中西医诊治颈椎病的切入点课件

中西医诊治颈椎病的切入点 广东省中医院脊柱专科 林定坤 概 述 n定义：因椎间盘退变本身及其继发性改变 刺激或压迫邻近组织(脊髓、神经根、椎动 脉、交感神经)，并引起相应的临床表现者 。 现代医学的认识-病因 (一）颈椎间盘退变 本病多发于40岁以上的中老年患者，椎间盘退变 是主要的原因。 颈椎间盘的退变-继发颈椎失稳- 骨质增生- - 骨刺形成 韧带肥厚 - 继发椎间隙狭窄 椎间孔狭窄 椎管狭窄等。 （二）慢性劳损 不良的体位 不良的工作姿势 不适当的体育活动 -劳损性损伤- 肌肉韧带的损伤 - 纤维环的变性，髓核的脱水 -引起或加快颈椎的退行性改变。 现代医学的认识-病因 现代医学的认识-病因 （三）与外伤有关 颈椎间盘退变之后的病理改变： 一方面是椎节因之失稳 -小关节的增生， 黄韧带的肥厚 椎体边缘骨赘形成- 造成椎间孔和椎管狭窄 或有骨赘突向椎管。 -刺激和压迫神经根、脊髓、交感神经、椎动脉 一方面可能出现髓核突出 -椎管狭窄或骨赘及突出的髓核， -可刺激椎管内的窦椎神经， -引起颈部疼痛 -刺激和压迫神经根、脊髓、交感神经、椎动脉 神经根受压 机械压迫的同时也产生化学致痛因子，引起无菌 性炎症，出现神经根性疼痛和感觉障碍。 疼痛因素 起码有三种：炎症介质、机械压迫因素、缺血 。 脊髓受压 出现各种脊髓受伤的病理改变 病理改变的程度，取决于压迫的强度和持续 的时间， 如超过脊髓的耐受性，则逐渐出现变性、软 化和纤维化，甚至形成空洞和囊样改变，造成不 可逆的病理改变。 椎动脉 1、椎动脉在横突孔内受钩椎关节刺激和压 迫；椎动脉在第1颈椎旁的过多弯曲易受刺激 血管的折曲与痉挛（早期）-管腔狭窄 （长期） 一侧有椎动脉病变对基底动脉供血无大影 响 健侧椎动脉受压- 症状 2、交感神经兴奋引起椎动脉及椎-基底动 脉的痉挛）- 症状 颈交感神经 广泛分布于颈部的软组织内，支配头面五官 四肢及及内脏 包绕椎动脉 受刺激 - 椎动脉的痉挛- 椎基底动脉缺血性改变 -头昏 、眩晕、耳鸣、失眠、呕吐等症状 。 - 心脑血管、胃肠道、五官等植物神经系统的 症状。 发育性椎管狭窄 可发生在C3-7节段，颈椎 椎管的矢状径可在颈椎侧位X线 上进行测量。a为椎体的矢状径 ，b为椎管的矢状径。 b/a比值0.75可诊断为发育性椎 管狭窄。 b a 颈椎病发病的主要因素是椎间 盘的退变，但它不是唯一的因素， 因为椎间盘退变并不一定就发病。 是否发病还取决于第二因素椎 管的状态和椎节的稳定性。 中医的认识 n颈椎病的发生与发展，与体质的盛衰以及 生活的环境、劳损、外伤等有密切的关系 n主要是据其临床表现，将之与相对应的中 医病名联系起来，将其归于： 痹证 痿证 瘫证 痉证 眩晕 1、素体虚弱，腠理空虚，易为外邪所侵； 2、既病之后，正不能驱邪外出，以至风寒湿热之 邪，得以逐渐深入，留连于颈项筋骨血脉； 3、人至中年，营卫气血渐弱，肝肾渐衰，筋骨懈 惰，血脉壅滞； 4、外伤及劳损，则导致颈部的气血失和淤滞，经 脉不通，日久血瘀痰聚，累及肝肾督脉，此则病根 深入，常缠绵难愈。 病因病机 中西医结合的应用 n杨克勤 外科手术，中成药“根痛平” n魏征 脊柱病因治疗学：综合治疗 n潘之清 “中西医结合则为两者的合力”。 “中西结合的重点部位应在脊柱”。 