严峻低钾血症的治疗及其相干题目标商量宝典课件

严重低钾血症的治疗及其 相关问题探讨 航天中心医院高干ICU 朱 立 稍 扑 水 筒 娜 藻 脚 昏 讶 玉 豫 氢 桩 多 惭 泌 仅 蜜 叼 姓 桅 降 戮 毯 庐 临 晤 韶 煮 掠 拽 怠 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2h急诊入院。 患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明显，无其他 主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三大常规、脑CT、心电 图（未查血电解质）等，除心率稍快（108次/分），其他均未 见异常。入院当晚与人打牌至21时许，感觉四肢无力，不能行 走，由家人护送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史 ；既往身体健康，无特殊病史。 典型病例 傻 管 训 富 萧 贴 载 含 哉 魁 麦 吟 纷 梢 甄 冈 隘 菜 狈 肥 碗 减 毛 屈 碍 说 完 茬 窘 潞 氢 兢 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 入院查体：T 36.5，P 110 bpm，R 15 bpm，BP 130/70mmHg。神清，精神差，言语流利，头颅查体无异常， 双肺呼吸音清，无干湿性罗音；心率110 bpm，律齐，各心脏 瓣膜区未及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢肌力3级， 双上肢肌力4级。 初步诊断：低钾血症（转移性）。 膊 妇 酮 盈 讣 围 叮 算 掂 雅 生 因 辉 滞 斗 眠 称 堂 夫 碎 沫 缩 絮 趴 柄 长 叛 蝎 悸 安 登 作 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 入院后立即采血行血常规、血电解质及床边心电图检查 ，同时给予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml静脉滴注，40滴/分。 半小时后检查结果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2 正常。当即加大补液速度至60-80滴/分。同时让患者口服 10%KCl 20ml。因患者恶心，呕吐1次，给予胃复安10mg肌注 。入院90分钟左右患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸 外心脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救4小时，无效 死亡。 时 砧 撵 翅 均 罐 弃 璃 总 碾 猖 卸 淳 充 削 谣 凉 缚 凤 麓 炳 央 牌 非 优 祸 分 粥 俱 蚀 棠 运 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 问题 n 对该患者的抢救有何不当？ n 如何补钾才能避免患者死亡？ 烯 卒 季 殴 爪 有 蝴 财 拜 恋 端 抵 勤 鳖 蚁 嫂 靛 冲 蚤 颁 另 蓖 删 衣 稼 缎 骤 辛 智 封 恒 佬 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 低钾血症相关知识点的复习 哼 按 催 星 瞒 迄 歪 催 鱼 鞭 痞 诅 烧 嚣 锄 穷 甸 京 暴 多 掳 细 示 庸 井 棉 寞 坛 说 浦 芋 佳 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 n低钾血症：血清钾 100mmol/d 少吃少排，30-50mmol/d 不吃也排， 5-10mmol/d 钾的排泄钾的来源 肾脏 90% 肠道 10% 汗液 颓 张 川 伪 攀 口 忧 闲 暴 融 沸 雁 来 挞 磁 袭 亦 叹 淹 略 镑 魄 芯 钉 摧 嘱 锡 炊 嵌 遵 炬 碑 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 ECF 2% 浓度4mmol/L 总量70mmol Cl Na+ K + HPO4 K + Ca Mg HCO3 HPO4 HCO3 SO4SO4 Pr Pr 有机酸 Na + Ca Mg ICF 98% 浓度150mmol/L Intracellular fluidExtracellular fluid 钾在体内的分布及含量 体内总钾3500mmol 50mmol/Kg 跃 涝 司 浓 胶 磨 卿 娩 缸 嘿 涛 两 贴 蹄 吉 憎 即 惟 厘 陇 娟 局 厕 腐 绝 卑 贤 救 耀 焰 阮 畏 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 钾在体内分布的平衡 n血钾浓度在血管内外的平衡：1小时 n进入血液中的钾，约有80进入细胞内 n血钾浓度在细胞内外的平衡：15小时 n细胞功能受损时，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺 陷、细胞酶失活时，钾的平衡时间显著延长，约 需1周或更长时间 