严重创伤紧急救治课件

严重创伤、多发伤的评估 与紧急救治 四川大学华西医院急诊科 李志铭 一.背景 1998年中国急诊建设才 步入轨道 急诊所属疾病谱变化 创伤在所有年龄段的疾 病死亡率中居第三位 我国创伤发生率在1957 年是第九位，到1995年 上升为第四位 问题 我国创伤救 治中急待解 决和完善的 问题： 1.早期救援 2.完善救援系 统 创伤急诊救治与急诊创伤专业 据统计因多发伤而死亡的伤员，50 死于创伤现场，30死于创伤早期，20 死于创伤后期并发症，这表明创伤早期处 理在降低伤员死亡率方面大有文章可做。 发展回顾 1974年首先在美国旧金山总医院开展的 ，当时主要是以开胸术挽救伤员生命。 Baker 1980年回顾分析了19721978年 间168例创伤急诊开胸术抢救伤员的疗效， 生存率为24%。 1985上海长海医院在急诊室手术抢救严 重创伤32例，成活率达37.5%。认为92% 以上危重伤员需早期接受确定性抢救措施 。 发展回顾 皖南医学院弋矶山医院急诊科报告了自 1995年11月至1997年11月，共治疗各种创伤 病人9000余人次，对其中115例危重创伤伤 员进行了救命性手术，其中严重多发伤占 90%以上，死亡率为14.78%。包括综合复 苏措施和各种救命性手术。对危重创伤伤 员原则上均应在急诊科(室)进行早期救命性 手术。 创伤急救发展趋势 以往的急救模式中，多靠的是“急诊首诊 、专(多)科会诊、分科诊治”的作业顺序。 创伤急救的客观特点呼唤“急诊首诊、单 科接诊、专科诊治”新的急救方式。 急诊手术抢救的意义 (1) 为病人及时提供“黄金一小时”有效的 抢救服务，减少死亡和并发症的发生率。 (2)有效减少相互推诿的现象和医疗纠纷。 (3)有利于急诊科医师队伍的稳定和发展。 (4)有利于急诊医学专业水平的提高。 二.定义：创伤（ TRAUMA ） 广义是指人体受到外界物理性、 化学性或生物性致伤因素，致组 织结构的破坏。 狭义是指机械致伤因子（暴力） 造成机体的组织、脏器的解剖结 构完整性破坏 。 需清楚的几类创伤概念 严重创伤：危及生命的创伤 多发伤：同一致伤因素，二处或以上组 织，至少有一处危及生命的严重损伤 多处伤：同一部位或脏器有两处以上损伤 复合伤：不同致伤因素引起二处或以上组 织、脏器损伤 三.创伤严重度评估 目的：通过定量评分 估计病人损伤严重度 创伤评分系统主要分 为两类，即分类系统 和预后/比较系统 临床工作中分为院前 评分和院内评分两大 系统 格拉斯哥意识障碍评分 （Glasgow Coma Scale, GCS） 睁眼反应 计分言语反应 计分运动反应 计分 自动睁 眼 4回答正确 5按吩咐动 作 6 吩咐睁眼 3回答错误 4刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2乱说乱动 3刺痛能躲 避 4 不能睁眼 1只能发音 2刺痛肢体曲 3 不能言语 1刺痛肢体伸2 不能运动 1 最高分为15分 最低为3分。分值越高，意识状态越好。其临床 应用价值为小于4分预后不良、大于8分预后良好。 意识评估 Recording of Unconsciousness A Alert 意识是否清醒 V Responds to voice 声音刺激下是否有反应 P Responds to painful stimulus 疼痛刺激下是否有反应 U Unresponsive 任何刺激都无应答 创伤评分（Trauma Score ,TS） 呼吸（次/人分）呼吸幅度收缩压（kPa）毛细血管充盈GCS总分 等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分 10 244正常1124正常214 155 25 353浅或困 难 09 123迟缓111 134 3527 92无08 103 1210294 9129.512293 6879.5692 450.1337151 3000 1989年提出，进一步改进和简化了TS检测指标，增加了 GCS的权重。总分为012，分值愈低，伤情愈重。达以下 任何一项视为重病人：GCS13、收缩压12 kPa、呼吸次 数10或29次/分。 创伤指数（Trauma Index，TI） 项目记 分 1356 受伤部位四肢背部胸部 头和颈、腹部 损伤类 型 撕裂伤 挫伤刺伤钝性伤、子弹 伤 循环状态 外出血BP: 813kPa P: 100140次/ 分 BP: 140次/分 BP测不到 P13.3kPa 毛细血管充盈延迟和收缩压 11.313.2kPa 毛细血管充盈消失或收缩压 35次/分） 无 2 1 0 A.腹（胸）部 腹或胸无压痛 腹或胸有压痛 腹肌抵抗，连枷胸或胸腹穿透伤 2 1 0 M.运动 正常或服从命令 仅对 疼痛有反应 固定体位或无反应 2 1 0 S.语言 正常，自动讲话 胡言乱语或不恰当语言 无或不可理解 2 1 0 总分为010，分值愈低，伤情愈重。 910分为轻伤，78分为重伤，6分为极重伤。 简明创伤定级法 （Abbreviated Injury Scale, AIS） 目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤（某 一组织或器官损伤）进行评定其严重度的创伤评 分法，是其它各种深度评分法的基础。AIS-90是 最新版的AIS手册，AIS90条目多达2100条。 其基本要素是将全身分为九个区域，每一处损伤 按严重程度分为六级，从16分别代表轻度、中 度、较重、严重、危重、最危重、存活可能性极 小。根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值。 