国内现代文献报告，诊断都用西医的名字和分型 治疗以中西医结合者据多 诊疗概况（） n脊柱外科医生：大部分不认可中医的诊断 和疗法，或部分认可但不应用 n脊柱康复医生： 西医诊断病名（颈椎病）分型病理 机制分期评分（如评分法） 疗法：制动牵引理疗水针西药药 物外敷关节松解术枕头微创手术（ ）溶酶术外科手术 诊疗概况（二） n中医骨科 西医诊断病名（颈椎病）分型病理 机制分期分级（如P评分法） 中医诊断病名（颈椎病）中医病名（ 痹证痿证痉证眩晕头痛）病 机分型 治疗：牵引按摩水针西药理疗中药 内服药物外敷针刺灸小尖刀导 引枕头颈操制动 求同存异-“现代医学” n“颈椎病”的病名统一，诊断标准从属于西医的标 准 n西医在诊断时，对病理机制了解要求高（也存在 不足，如交感型和椎动脉型），要求椎节的定位 精确，有影像的充分支持，重视椎间盘、椎管和 骨质的改变，忽略椎旁组织的改变 n中医诊断大多推崇“辨病与辨证结合”，某些时候 ，对定位和定性采用“模糊”的概念也能达到治疗 效果影像的精确性不重视重视四诊，尤其颈 部的切诊。 n病因治疗 从改变解剖形态与神经、脊髓、血管等 位置关系和消除炎症刺激入手而达到治疗目的。 西医主要针对局部治疗，重视减压。中医全身调 治与局部治疗并重，讲究平衡。 目前存在的问题 n发病率高 n年轻化趋势明显 n复发率高 n部分患者症状重，取效慢 n缠绵难愈 n费用高 n确诊有困难 我们怎么办？ n中西医贯通 n继承名老中医学术思想 n挖掘特色疗法 中西医诊疗切入点 n诊断 病名（颈椎病）分型病理机制分期 分级（如P评分法） 中医分型，重视颈椎旁软组织的病变 n治疗 中医的整体观与西医的局部治疗结合 (一)局部型颈椎病 病因：颈椎间盘病变引起-窦椎神经受压 症状：颈部疼痛、酸胀等不适，放射到枕顶部或 肩部。头颈活动偏向一侧时症状加重。常与劳 累有关。 诊断的切入点 n体征：肌肉的拘紧、 压痛。寻找痛性结节 ，肌肉的松紧强弱。 nX线片：上颈椎生理弧 度在病变节段中断， 双边征，双弧征。 n寻找工作及生活的不 良姿势。 n体质辨证：八纲 治疗切入点 n治疗方法选择 1、手法：痛性结节的松解，关节紊乱的调整、肌 肉痉挛的松解）有效。 2、针刺：快速有效。可调局部也能调整体。虚者 补之，实者泻之。 3、椎间旁突出和椎节失稳致痛者，急性期应制动 ，包扎颈围制动、充气颈围，暂停运动。 4、克服不良姿势 5、久病，或反复发作，中医辨证为虚证者，中药 内服调治。缓解期练功强化颈肌。 (二)神经根型颈椎病 n病因：骨赘或髓核压迫或关节松动刺激神经根而 发病。 n症状：主要表现为颈神经根性疼痛，伴有颈神经 根分布区域的感觉异常，如麻木、痛觉过敏等。 n体征：颈神经根支配区的皮肤感觉减弱或过敏； 肌力下降，肌萎缩；颈部活动受限，棘突及肩胛 内上角压痛；臂丛神经牵拉试验阳性，压颈试验 阳性。 受损神经根与上肢肌肉感觉的相连关系 屈指肌环指小 指 前臂尺侧C8 肱三头肌 腱 反射 肱三头肌、屈 腕肌、伸指肌 示、中 指 前臂背侧C7 肱桡肌 腱反射 肱二头肌、肱 桡肌、 腕伸肌 拇指前臂桡侧C6 肱二头肌 腱反射 三角肌肱二头 肌岗上、下肌 上臂外 侧 肩部及上 臂外侧 C5 腱反射减 退或消失 肌力减弱 感觉改 变部位 疼痛 部位神经 根 诊断切入点 n体征：肌肉的拘紧、压痛， 寻找胸锁乳突肌的痛性结节 ，肌肉的松紧强弱。 n寻找工作及生活的不良姿势 。 n了解睡姿与枕头 n病机辨证：八纲、邪正关系 nX线片：生理弧度的改变， 病变椎间盘间隙变窄或增生 或病变节段出现松动。 反 曲 n受损神经根是多根还是单根？（多根者定位难， 还有不确定的病因存在，如脊神经根炎） n椎旁痛点及关节错位的征象是否突出？（是手法 的适应证，可能见效快） n是否有巨大的髓核突出或在根管的脱出？（是手 术的适应证，保守治疗不易。） n是否存在椎间隙狭窄引起椎间孔狭窄引起根性痛 ？（后伸挤压试验阳性，注意用枕适当增高） n压迫来自前方还时后方？是否有椎节松动？ n曾做什么方法治疗？方法是否到位？尤其是牵引 是否注意了角度、重量、时间等因素？ n患者是否有充分的休息？ 神经根型颈椎病的诊断和治疗切入点神经根型颈椎病的诊断和治疗切入点 神经根型颈椎病的治疗方法选择 n调整形态解剖关系的疗法：按摩推拿（包 括端提旋转法）、牵引、枕头PLDD、 手术。 