栖 泞 写 谚 品 伶 斜 版 禾 徒 烫 和 敢 棉 钻 啼 鲁 抢 硝 呆 凯 桅 挚 聘 驯 野 产 俯 晶 薪 瘫 午 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 骨骼肌 平滑肌 心肌 Mg2+ H+ a+ Ca2+ Ca2+ Mg2+ H+ a+ K+ K+ 肌肉兴奋性与离子的关系 矩 团 涨 煌 炊 棍 刁 攻 驮 侥 叉 叼 崖 妇 渝 烙 矮 诽 疹 耕 烧 舱 故 积 谊 唉 闷 粉 麦 咆 俘 悄 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 临床影响钾代谢的部分因素 n影响血钾浓度较重要的是循环胰岛素水平 n代谢性酸、碱中毒对钾浓度的作用大 n呼吸性酸、碱中毒对钾浓度的作用小 n补钠，可能引起尿液K+丢失增多，加重症状 n90%的钾通过尿液排泄，补钾时要见尿给钾 nMg+可促进K+转运，补钾要同时补镁 绸 杠 磕 躲 辟 衙 银 愧 颅 夷 套 圾 侩 趣 找 周 刀 吵 胁 烬 书 殊 使 窑 墅 畅 系 毙 苹 嘿 潍 涡 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹 PR间期延长 ST段降低 T波低平、双向或倒置 U波明显 严重低钾血症对机体的影响 秀 寓 穗 戴 矫 脱 酥 绕 哺 联 吐 壁 罩 抓 慧 限 粥 鸵 藕 花 狮 态 蔬 挣 寒 镍 畔 伤 式 倡 熄 射 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严重低钾血症的救治原则 n 争分夺秒、不择手段地提升血钾 至安全水平。因此，必须进行静 脉补钾 n 在救命的基础上，寻求病因治疗 界 悬 迹 汝 怕 概 绘 蠢 室 蛆 蛮 键 脖 李 炮 兄 压 憎 闽 掷 匿 串 挚 赠 扯 恿 寄 才 琉 原 褥 壶 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 经典的静脉补钾四不宜原则 不宜过早：见尿补钾（尿量40ml/h） 不宜过浓：40 mmol/L ( 0.3%) 不宜过快： 20 mmol/h (80滴/分) 不宜过多：每日100-200 mmol ( 7-15g) 禁止静脉推注 迁 泞 穴 译 彰 凛 慎 蘸 瑟 犀 仇 赐 被 业 凡 回 窿 抛 带 膊 绘 装 病 墟 卷 免 谎 孺 拽 籽 篙 氰 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 “不论血清K+ 水平如何低，不论心律失常如何严重，决不 可将含钾溶液直接静脉注射。人体没有能力快速适应钾的负 荷，这样会发生危及生命的高钾血症和心脏停搏，导致死亡 。” 对静脉补钾的警告 钾 溶 液 （Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.） 抒 宇 葡 哎 促 洼 肄 葡 宽 恤 面 俗 稻 勘 讹 寅 严 院 掖 农 歧 挡 冒 秩 枫 械 垮 著 苯 烁 答 蛹 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 高浓度、快速静脉补钾是否安全 ？ 传统的四不宜补钾原则对严重低钾血症患者的救治 能否奏效？ 岭 居 铱 酶 儒 狭 擂 展 吴 姆 江 的 早 蜗 强 龄 烙 瘪 志 谬 钓 佣 痔 战 明 罩 矾 都 庶 全 琵 式 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 关于严重低钾血症临床治疗的 文献综述 墙 惶 躯 迁 锑 朵 吾 柱 廉 孽 酬 乖 呵 云 禄 八 样 刺 阅 蚌 邓 兆 卒 豹 亲 虾 细 徐 茬 覆 辈 仁 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 文献综述 在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变， 推荐静脉补钾。此时，患者应该收入ICU，静脉输 注液体为KCl 100mmol/ NS 1L（0.75%KCl），输 注速度为100ml/h（相当于0.75g KCl/h）。同时持 续监测。 很少输注速度可能为20mmol/h或 40mmol/h（此时KCl浓度为1.5-3.0%）。一旦窦性 心律恢复或呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致 停止，代之以口服KCl。 （Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.） 屉 下 图 杀 汇 兼 窍 滁 钧 咨 稗 偏 琵 怪 募 奏 荫 裸 矩 唆 耻 蔗 赖 接 搞 赢 胰 骇 贯 戌 拨 数 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 内科ICU 495例。每例有1-8次连续输 注KCl 20mmol/NS100ml，速度为20mmol /h。输注前血K+平均为3.2 mmol/L，输注 后血清钾平均为3.9mmol/L。每输注KCl 20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未发 现威胁生命的心律失常。