与严重血纳缺失和过度通气有关 。 热衰竭：此型最常见，多见于老年人、儿童和慢性疾病病人 ，在严重热应激时，由于体液和血纳丢失过多，补充不足所致 。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可出现呼 吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高，无明显中枢神经系 统损害表现。检查可见血细胞比容增高、高纳血症、轻度胆汁 血症和肝功能异常。 热射病：是一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗 、意识障碍“三联征”为典型表现。直肠温度可达41，甚至 高达43。皮肤干燥、灼热而无汗。病人可有严重神经系统症 状，如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可发生 于任何年龄的人，但以老年人或有心血管疾病病人较多见。 重度中暑分几种类型？各型的表现？ 9 诊 断 发热待查 热射病 10 热射病的定义及临床表现 ： 热射病是指因高温引起的人体体温调 节功能失调，体内热量过度积蓄，从 而引发神经器官受损。在中暑的分级 中就是重症中暑。患者出现局部肌肉 痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血 压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚 至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的 类型。 11 热射病的主要发病机制 由于人体受外界环境中热原的作用和体内热量不能通过 正常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引 起体温升高。初起，可通过下视丘体温调节中枢以加快 心输出量和呼吸频率，皮肤血管扩张，出汗等提高散热 效应。而后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控， 心功能减退、心输出量减少、中心静脉压升高，汗腺功 能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤增。体温达42 以上可使蛋白质变性，超过50数分钟细胞即死亡。尸 解发现脑有充血、水肿和散在出血点，神经细胞有变性 ；心肌有混浊肿胀，间质有出血；肺有瘀血和水肿；胸 膜、腹膜、小肠有散在出血点；肝脏小叶有中央坏死； 肾脏缺血和肾小管上皮细胞退行性改变。 12 临床上热射病分型： 劳力性主热射病要是在高温环境下内源性产热过多；非劳力性热射 病主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。 1劳力性热射病：多在高温、湿度大和无风天气进行重体力 劳动 或剧烈体育运动时发病。患者多为平素健康的年轻人，在从事重体 力劳动或剧烈运动数小时后发病，约50%患者大量出汗，心率可达 160180次/分钟，脉压增大。此种患者可发生横纹肌溶解、急性 肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率较高。 2非劳力性热射病：在高温环境下，多见于居住拥挤和通风不良的 城市老年体衰居民。其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢 性酒精中毒及偏瘫或截瘫患者。表现皮肤干热和发红，84% 100%病例无汗，直肠温度常在41以上，最高可达465。病 初表现行为异常或癫痫发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小 ，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑 水肿。约5%病例发生急性肾衰竭，可有轻、中度DIC，常在发病后 24小时左右死亡。 13 患者有哪些护理诊断？ 体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关 有受感染的危险：有机体抵抗力下降及侵 入性操作有关 组织灌注不足：与发热大量出汗有关 水电解质紊乱：与大量体液丢失有关 潜在并发症： 低血容量性休克、肾衰、 脑水肿、DIC等。 自我形象紊乱：与突然地角色转换有关 14 中暑的救治 15 急救原则：尽快脱离高温环境，迅速降温 ，保护 重要脏器功能。 现场救护：1、改变环境 迅速将病人搬 离高温环境，安置到通风良好的阴凉处或 2025房间内，解开外衣，病人取平卧 位。2、降温 轻症患者反复冷水擦拭全身 至体温降到38，引用盐冰水或饮料。体 温持续在38.5以上者可口服水杨酸类解 热药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。 16 院内救护 1、降温 降温迅速决定病人预后。通常应在一小时内使直肠温 度降至38左右。 （1）物理降温：环境降温将病人安置于2025房间内，助 其体温尽快恢复正常。体表降温头部选用冰帽，颈部用冰袋 ，以降低颅内血液温度；冰水或4050酒精擦浴全身，促进 血管扩张，血液循环增快，皮肤散热增加而降温；冰水浴：病 人浸于4冰水中，并按摩四肢，使血管扩张，促散热。浸浴每 1015min测肛温一次，肛温降至38停止冰水浴，体温回升至 39 再行浸浴。体内降温：4 10的5 葡萄糖盐水 1000ml经股动脉向心性注入病人体内； 4 10的葡萄糖盐 水注入胃内； 4 糖盐水200ml加氨基比林0.5g溶解后保留灌 肠，有抽搐者加入10 水合氯醛15ml。用4 葡萄糖盐水1000 2000ml ivgtt开始时滴速宜调30 40滴分，持续5min， 防止心脏内变化较快诱发心律失常。等病人适应低温后在加快 滴速。 17 （2）药物降温：与物理降温同时进行，药物降温可防 止肌肉震颤，减少机体分解代谢，从而减少机体产热 ，扩张周围血管以利于散热。重症病人使用： 氯丙嗪25 50mg加入到500ml4 的葡萄糖盐水 ivgtt，2h内输完，有调节体温中枢、扩张血管、松弛 肌肉、降低氧耗的作用，但低血压者禁用。 地塞米松10 20mg iv能改善机体反应性又有助 于降温预防脑水肿，尚有脱水作用。 人工冬眠合剂：氯丙嗪8mg加异丙嗪8mg加哌替啶 25mg，从墨菲氏滴管滴入，1h无反应，可重复应用 一次，注意观察血压呼吸变化。 18 2、对症处理 纠正水电解质紊乱； 早期循环衰竭者可酌情输入5 葡 萄糖盐水1500 2000ml，但速度 不宜过快，以防心衰。热痉挛病人 主要为钠丢失过多所致，故重点是 补钠，痉挛严重时，10 葡萄糖酸 钙10 20mlIV。还应注意急性肾衰 、脑水肿、感染、DIC等并发症。 19 1、密切观察病情变化 每1530min测肛温一次，注意末梢循环，以确定降温 效果。若病人高温四肢末梢厥冷、发绀，示病情加重；若 经治疗后体温下降、四肢末梢循环转暖、发绀减轻或消失 ，示治疗有效。若有呼吸抑制、深昏迷、血压下降（收缩 压80mmhg）则应停用药物降温。 并发症检测 水电解质监测肾功能监测 行留置导尿 术，监测尿量，测尿比重，必要时做血透防止脑水肿 观 察神志、瞳孔、脉搏、呼吸，应用激素和脱水剂。防感 染与DIC 观察体温、皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血倾向 ，有无脏器出血，如咯血、呕血、便血、血尿、颅内出血 等 。监测血气和PT 严密观察PT、APTT、血小板计数 、纤维蛋白原，防止DIC的发生。伴随症状观察：寒战 、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出诊。 中暑观察要点 20 中暑观察要点 2、保持有效降温 冰袋位置应准确放置，及时更换，避免同一部位长 时间的接触，以防冻伤。冰帽及冰槽头部降温使用时， 及时添水加冰块。冰水酒精擦拭是顺动脉走向进行，大 动脉处应延长停留时间，以提高降温的效果。 擦浴时手法为拍打式，前额放冰袋，足底放热水袋 以增加擦浴效果，禁止擦拭胸部、腹部、阴囊处。 冰水擦拭及冰水浴着重按摩病人的四肢躯干，以防 周围血管收缩导致皮肤血流瘀滞。 注意老年人、新生儿、休克、昏迷、心衰、体弱、 心血管疾病者，不能耐受4 冰水浴，必要时可选用15 16冷水浴或凉水淋浴。 21 3、对症处理 保持呼吸道通畅，休克者取平卧位，头偏一侧， 可防止舌后坠，及时清除鼻咽分泌物，持续吸氧，必 要时人工机械通气。 高热大汗者及时更换衣裤被褥，注意