严重创伤的现场救治课件

严重创伤的现场救治严重创伤的现场救治 急救中心急救中心 多发伤逐渐被人所认识和重视多发伤逐渐被人所认识和重视 流行病学特点流行病学特点 致死、致残率高致死、致残率高 抢救成功率低抢救成功率低 快速评价伤情快速评价伤情 对危重伤员的评价对危重伤员的评价 要有轻重缓急的先后次序。要有轻重缓急的先后次序。 具体实施时按具体实施时按 A A 、 B B 、 C C 、DD、E E 依次考虑依次考虑 A A (Airway)(Airway) 气道情况：气道情况： 判断气道是否通畅，有无呼吸道梗阻 保持气道通畅的方法： 清除口腔、气道异物；吸除痰液、血液 手法解除舌后坠 放置口咽管 气管内插管 紧急情况下可行环甲膜切开 B B (Breathing)(Breathing) 呼吸情况：呼吸情况： 呼吸是否正常 特别注意张力性气胸及连枷胸的存在 可分别给予穿刺抽气减压 对伤口加压包扎及胸廓固定 C C (Circulation)(Circulation) 循环情况：循环情况： 血压的估计： 若桡动脉、股动脉、或颈内动脉可触及 则血压至少为80 、 70 、 60 mmHg 毛细血管再充盈时间： 评价组织灌注情况，正常在2秒以内 大出血首先用手指直接压迫 然后用敷料加压包扎 对于下腹部及下肢伤口 应用抗休克裤加压止血 D D (Disability)(Disability) 神经系统障碍：神经系统障碍： 观察 瞳孔大小、对光反射 估计昏迷指数（GCS） 有无偏瘫与截瘫等 格拉斯哥昏迷分级（格拉斯哥昏迷分级（GCSGCS） 睁眼反应 评分言语反应 评分运动反应 评分 自动睁眼4回答正确 5遵嘱运动 6 呼唤睁眼3回答错误 4刺痛定位 5 刺痛睁眼2语无伦次 3刺痛躲避 4 不能睁眼1只能发音 2刺痛肢曲 3 不能发音 1刺痛肢伸 2 不能活动 1 E E (Exposure)(Exposure) 充分暴露：充分暴露： 根据现场情况充分暴露全身各部位 以发现危机生命的重要损伤 此项应放在最后 在天气寒冷时要尽快检查 完毕后尽快穿衣保暖 处理休克与缺氧处理休克与缺氧 应用乳酸林格氏液静脉输液应用乳酸林格氏液静脉输液 吸氧吸氧 迅速送往就近注意有条件救治的医院迅速送往就近注意有条件救治的医院 转运过程中注意事项：转运过程中注意事项： 与医院保持联系，并报告病情变化与医院保持联系，并报告病情变化 以便医院根据伤情作好人力物力准备以便医院根据伤情作好人力物力准备 要密切注意病人神智、瞳孔、呼吸、要密切注意病人神智、瞳孔、呼吸、 脉搏、血压变化，作好记录脉搏、血压变化，作好记录 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 颈椎损伤或昏迷不能除外颈椎损伤的患者颈椎损伤或昏迷不能除外颈椎损伤的患者 应佩戴颈托转运应佩戴颈托转运 长骨干骨折伤员应用木板临时固定，长骨干骨折伤员应用木板临时固定， 以防途中进一步损伤神经血管并减少疼痛以防途中进一步损伤神经血管并减少疼痛 活动性出血伤口应用敷料包扎后再转运活动性出血伤口应用敷料包扎后再转运 急诊室快速伤情判断 严重多发伤的诊治程序严重多发伤的诊治程序 FreelandFreeland等提出等提出“ “ CRASH PLAN CRASH PLAN ” ”程序程序 急诊室医生应牢记急诊室医生应牢记 C C CardiacCardiac （心心脏脏） R R RespiratoryRespiratory （呼吸呼吸） A A AbdomenAbdomen （腹部腹部） S S SpineSpine （脊髓脊髓） H H HeadHead （头头部部） P P PelvisPelvis （骨盆骨盆） L L LimbsLimbs （四肢四肢） A A ArteriesArteries （动动脉脉） N N NervesNerves （神神经经） 严重多发伤的抢救程序严重多发伤的抢救程序 “ “ VIPCVIPC ” ”程序程序 急诊室医生应牢记急诊室医生应牢记 V V (Ventilation)(Ventilation) 要求保持呼吸道通畅及充分供氧要求保持呼吸道通畅及充分供氧 ： 1.颅脑损伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物、 痰液及分泌物，气管内插管，机械通气 2.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤 早期作环甲膜切开或气管切开 I I(Infusion)(Infusion) 输液、输血输液、输血 扩充血容量及细胞外液扩充血容量及细胞外液： Lucas 主张 对严重多发伤休克伤员 一律在来诊第一个1530分钟内 快速输入平衡盐液2000ml，然后再输血 此为快速补充血容量，建立有效的输液通道至关重要 PP(Pulsation)(Pulsation) 对心泵功能的监测对心泵功能的监测： 要监测心电图、CVP 以明确是低血容量休克，还是心源性休克 胸部外伤可因 心肌挫伤 心包填塞 心肌梗塞或冠状动脉气栓 而导致心泵衰竭 对心源性休克应查明原因，针对治疗 CC(Control bleeding)(Control bleeding) 紧急控制明显或隐蔽性出血紧急控制明显或隐蔽性出血 多发伤的手术顺序多发伤的手术顺序 一名伤员可能有2处以上的部位损伤需手术治疗 这就有一个手术的顺序问题。