脊柱关节松动技术课件

关节松动技术 深圳市南山人民医院康复医学科 王化高 一、概述 （一）基本概念 1.定义 关节松动技术(joint mobilization)是 现代康复治疗技术中的基本技能之一，是 治疗师在患者关节活动允许范围内完成的 一种手法操作技术，临床上用来治疗关节 功能障碍如疼痛、活动受限或僵硬等，具 有针对性强、见效快、患者痛苦小、容易 接受等特点。 2.基本运动 关节松动技术常用关节的生理运 动和附属运动作为手法操作的基本运动类型 。 （）生理运动（physiological movement） 是指关节在生理范围内完成的活动。如关节 的屈/伸、内收/外展、旋转等。生理运动可 以由患者主动完成，也可以由治疗师被动完 成，在关节松动技术操作中，生理运动就是 一种被动运动。 （）附属运动(accessory movement) 是指关节在允许范围内完成的活动。附属 运动是维持关节正常活动不可缺少的一种 运动，一般不能通过关节的主动活动来完 成，而需要由其他人或健侧肢体的帮助才 能完成。例如，滑动、滚动、分离（包括 垂直分离和水平分离）或牵引等，均属于 附属运动中常用的手法。 3.治疗平面 是指手法治疗中的一个假想平 面，该平面平行于关节面，并垂直于关节 的轴心。治疗时，凡属于分离或牵拉的手 法，实施力的方向或是平行于治疗平面， 或是垂直于治疗平面。凡属于滑动（gliding ）的手法，实施力的方向一定平行于治疗 平面，而滚动（rolling）手法，实施力的方 向沿着治疗平面变化。 4.关节松动技术与我国传统医学手法的区别 关节松动技术在手法操作上有些类似于我 国传统医学中的手法治疗（推拿术或按摩 术），但在理论体系、手法操作中二者有 较大的区别。在我国的传统医学中，推拿 又称按摩，二者所指相同。但在西方治疗 技术中，推拿术与按摩术是两个完全不同 的概念。 （1）西方按摩术（massage） 是指作用于皮肤、皮下组织、肌肉、 肌腱、韧带等软组织的一些手法操作，其 手法比较简单，主要有揉法、推法、扣击 法、振颤法。 临床上常用来治疗软组织损伤，如烧 伤后的皮肤疤痕，肌腱移植或缝合术后的 组织粘连和疤痕等。 （2）西方推拿术（manipulation） 作用于脊柱及四肢关节的一种快速、小范围的手法操作， 多在关节活动的终末端，乘患者不注意而突然发力。一般 分为快速推拿术和麻醉下推拿术 2 类。 临床上主要用于治疗脊柱小关节紊乱、椎间盘突出、四肢 关节脱位后的复位等。 关节松动技术在广义上可以归入推拿术，但在实施时其操 作手法的速度比推拿术慢。20多年来，关节松动技术发展 很快，临床应用广，已经形成了独立的体系，与按摩术、 推拿术一起共同构成了治疗骨科疾患的三大基本操作技术 。由于澳大利亚的麦特兰德（Maitland）对这一技术的发 展贡献很大，因此，也有将其称为“麦特兰德手法 ”或“澳式 手法。” （二）手法等级 与传统医学中的手法治疗相比，关节松动 技术的最大特点是对操作者施加的手法进 行分级。这种分级具有一定的客观性，不 仅可以用于记录治疗结果，也可以用于临 床研究。 1.分级标准 手法分级是以关节活动的可动 范围为标准，根据手法操作时活动（松动 ）关节所产生的范围的大小，将关节松动 技术分为级。 （1）级：治疗师在关节活动允许范围内的起始 端，小范围、节律性地来回推动关节。 （2）级：治疗师在关节活动允许范围内，大范 围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动 的起始端和终末端。 （3）级：治疗师在关节活动允许范围内，大范 围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节 活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧 张。 （4）级：治疗师在关节活动的终末端，小范围 ，节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活 动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张 。 2.手法等级选择 治疗时根据关节在附属运动或生 理运动时是以疼痛为主还是以僵硬为主来选择手 法的等级。 一般而言，、级手法适用于治疗因疼痛而引 起的关节活动受限；级手法适用于治疗关节疼 痛并伴有关节僵硬；级手法适用于治疗关节因 周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手 法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当 关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治 疗后关节活动范围改善时，分级范围也相应增大 。 （三）治疗作用 .缓解疼痛 当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以通过活动关节促进 关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，从而缓解疼痛。同时 可以防止因关节活动减少而引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用，关 节松动的神经学作用表现在关节松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提 高痛阈。 2.改善关节活动范围 动物实验及临床发现，关节不活动可以引起组织纤维增生，关节内粘连，肌腱 、韧带和关节囊挛缩。关节松动技术，特别是、级手法，由于直接牵伸了 关节周围的软组织，因此，可以保持或增加关节周围软组织的伸展性，改善关 节的活动范围。 .增加本体反馈 本体感受器位于关节周围的韧带、肌腱和关节囊，关节松动由于直接活动了关 节、牵伸了关节周围的韧带、肌腱和关节囊，因此，可以提高关节本体感受器 的敏感度，主要是下列本体感觉信息：关节的静止位置和运动速度及其变化， 关节运动的方向，肌肉张力及其变化。 （四）临床应用 1.适应证 关节松动技术适用于任何由于力学因素（非神经性）引起 的关节功能障碍，包括关节疼痛、肌肉紧张；可逆性关节 活动降低；进行性关节活动受限；功能性关节制动。对进 行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主 要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不 活动引起的其它不良影响。 .禁忌证 关节松动技术的禁忌症为关节活动已经过度、外伤或疾病引起的关节 肿胀（渗出增加）、关节的炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折。 （五）操作程序 1.患者体位 治疗时，患者应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或 坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被 松动。 2.治疗师位置及操作手法 治疗时，治疗师应靠近所治疗的关节，一侧手固定关节的一端，一侧 手松动另一端。 3.治疗前评估 手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存 在的问题（疼痛、僵硬）及其程度。根据问题的主次，选择有针对性 的手法。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法(、级) 缓解疼痛后，再用大级别手法(、级)改善活动。治疗中要不断询 问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。 4.手法应用技巧 掌握以下操作技巧有助于提高临床治疗效果。 （）手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向主要是根据关节 的解剖结构和和治疗目的（如缓解疼痛或改善关节活动范围），可以 平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。 （）手法操作的幅度：治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛 点；治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。操作中，手法要平稳，有节奏 。不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度（如 I 级手法） 抑制疼痛；大范围、慢速度（如 III 级手法）可缓解紧张或挛缩。 （3）手法操作的强度：不同部位的关节，手法操作的强度不同。活 动范围大的关节如髋关节，胸腰椎，手法的强度要大于活动范围小的 关节，如手腕部关节和颈椎关节。 （4）治疗时间：每次治疗时一种手法可以重复 34 次，治疗的总时 间在 1520 分钟。根据患者对治疗的反应，可以每天或隔天治疗一 次。 （5）治疗反应：治疗后一般症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼 痛多为正常的治疗反应，通常在 46 小时后应消失。如第二天仍未