心血管专科护理不良事件分享课件

洛阳市心血管护理论坛 河科大一附院护理部 史素玲 2015年12月27日 心血管专科护理不良事件分享 2 个人简介 河科大一附院护理部副主任、护理教研室 副主任；河南省精神卫生专业委员会常务 委员；河南省妇产科护理专业委员会常务 委员、洛阳市副主委；主要负责医院护理 质量管理、护理不良事件管理；担任妇产 科护理、护理心理学教学，获教学质量一 等奖等 3 主要内容 3 心血管专科的特点 一 20142015年发生情况 二 典型案例分享 四 根因分析方法三 4 一、心血管专科的特点 1. 年龄大，基础疾病多，病情变化快 2. 易发生晕厥、猝死 3. 心肺功能差，活动受限 4.部分治疗效果不好，反复发作，焦虑不自信 5.潜在风险大，但患者未能正确认识 患者因素 5 一、心血管专科的特点 1.护理人力资源不足，超负荷工作 2.理论知识与临床实际脱节 3.新业务，新技术开展，对护士要求高 4.护士受患者情绪感染，易急躁 5.护士执行制度有时流于形式 6.评估不全面，缺乏预见性 7.过分相信仪器监测值 护士因素 6 7 8 三、根因分析方法 分析方法：用系统观分析不良事件 5M 人 环境 设备 方法物料 9 三、根因分析方法 人 管理、医、药、护、技、工 资质、配置、培训、授权、能力 机 功能、摆放、信息管理 、记录 料 药品、试剂、耗材、标本、处方、数据 法 法规、制度、知晓、执行、应急 环 标识、消防、风险、隐私、展板 10 四、典型案例分享 1、某科患者（男、71岁，脑出血病史，有定向障碍 ，偶不能正确回答问题并有摸索行为）行外科手术后因胸 痛、胸闷转入，立即行急诊介入手术并留置锁骨下中心静 脉置管。术晚凌晨04:00护士巡视病房时发现患者心电监 护电极片脱落，立即取电极片返回后，见患者自行拔出锁 骨下中心静脉置管，立即给予纱布按压伤口，并重新包扎 ，出血量约2ml，患者未诉不适，家属表示理解。 11 四、典型案例分享 2、P班和N班床头交班时发现62床患者（男、96岁、跌 倒坠床评分5分）坐于床旁地板上，护士立即与家属共同 搀扶病人至病床上，查体无异常情况，观察数分钟后患者 未诉不适。经询问得知陪护不在，患者独自坐在床边，因 听到有声响欲站立时感头晕，不慎坠床。 12 四、典型案例分享 3、患者（男、82岁）于8月22日18:30入院，合并多种慢 性疾病，胸闷、气喘、全身湿冷大汗、不能平卧，自带骶尾 部一处陈旧性33cm2期压疮、左髋部有一23cm2、右 髋部有一34 cm2，Braden评分9分。8月23日16:00未交 接皮肤情况，次日骶尾部演变为33cm2期压疮，立即给 予消毒、泡沫贴覆盖，密切观察。 13 四、典型案例分享 4、患者，长期医嘱：生理盐水50ml加入硝普钠12.5mg持 续泵入4mlh，2月20日15：30实习护生给予更换硝普钠泵 ，半小时后病人诉头晕大汗，测血压8050mmHg,立即告 知医师，并行床旁心电图检查，此时另一名护士检查发现硝 普钠已泵完，屏幕显示的各种参数均正常，给予更换微量泵 仪器，严密监测生命体征变化，复测血压13080mmHg,症 状持续5分钟后缓解。 14 四、典型案例分享 5、11/8护士遵医嘱为新入院患者留取急查血标本，穿刺 右上肢肘窝处的肘正中静脉时未能一针见血，在该部位反 复穿刺后留取标本成功；次日患者诉穿刺部位有一 33cm2隆起伴压痛，局部有208cm2的淤青，立即告 知主管医生，严密观察。25/8患者拟出院，遵医嘱行右 上肢彩超检查，结果示动脉瘤，遵医嘱加压包扎，向患者 及家属解释道歉并取得谅解。 15 四、典型案例分享 6、24/6 13:00值班护士为输血患者更换血袋时因操作 不当，用输血器针头将血袋扎破，造成血液外漏，无法正 常输入，立即向家属解释道歉，重新给患者免费配同型红 细胞输注；14:20患者顺利输入红细胞2U，未诉不适，家 属表示理解。 16 文献资料