原则是： 凡是影响循环、呼吸功能的创伤 如胸外伤；颈部外伤；影响呼吸的颌面外伤 必须优先处理 有猛烈出血的创伤也需立即处理 有人提出按胸、头、腹、四肢 或胸、腹、头、四肢的顺序处理 但究竟何者为先，还要根据具体伤情作出决定 如两种情况均危及生命 应争分夺秒地同时进行手术抢救 北京急救中心外科 对四肢骨折的处理采取“三优先”原则 1.长骨干优先 2.手术内固定优先 3.髓内固定优先 骨折早期内固定的有点：骨折早期内固定的有点： 便于护理、可减少肺部感染、便于护理、可减少肺部感染、 减少褥疮等并发症减少褥疮等并发症 严重多发伤 早期诊断及抢救中易犯的错误 1.切勿滥用血管收缩药 创伤性休克抢救原则是快速 、 大量输 液、输血以纠正血容量不足，决不能应 用升压药代替输液。若血压极低有心脏 停止的可能，可临时应用血管收缩剂提 高血压。 2.对严重骨盆骨折病人 要立即给予固定，再搬运检查 骨盆骨折早期容易漏诊，查体若发现有 骨盆骨折（挤压分离试验）往往提示有 严重骨折，为减少出血一定要立即给予 固定再搬动检查 3.对严重失血性休克的抢救一 定要建立有效的输液通路23条 ，其中要有一条为深静脉，一 方面为快速输液输血，另外监 测CVP，这样才能保证在短时 间快速恢复血容量 校园网服务器 工作站 颅内高压的病理生理过程 颅内压增高颅内静脉压增高脑血流减少 血管自动 调节反应 脑血流 量调节 脑组织缺血 、 缺氧 呼吸及心血 管中枢衰竭 脑干受压 脑疝 脑组织移位 脑脊液置换、 容积代偿 脑水肿 全身血管 加压反应 CT 薄层硬膜下 出血或小的 脑内血肿 GCS 6颅内压增高CT复查 过度换气、甘露醇巴比妥类药物 GCS 7保守治疗 6小时后复查CT CT 血肿 直径 5cm 手术 手术 保守治疗 CT 硬膜下 血肿厚度 10cm 外减压甘露醇、甘油巴比妥 类药物、过度换气 手术 开颅颅内压增高过度换气、 甘露醇、甘油巴比妥类药物 颅脑损伤救治中常用的手术 一、颅骨凹陷骨折 适应征: 1.骨折凹陷超过1cm 2.骨折片刺破硬脑膜，合并脑挫伤或脑内血肿 3.骨折位于功能区，引起偏瘫、失语或局灶性癫痫 4.骨折位于大脑静脉窦表面，造成血流受阻，颅内压 增高 5.骨折位于前额，严重影响美容 禁忌征： 1.深度1cm的非功能区凹陷骨折 2.无颅内压增高的静脉窦区凹陷骨折 3.婴幼儿的“乒乓球样”凹陷骨折 凹陷骨折的手术方法 粉碎凹陷骨折清除术 凹陷骨折复位术（钻孔撬拨骨瓣取下整复） 静脉窦上方凹陷骨折手术方法 二、硬膜外血肿 X线平片了解骨折线 硬膜悬吊 跨矢状窦血肿 大出血的控制 硬膜下探查 棘孔填塞 幕上下骑跨血肿 三、硬膜下血肿 额部血肿，骨瓣宁前勿后 额前颅窝底及颞极同时存在血肿的骨瓣 设计 液化坏死脑组织清除问题 警惕大脑上静脉的损伤 四、脑内血肿、脑室血肿 五、静脉窦损伤类型 静脉窦横断 静脉窦裂伤 静脉窦挫伤、受压 创伤后血栓形成 静脉窦损伤手术目的 取出静脉窦内异物，恢复窦腔通畅 防止窦腔内感染继发血栓形成 静脉窦损伤手术注意事项 预防出血过多导致休克 预防空气栓塞 先钻孔咬除窦内异物四周骨质 取出窦内异物之前先行硬膜悬吊 取出异物后，如窦内有血栓一并取出并 立即用手指压迫破口，控制出血。 各类窦损伤的处理方法 短小裂伤 线型裂伤 窦壁缺损 窦横断伤 重型颅脑损伤手术后治疗 保持呼吸道通畅，气管切开 控制体温34C35 C之间 低温疗法的利与弊 利： 1.降低脑组织基础代谢率，每下降1 C，基础代谢率 可降低约7，减慢缺氧时ATP的消耗和乳酸血症的发 展，进而提高脑组织对缺血缺氧的耐受能力 2.降低颅内压改善脑水肿，每下降1 C，脑血流减少 6.7%，颅内压下降5.5% 3.低温促进镁离子由细胞外进入细胞内，减少钙离子 内流，有利于稳定细胞膜功能 弊： 1.低温血液粘稠淤滞，携氧能力下降，不利脑供氧 2.老年人、有心脏病者易引起心律失常 三、防治消化道出血 留置胃管监测胃液PH，将PH控制在56（7），可应 用高舒达或洛塞克40mg每日12次 胃内注入冰盐水，将胃壁温度降至10C14 C，可降 低胃蛋白酶的活力，胃酸分泌减少75，胃血流减少 66，出血可停止 胃镜下局部喷洒止血剂 经股动脉插管，行局部出血动脉注射硬化剂治疗 纠正凝血障碍（输新鲜血、血小板、纤维蛋白原、凝 血酶原复合物） 剖腹手术、胃部分或大部分切除 四、呼吸机应用 维持 PaCO2 2