损伤严重度评分(Injury Severity Scale,ISS) Iss分区损伤AIS编码最高AISAIS平方 头颈 部大脑挫伤 颈内动脉完全横断 140602.3 320212.4 416 面部 耳撕裂伤 210600.1 1 胸部 左侧3.4肋骨骨折 450420.2 2 腹部 腹膜后血肿543800.3 39 四肢 股骨干骨折 851800.3 39 体表 多部位擦伤 910200.1 1 在计算ISS时只将全身六个部分中损伤最严重的三个分区中各取一个最 高AIS（MAIS）求得各自平方并相加即为伤员的ISS值。ISS的分值范围 为1-75。多数作者认为ISS15者为轻伤，16者为重伤，25者为危 重伤。75分只可在两种情况下出现，即三个不同部分的损伤AIS均达到 5的损伤，或有一个AIS达到6的最危重的损伤，ISS值就可自动确定为 75。 四.严重创伤的急救目标 1.严重创伤的不同时期，重点关注的问题： 伤后1小时内可引起死亡的原因主要是： 气道严重损伤，脑干伤，高位颈髓节段损伤，主 动脉/心脏破裂； 伤后3小时内可引起死亡的原因主要是： 颅内血肿、血气胸、腹腔出血、严重多处骨折； 伤后2-4周内可引起死亡的原因： 败血症，多器官功能衰竭。 2.严重创伤的急救目标 快速准确评估伤者伤情。 按照ABCDE的急救原则进行初步处理。 尽力维持伤者生命体征平稳。 判断有无需特殊治疗伤情。 安排合理转送。 五.严重创伤的急救原则（ABCDE ） 急救原则： 首先考虑挽救生命、维持生命体征。先处理 威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤 ，后处理休克和骨折。 救治要点: 1.首先治疗威协生命伤情，而不是从头到脚。 2.未明确诊断并不妨碍明确治疗。 3.详细的病史对开始评估急性创伤病人并非 必需。 (二).严重创伤的初次评估（ABCDE ） 气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经功能（Disability） 裸露伤患部位（Exposure） 气道（Airway）评估 早期死亡原因有：未能建立有效气道，没 有意识到患者需人工通气，误吸。 评估方法是： 视（患者是否烦躁、紫绀、呼吸困难）， 听（有无异常呼吸音）， 触 （气管是否居中）来判断。 如病人能与医生交流，则危险性不大，但应 反复检查；对严重头伤，有意识改变，或 GCS1000ml 或输胶体1000ml以上或红细胞压积500ml或输晶体液 2000ml以上，应同时补胶体液。晶:胶=24:1； 严重失血时可达：晶:胶=1:1。 一旦患者休克被控制，低血容量得到改善，红细 胞压积达到3035%；尿量0.51ml/kg/h；神智 恢复；脉搏平稳，应终止快速扩容，液体复苏。 3.创伤性休克液体复苏的三阶段方案 第二阶段：组织间液体储留期指伤后13 天。该期主要特点是全身毛细血管通透性 增加，大量血管内液进入组织间隙，出现 全身水肿，体重增加。 治疗原则：在心、肺功能耐受情况下， 维持机体有足够的有效循环血量。不主张 输入过多的胶体溶液，特别是白蛋白；合 理使用利尿剂，出现少尿无尿时，关键是 补充有效循环血量。 3.创伤性休克液体复苏的三阶段方案 第三阶段：血管再充盈期 治疗原则：机体功能逐渐恢复，减少输液 量，可以在心肺功能监护下使用利尿剂。 4. 即刻复苏与延迟复苏 即刻复苏(Immediately Resuscitation,IR)：指对创 伤失血性休克，立即进行液体复苏，超量扩容、 使用血管活性药物，尽快提升血压。 延迟复苏(Delayed Resuscitation,DR)：指对创伤 失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人， 主张在到达手术室进行彻底止血前，只给予少量 的平衡盐液维持机体基本需要，在手术处理后再 进行大量复苏。因为出血未被控制，则院前补液 可能会增加血液丢失。 （二）.脊髓损伤的早期激素使用 传统观念认为，严重脊髓损伤是不可逆的 ，治疗主要致力于改善生存率，矫治脊柱 畸形，而没有作真正意义上的急症抢救。 目前研究认为，急性脊髓损伤绝大多数并 非是完全性横断性损害；损伤后的继发性 损害也可造成脊髓永久性功能障碍；同时 原发性损伤在外伤瞬间已经决定，是不可 逆的，而继发性损害则是可以加以阻止。 脊髓损伤的早期MP使用 大剂量甲基强的松龙（MP）治疗急性脊髓 损伤具有多方面的疗效，包括改善脊髓血 液循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内 流及维持神经元兴奋等，是目前临床治疗 急性脊髓损伤的有效和首选药物。 在损伤后8h内应用大剂量MP（3Omgkg 静脉滴注15分钟，间隔45分钟，以5.4mg kgh维持23小时）治疗的患者，其神经功 能的改善，在统计学上有显著意义。 脊髓损伤的早期MP使用 建议： 当急性脊髓损伤患者在3小时以内接受MP 治疗时，应该维持治疗方案24小时； 当MP治疗是在损伤后38小时开始时，应 维持治疗48小时。但是其治疗时间应限在 伤后8小时以内，如在脊髓损伤8小时以后 应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。 （三）.严重多发伤的手术治疗问题 传统的概念及原则: 按抢救、急诊手术和择期手术顺序进行； 先颅脑、后胸腹、最后脊柱四肢； 先无菌、后有菌； 也可急诊手术与择期手术同时进行。 严重多发伤的手术治疗问题 新的概念及探讨: 损伤控制（Damage Control,DC）与损伤控 制外科(Damage Control Surgery,DCS)的初 步概念: 是指针对严重创伤病人进行阶段性修复 的外科策略，在创伤