胸痛低血压急性冠脉综合症河南省中医学院第一附属医课件

胸痛、低血压，急性冠脉综合症？胸痛、低血压，急性冠脉综合症？ 河南省中医学院第一附属医院河南省中医学院第一附属医院 解金红解金红 病例报告病例报告 性别性别 ：男性：男性 年龄年龄 5353岁岁 主诉：主诉： 胸痛胸痛4 4个半小时个半小时 现病史：现病史：4 4个半小时前锻炼身体时突发胸骨个半小时前锻炼身体时突发胸骨 后闷痛，后闷痛，伴伴胸闷气短，胸闷气短，伴伴大汗心悸，胸痛大汗心悸，胸痛 逐渐加重不可耐受，急诊至当地医院查心逐渐加重不可耐受，急诊至当地医院查心 电图未见明显异常，且无动态变化，给予电图未见明显异常，且无动态变化，给予 硝酸酯类药物硝酸酯类药物无缓解，且出现心率减慢至无缓解，且出现心率减慢至 4848次次/ /分，收缩压降至分，收缩压降至90mmHg90mmHg以下，遂以下，遂多多 巴胺维持静滴巴胺维持静滴急诊入我院。急诊入我院。 病例报告病例报告 危险因素：危险因素： 患患“ “糖尿病糖尿病” ”4 4年，年，HbA1C 7.3%HbA1C 7.3%。 患患“ “高血压病高血压病” ”半年，血压控制半年，血压控制好好。 吸烟史吸烟史5 5年年* *5 5支支/ /天天 入院查体：入院查体：T36.6T36.6, R18, R18次次/ /分，分，P50P50次次/ /分，分，Bp Bp 116/78mmHg116/78mmHg（多巴胺（多巴胺8g/kg.min8g/kg.min），神志清，），神志清， 稍烦躁，超力体型，口唇无紫绀，双肺呼吸音清稍烦躁，超力体型，口唇无紫绀，双肺呼吸音清 ，肺底可闻及少量湿啰音，肺底可闻及少量湿啰音，HR50HR50次次/ /分，心音可分，心音可 ，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。 入院时心电图入院时心电图 病例报告病例报告 辅助检查：辅助检查： 肌钙蛋白肌钙蛋白 0.5 ng/ml (0-1.68ng/ml) 0.5 ng/ml (0-1.68ng/ml) D- D-二聚体二聚体 300g/L 300g/L BNP 178 pg/ml BNP 178 pg/ml SaO SaO 2 2 99% 99% 胸片：双肺纹理稍增粗胸片：双肺纹理稍增粗 病例报告病例报告 初步诊断：初步诊断： 胸痛待查：胸痛待查：1 1、冠心病、冠心病 急性冠脉综合症？急性冠脉综合症？ 2 2、急性肺栓塞？、急性肺栓塞？ 3 3、急性主动脉夹层？、急性主动脉夹层？ 急性胸痛的救治流程急性胸痛的救治流程 （“ “胸痛中心胸痛中心” ”建设中国专家共识建设中国专家共识20102010） 第一步：评估和诊断第一步：评估和诊断 包括病史、体格检查包括病史、体格检查 、辅助检查（心电图、辅助检查（心电图 、血气分析、心肌生、血气分析、心肌生 化标志物、床旁超声化标志物、床旁超声 、胸片等），如诊断、胸片等），如诊断 明确则进入各自流程明确则进入各自流程 急性胸痛的救治流程急性胸痛的救治流程 （“ “胸痛中心胸痛中心” ”建设中国专家共识建设中国专家共识20102010） 第二步：如未发现明第二步：如未发现明 确病因，进入确病因，进入ACSACS 筛查流程筛查流程 如果患者复查心电如果患者复查心电 图图ST-TST-T动态变化或动态变化或 肌钙蛋白升高或血肌钙蛋白升高或血 流动力学异常提示流动力学异常提示 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 鉴别诊断鉴别诊断 急性肺栓塞：无危险因素，无紫绀、呼吸急急性肺栓塞：无危险因素，无紫绀、呼吸急 促等低氧血症表现，促等低氧血症表现， SaO SaO 2 2 99% 99%，D-D-二聚体二聚体 300g/L 300g/L 急性主动脉夹层：胸痛特点、血压、胸片急性主动脉夹层：胸痛特点、血压、胸片 考虑考虑ACSACS 保守治疗？保守治疗？ OROR 急诊手术？急诊手术？ 手术过程手术过程 手术过程手术过程 手术过程手术过程 手术过程手术过程 手术过程手术过程 手术过程手术过程 手术过程手术过程 病例报告病例报告 术后用药：替罗非班术后用药：替罗非班 10ml/h 10ml/h 泵入泵入 低分子肝素（速碧林）低分子肝素（速碧林）6150U ih q12h6150U ih q12h 氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维） 75mg bid 75mg bid 瑞舒伐他汀（可定）瑞舒伐他汀（可定）10mg qn10mg qn 拜阿司匹灵片拜阿司匹灵片 0.1 qn0.1 qn 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 23.75mg qd23.75mg qd 心肌酶（发病心肌酶（发病8h8h） ：肌酸激酶：肌酸激酶 316316 U/L,(20-200)U/L,(20-200)，肌，肌 酸激酶同工酶酸激酶同工酶43U/L,(0-24) 43U/L,(0-24) 肌钙蛋白肌钙蛋白1.8ng/ml(0-1.68)1.8ng/ml(0-1.68) 心肌酶（发病心肌酶（发病14h14h）：谷草转氨酶）：谷草转氨酶 121U/L,121U/L,肌酸激酶肌酸激酶 868U/L,868U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶101U/L,101U/L,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶255U/L255U/L 心脏彩超：左室壁阶段性运动减低（心尖部前壁），心脏彩超：左室壁阶段性运动减低（心尖部前壁）， 心功能减低（心功能减低（EFEF值值46%46%） 术后当天心电图术后当天心电图 入院第二天入院第二天 术后第三天术后第三天 术后第四天术后第四天 术后第五天术后第五天 术后第七天术后第七天 术后一月复查术后一月复查 心脏彩超：LVDVs44mm，无室壁搏动异常，EF值64% 讨论讨论 1 1、急诊胸痛的诊断及鉴别诊断、急诊胸痛的诊断及鉴别诊断 讨论讨论 2 2、非、非STST段抬高急性冠脉综合症（段抬高急性冠脉综合症（ NSTE-ACSNSTE-ACS）的介入时机）的介入时机 既往指南建议既往指南建议NSTE-ACSNSTE-ACS保守治疗保守治疗 近年来指南推荐先进行危险分层，对近年来指南推荐先进行危险分层，对 于高危于高危NSTE-ACSNSTE-ACS应采用早期介入治疗应采用早期介入治疗 。 