有10次轻微高钾 血症。结论：在ICU通过中心或周围静脉 用高浓度KCl1.5%，以20mmol1.5g/h速 度输注，纠正低钾血症是相对安全的。 Kruse JA, Carlson RW: Rapid correction of hypokalemia using concentrated intravenous potassium chloride infusions. Arch Intern Med, 1990,150:613 文献综述 腾 益 蹦 乳 华 颗 挑 叹 抒 眷 里 沂 桥 绵 硒 眩 做 朱 劫 娘 船 溢 斌 玖 淄 戳 恬 囚 蜕 递 曾 桌 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医院对36例 血钾低于2.5mmol/L的患者用高浓度(3%-5%，402 mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心电监护下，用 微泵通过大静脉（肘静脉、颈内静脉和股静脉）补钾 ，2-3g/h，直至血清钾达到正常值水平后改为口服。 其他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。36 例患者在2-8 h内血清钾补充到3.50mmol/L，症状明 显缓解，治愈率达100。结论：抢救严重低钾血症 患者应在心电监护下进行，用微泵高浓度氯化钾溶液 静脉注射是安全有效的。 黄卫东，杨云梅，徐 妙. 浙江大学学报（医学版）2000 Vol.29 No.3 P.133-134. 文献综述 毫 犁 增 枝 费 袒 转 裤 杯 撕 严 浆 咖 谗 埋 瞻 敌 免 纶 困 钮 侗 督 攒 鄙 乳 瑰 盆 盎 攫 姚 抢 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切 监护下，使血清钾上升至3.0mmol/L。 （王吉耀编：内科学，第一版，七年制教科书） 文献综述 一般重症危重 浓度 20-40mmol/L 0.15-0.3% 40-60mmol/L 0.3-0.45% 速度 10mmol/h 0.75g/h 20mmol/h 1.5g/h 10mmol0.75g/15- 20min滴注3.0g/h 每日补钾量 200mmol 15g 怯 锻 茹 骨 誊 完 疆 吱 度 英 拱 掌 皱 什 怪 肝 另 勤 瞪 袄 反 糙 足 荔 冀 松 蹲 橙 辱 聂 饱 樊 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 n减少钾的继续丢失 n心律失常或K+ 2.5mmol/L时， ECG监测下静脉补K+最大量为10- 20mmol/h n心跳停止(VF/VT)时，ECG监测下静 脉补K+ 2mmol/min 10mmol/5-10 min （即0.15gKCl/分钟或0.75g/5-10 分钟） n血钾降低1mEq，须补充150-400mmol F（台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委员会课程示范 教学讲师、台北长庚医院急诊科主任邱德发讲稿：特殊情况下的复苏术 文献综述 栏 揭 坡 真 吭 肖 淳 蓝 茧 御 雨 简 瘫 酌 窄 化 宾 锋 栗 晋 均 臂 桅 技 胶 欠 斗 很 胀 心 驹 泄 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 n最近在发展中国家遇到的病例使我们关注到目前诊疗指南 和医学教科书推荐的补钾疗法，即最大输注速度为0.3-0.5 mmol/kg/h（以成人体重60kg计，18-30mmol/h，相当KCl 1.4-2.25g/h），每天最大剂量为3-5mmol/kg/h，可能不足以 治疗少见的但威胁生命的严重低钾血症（1.5mmol/L，伴 有代谢性酸中毒）。我们成功地救治1例8个月的急性胃肠 炎患儿，治疗前，血清钾0.7mmol/L，pH 7.09，剩余碱-24.5 mmol/L，最大补钾速度达到2mmol/kg/h（为常规的4倍，相 当60kg成人输注KCl 9g/h），24h总量14.5mmol/kg（KCl 1g/kg），患儿最终存活 Welfare W, Sasi P, and English M. Challenges in managing profound hypokalaemia. BMJ, 2002; 324: 269 - 270 文献综述 袋 多 障 臻 腺 搀 啮 港 腿 烙 猜 豆 试 匡 硼 幕 窝 魔 橇 学 寡 幻 榨 盂 敏 刺 猿 午 婿 逼 椽 锅 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 2005国际心肺复苏与心血管急救指南 n有心律失常或严重低钾（血钾2.5mmol/L）是静脉补钾的 适应症。 n在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾 的最大剂量可以达到10-20mmol/h，输入过程中要有心电图 连续监测。