n针对神经炎症和肌肉等炎症的治疗：针灸 、按摩、理疗（超激光、低周波、各种热 疗等）、水针疗法、封闭疗法、药物内服 外用。 n镇痛治疗 n全身治疗 n颈部筋骨的保健治疗 （三）椎动脉型颈椎病 病因：尚不十分明确，可能由于钩椎关节 增生，对椎动脉产生挤压或刺激，引起脑 供血不足。 1、头晕头痛等症状与颈部活动有关 回头转颈 起床、卧床 伸屈脖子等。 2、旋颈试验-旋转头颈引起眩晕发作。 3、猝倒。 临 床 特 征 诊断切入点 n主要依靠临床特点而诊断，并尽可能排除 脑血管疾病。详细的神经系统的体检重要 。 n中医的证型对指导治疗作用大。 n急性发作者，表现为眩晕重，睁眼加重， 不能起坐，面色苍白，自汗。以阳气虚为 特点。或挟风痰。 n急性发作者，初时无法做照片等检查。 治疗切入点 n以中医疗法为主。 n重者急者无需完成检查，即可立即用针灸（腹针 或平衡针）治疗。以缓解或解除症状。 n缓解后通过照片等检查，如有寰枢关节错位等情 况，可用手法调整。 n中药煎剂内服：附桂理中汤加味，益气温阳、升 清降浊。辨证治疗。 n呕吐不能进食，或病证重针药不起效，静滴药物 。中药或西药：葛根素、丹参针、西淇丁、参麦 注射液、葡萄糖、能量合剂等。 n有椎节失稳者以颈围制动 (四)脊髓型颈椎病 病因： n1、动力因素 n2、机械因素 n3、血管因素 n4、椎管先天性发育狭窄 临床特征 主要表现为慢性、进行性的四肢感觉及运 动功能障碍。 n1、锥体束征 n2、肢体麻木 n3、反射异常 n4、植物神经功能障碍 n5、排尿、排便功能障碍 n6、屈颈试验阳性 n7、伸颈试验阳性 锥体束征-症状 脊髓锥体束的直接受压或血供减少所引起。 临床表现：轻者影响生活，重者造成瘫痪。 （1）肢体麻痹，拘紧，手足笨拙无力； （2） 上肢不能做精细动作，握力差； （3） 下肢乏力，步态不稳，易跪倒，走路有踩棉花感 ； （4） 胸腹部的束带感等。 （1）生理反射异常： 四肢腱反射活跃或亢进性， 腹壁反射、提睾反射和肛门反射都减弱 或消失。 （2）病理反射出现：Hoffmann征、Babinski 征、Gordon征等常阳性； 踝阵挛、髌阵挛等。 锥体束征-反射异常 伸颈试验阳性-椎管狭窄引起 头颈后伸时出现上下肢麻痹加重， 或有“触电”样感觉。 屈颈试验阳性-脊髓被牵拉引起 头颈过度屈曲时出现上下肢麻痹加重， 或有“触电”样感觉。 脊髓型颈椎病的诊断切入点 n现代医学为主。 临床与影像并重。一旦明确分型诊断，处理尤其 谨慎。 常合并有发育性椎管狭窄、后纵韧带骨化、黄韧 带增厚等病理。现代医学认为脊髓型颈椎病，大 多数是进展性的，少数为暴进型，很可能致残。 X光片测量椎管矢状径，用MRI明确脊髓受压的节段 、前后或后方受压，受压的程度、脊髓是否变性, n中医的证型复杂，八纲、气血、脏腑辨证 脊髓型颈椎病的治疗切入点 n以现代医学为主，主张手术治疗 n中医围手术期治疗。 某些疗法谨慎，如牵引；某些疗法是禁用，如粗 暴的旋转、后伸动作。某些疗法取效不大，或有 短期疗效，但耽误病情，可能使患者失去最佳的 手术机会。 但手术后脊髓功能恢复慢，局部软组织因手术而受 伤残存病痛，中医的针药及理筋手法等疗法一定 的疗效。 脊髓病（缺血、变性、功能不全）是中西医学的难 题。中药的补肾、活血、益气、化痰等法有效。 而针刺法，对个别患者的功能恢复有意想不到的 结果。 n西医的手术标准 n神经根型：3个月以上保守治疗无效，影响正常生 活与工作，或上肢肌肉明显萎缩者，在病因明确 下可行手术治疗； n颈性眩晕：眩晕反复发作，有多次猝倒史，经3个 月以上系统保守治疗无效，X光片见明显颈椎不 稳、高位硬膜外封闭无效或眩晕合并脊髓型颈椎 病患者 n脊髓型颈椎病：致残率高，对已确诊的进行性神 经损害者可及早手术