NSTE-ACSNSTE-ACS的危险分层的危险分层 GRACEGRACE危险评分危险评分 KillipKillip 分级分级 得得 分分 收缩压收缩压得得 分分 心率心率得得 分分 年龄年龄得得 分分 CKCK 得得 分分 危险因素危险因素得得 分分 I I 0 0 200200 0 0 200200464680-8980-8991914.04.02828 9090100100 TIMITIMI危险评分危险评分 l l 年龄年龄6565岁岁 l l 至少有至少有3 3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高 血脂、吸烟）血脂、吸烟） l l 既往既往CAGCAG证实有冠脉狭窄证实有冠脉狭窄50%50% l l 就诊时心电图就诊时心电图STST段移位段移位 l l 最近最近2424小时内至少有小时内至少有2 2次心绞痛发作次心绞痛发作 l l 过去过去7 7天内使用过阿司匹林天内使用过阿司匹林 l l 血清心肌标志物升高血清心肌标志物升高 ACC-AHA NSTE-ACSACC-AHA NSTE-ACS治疗指南（治疗指南（20072007） 1. NSTE-ACS1. NSTE-ACS合并有顽固性心绞痛或血流动合并有顽固性心绞痛或血流动 力学或电活动不稳定时，有指征采用早期力学或电活动不稳定时，有指征采用早期 有创策略（有创策略（I/BI/B）。）。 2.NSTE-ACS2.NSTE-ACS开始稳定但临床事件风险增加开始稳定但临床事件风险增加 时，有指征采用早期有创策略（时，有指征采用早期有创策略（I/AI/A）。）。 PCIPCI指南（指南（20092009） l l 极高危患者：（符合以下极高危患者：（符合以下1 1项或多项）项或多项）1 1、严重胸痛持、严重胸痛持 续时间长、无明显间歇或续时间长、无明显间歇或3030分钟，濒临分钟，濒临MIMI表现表现2 2、心、心 肌标志物明显升高和肌标志物明显升高和/ /或心电图示或心电图示STST段显著压低（段显著压低（ 2mm2mm）持续不恢复或范围扩大。）持续不恢复或范围扩大。3 3、有明显血液动力、有明显血液动力 学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现4 4 、严重恶性心律失常：室速、室颤、严重恶性心律失常：室速、室颤 l l 中、高危患者：（符合以下中、高危患者：（符合以下1 1项或多项）项或多项）1 1、心肌酶升、心肌酶升 高高2 2、STST段压低（段压低（140 or at least one high-risk criterion. GRACE score 140 or at least one high-risk criterion. recurrent symptoms. recurrent symptoms. inducible ischaemia at stress test. inducible ischaemia at stress test. I I A A An early invasive strategy (140 or multiple other high-risk criteria.GRACE score 140 or multiple other high-risk criteria. I I A A A late invasive strategy (within 72 h) is indicated in patients with A late invasive strategy (within 72 h) is indicated in patients with GRACE score 140 or absence of multiple other high-risk criteria GRACE score 140 or absence of multiple other high-risk criteria but with recurrent symptoms or stress inducible ischaemia.but with recurrent symptoms or stress inducible ischaemia. I I A A Patients at very high ischaemic risk (refractory angina, with Patients at very high ischaemic risk (refractory angina, with associated heart failure, arrhythmias or haemodynamic instability) associated heart failure, arrhythmias or haemodynamic instability) should be considered for emergent CAG (2 h).should be considered for emergent CAG (2 h). IIaIIa C C An invasive strategy should not be performed in patients:An invasive strategy should not be performed in patients: at low overall risk. at low overall risk. at a particular high-risk for invasive at a particular high-risk for invasive diagnosis or intervention.diagnosis or intervention. IIIIII A A 讨论讨论 3 3、心电图与、心电图与CAGCAG不符不符 梗死面积较小、向量相互抵消梗死面积较小、向量相互抵消 心肌自我保护，低血压、慢心律，耗氧量减少心肌自我保护，低血压、慢心律，耗氧量减少 ，心肌损伤少，心肌酶升高较晚且幅度小，且不能，心肌损伤少，心肌酶升高较晚且幅度小，且不能 排除缺血再灌注损伤所致心肌酶升高。排除缺血再灌注损伤所致心肌酶升高。 WellensWellens综合征综合征（前降支（前降支T T波综合症）指由前降波综合症）指由前降 支近端严重狭窄（支近端严重狭窄（50-99%50-99%）引起的，以胸痛