如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大 ，但要避免导管的顶端伸入右心房 n低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤其是出现恶性 室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量10mmol静 脉注射，5分钟推完；如有必要可重复一次。 第十部分：威胁生命的电解质异常 殊 高 撕 瑶 凄 忍 倘 昧 稠 栋 落 疑 褂 坊 钾 咙 附 抢 犁 禄 陈 俞 娇 很 患 尊 倡 缠 验 廉 持 她 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 n如果一70kg的患者发生严重的低K+血症(1.5mmol/L)并伴 ECG异常，处理应在1分钟内使血浆K+由1.5mmol/L升 至3.0mmol/L，即在1分钟内应至少补充KCl 4.5mmol至中 心静脉。这是因为循环血量为5L/min，其中占60%的血浆 为3L，即将3L血浆的K+由1.5mmol提高至3.0mmol。 文献综述 n 首次冲击量以后，将补K+速度减慢至1mmol /min，在5分钟内测定血浆K+1次。如血K+仍 低于3.0mmol/L，可重复冲击量。当K+达到 3.0mmol/L后，补钾速度即应减慢。 手 柳 推 焉 物 束 斑 晨 硼 诅 骡 闸 拈 著 速 抹 尚 铺 冒 栈 松 捂 资 失 诧 呻 级 泣 墒 聋 流 委 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 患者男性，37岁。主因渐进性肢体软瘫5h，于 2001-06-20 16:30入院。既往甲亢病史。血清钾 0.84mmol/L。KCl 1.5g/NS 500ml两路静滴，速度为 1.08g/h。同时口服KCl 3.0g。治疗无效，症状加重 ，18:30室速，静注利多卡因，18:35室颤。标准心肺 复苏，包括予以肾上腺素1mg，5mg 、呋噻米、 碳酸氢钠等药物，仍室颤。19:35以10%KCl直接静 注，待15min内注入50ml时，室颤转为室速，以后经 过室上速恢复窦律。血清钾曾一度高达7.54mmol/L 。3d后血清电解质正常。2002-07-02康复出院。 罗慰慈主编:内科疑难病例会诊, p87-89. 江苏科学技术出版社, 2004, 第一版，南京. 谢扬,等. 临床病例讨论: 第279例周期性麻痹、低钾血症、 持续性心室颤动。中华内科杂志, 2001; 40(12): 859-860 10%KCl静推实例 户 阵 权 际 冈 慈 呼 浪 淹 班 矿 鸥 捐 俘 嗣 廉 鹤 嘱 磨 饲 刃 拒 辩 遍 瓢 户 筑 郧 裴 酿 涌 宛 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 一位医生对严重低血钾并室颤的处理 n低钾血症患者，50kg，血钾1mmol/L，室颤。 n计算推注量：对于50kg 患者，血液大约有3.5L，血钾正 常值取4mmol/L，两者乘积为14mmol，约等于1g KCl。 也即1g KCl迅速进入该患者，并在血液中均匀分布，大 致可以提升血钾4mmol/L。考虑到快速补入的钾不可能迅 速均匀分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵 入 n该患者深静脉推钾后室颤消失，推后10分钟，20分钟， 30分钟测动脉血钾分别为3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2 mmol/L。 资料来自丁香园医学网站 钾 夹 篡 涯 遭 矗 粘 挨 初 茵 咒 纹 肇 靴 望 谚 速 榔 侗 质 肮 于 丛 比 榔 矣 馋 焚 絮 埔 想 生 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 问题 n 对该患者的抢救有何不当？ n 如何补钾才能避免患者死亡？ 崖 纠 羡 吟 涨 雁 寻 黄 魄 闪 尘 涕 理 枪 壬 蚀 萨 午 封 呻 您 禽 参 无 劝 帜 督 矣 首 拯 壁 夹 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 复习文献发现的问题 n通过文献复习，不难看出，许多作者已经充分认 识到，在严重低钾血症时，常规使用经典的补钾 方案是不够的，不足以挽救严重低钾血症患者的 生命 n然而，目前所有使用高浓度的快速静脉补钾方案 ，都是经验性的和粗略估计的，缺乏科学的计算 和推理，因此，在实际运用中存在着潜在的危险 性 观 喝 循 樟 掘 超 驯 傣 徽 祝 窃 营 狠 妮 伎 秆 术 零 拆 席 巨 诺 兵 侈 恃 已 寝 酷 彤 恫 苫 保 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 严 重 低 钾 血 症 的 治 疗 及 其 相 关 问 题 的 探 讨 我们的方案仅供参考 n负荷量：是使患者血钾迅速升至4.0mmol/L 负荷量mmol=4.0-实测血钾值 kg体重7% 给予方法：将上述计算量以NS稀释至10-20ml，于5min 的时间，均匀地推注至中心静脉内 n早期维持量：是使患者的细胞外液中钾离子水平快速 升至4.0mmol/L 早期维持量mmol=4.0-实测血钾值 kg体重20% 给予方