股骨颈骨折的护理查房课件_6

护理查房 -股骨颈骨折 石河子大学医学院一附院 骨二科 查房目的 v1.掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关 知识及护理 v2.防止术后并发症的发生 v3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施 v4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果 v征求患者及家属的满意度 病情 介绍 一般 护理 健康指导 护理问题及措施 疾病知识 病情介绍 v11床患者王克升，男，74岁，主诉2012年8 月30日行走时不慎摔倒，至右髋部疼痛，活 动受限，无法行走，未进行正规治疗。于 2012年9月30日来我院就诊，摄片示：右股 骨颈骨折。自述患有高血压病多年，自行口 服药物治疗，以 “1、右股骨颈骨折 2、高血 压病 ”为诊断收住我科。 病情介绍 v入院查体： vT:36.3 P:80/min R:18/min BP:150/70mmHg； 患者神志清楚，精神可， 心肺腹查体未及明显异常 。查患者右髋部局部压痛、叩击痛明显，右下肢短 缩外旋畸形60，屈伸、内收外展、旋转活动明显受 限且疼痛明显，可及右髋部骨擦音及骨擦感，右下 肢滚动实验（+），纵向叩击痛阳性，膝关节、踝 关节活动尚可，右下肢感觉正常，病理反射未引出 。 病情介绍 既往史：高血压史多年 辅助检查：X线片示：右股骨颈骨折 诊断：1.右股骨颈陈旧性骨折 2.腰椎关节退行性变 3.高血压病 处理：患者于择日行人工髋关节置换术 病情介绍 患者与2012年10月15日晨11时，在全麻下行“ 右人工股骨头置换术”，与15:40安返病房，麻醉已 清醒，心率88、呼吸17、血压148/70、氧饱和度 99%。给予吸氧，心电监测，静脉输液通畅，留置 导尿，伤口引流管固定通畅，引出暗红色血性液， 患肢保持外展中立位，丁字鞋固定，医嘱骨科术后 一级护理，治疗给予抗炎、活血、促进骨代谢、营 养及保护胃黏膜药物应用。手术当日共引出暗红色 引流液200ML，术后第一天拔除伤口引流管、尿管 。 病情介绍 v术后第二日治疗继续应用抗感染、抗凝、活 血、营养药物，患肢应用空气波压力循环治 疗仪4次/日，指导患者做股四头肌静态舒缩 运动及踝泵运动， v10月18日停一级护理改为二级护理，目前患 者病情平稳。 内容内容 解剖与病因1 分类类 2 临临床表现现 3 治疗疗原则则 4 解解 剖剖 (Anatomy) 股骨头股骨头 股骨颈股骨颈 大粗隆大粗隆 小粗隆小粗隆 股骨头的血供 正常髋关节 （hip joint)：是球窝关 节，股骨头嵌入骨盆的关节 窝内（髋臼） v股骨颈骨折多发生于老年人，以女性为多。 v所有股骨颈骨折都由外旋暴力引起 奶奶，您 走稳啊！ Femoral neck fracture v老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴 力可引起 v儿童及中青年需承受较大暴力引起 平地滑倒下肢突然 扭转 床上跌下 车祸 高处坠落 病因病因（Pathogenesis） 骨折后骨不愈合（15%） Nonunion 股骨头缺血性坏死（20-30%） Avascular necrosis of femoral head（ ANFH) 分类类 2 分类类 2 内容内容 临临床表现现 3 治疗疗原则则 4 解剖与病因 1 按骨折的部位分类 按骨折线分类 按骨折移位程度分类（Garden） 分分 类类(classification) 骨折线部位越高，血运的破坏越严重！骨折线部位越高，血运的破坏越严重！ 头下型 经颈型 基底型 囊内囊内骨折骨折 囊囊外骨折外骨折 基底部骨折基底部骨折 经颈部骨折经颈部骨折 头下部骨折头下部骨折 分类分类-按部位按部位 角度越大 分类分类按按骨折线角度骨折线角度（PauwellsPauwells角）角） 骨折断端间 接触面积越小 骨折 越不稳定 内收骨折内收骨折：PauwellsPauwells角角5050，不，不 稳定性骨折。稳定性骨折。 外展骨折外展骨折： PauwellsPauwells角角3030，稳，稳 定性骨折，处理不当可转变为不稳定性骨折，处理不当可转变为不稳 定性骨折。定性骨折。 分类分类按按PauwellsPauwells角角 分类分类按骨折移位程度按骨折移位程度 型型型型 临临床表现现 3 内容内容 分类类2 临临床表现现 3 治疗疗原则则 4 解剖与病因 1 临床表现 Clinical manifestation 1.畸形 2.疼痛 3.肿胀 4.功能障碍 5.患肢短缩 外旋45-60度 压痛、叩击痛 髋部X线摄片可确定 骨折部位 类型 移位方向 辅助检查 Accessory examination 治疗疗原则则 4 内容内容 分类类2 治疗疗原则则 4 解剖与病因 1 临临床表现现3 v治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄 治疗原则治疗原则 Therapeutic Principle 适用于：无明显移位、“嵌插”型； 或患者不能耐受手术 非手术治疗非手术治疗 Garden 、 PauwellsPauwells角角3030 外展骨折； v牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负 重下地，6月弃拐行走。 非手术治疗非手术治疗复位与固定复位与固定 1.1.内收型骨折、内收型骨折、 2.652.65岁以上老年病人的股骨头下型骨折岁以上老年病人的股骨头下型骨折 手术治疗手术治疗 有移位的骨折有移位的骨折 内固定治疗内固定治疗 空心加压螺钉 什么是人工关节（又称人工假体 ）： 人工关节是以各种不同生物材 料制成的模拟人体解剖关节。如模 拟肢体骨干某一部分或椎体、人工 股骨干假体、人工肱骨干假体、人 工椎体等。 人工髋关节的外形 什么是人工关节置换术： 去除关节的病损组织，在尽可 能的解剖、生理状态下将人工关节 植入人体关节缺损部位，以恢复原 有关节的解剖和功能。 人工髋关节目前的 发展状况 1994年美国国立健康研究所指出： 全髋关节置换（THR)术适用于几乎 所有髋关节疾病 全髋关节置换术全髋关节置换术 Total Hip Replacement Total Hip Replacement 全髋假体 vv以往认为以往认为60-7560-75岁最适合行全髋关节置换术岁最适合行全髋关节置换术 高龄本身并非手 术禁忌 人工股骨头置换人工股骨头置换( (半髋关节）半髋关节） 一般护理 评估患者：自理程度，皮肤，疾病史等 心理护理：焦虑 饮食护理：低盐低脂、粗纤维饮食 生活护理：大小便，个人卫生 功能锻炼：扩胸，股四头肌锻炼，踝泵运动 术前准备 ：检查，病人，床单位，用药 一、术前护理 踝泵运动 二、术后护理 体位护理 l脱位最容易发生在手术室回病房的搬运过程 中，因此准确的保持患肢外展位，是防止脱 位的关键。 l术后给予平卧位，患肢保持外展30度中立位 ，穿“丁”字鞋。可在双腿间放置梯形枕， 禁止翻身，定时抬臀，按摩骶尾部。 外展中立位丁字鞋固定 二、术后护理 病情观察 l生命体征观察 l输液观察 l伤口和引流观察:术后前两小时每小时观察并记录， 一小时内出血大于200-300ml时，应立即通知医生， 防止发生低血容量性休克。 l患肢血运观察：术后一周，尤其48小时内 l患肢感觉运动观察：术中常损伤坐骨神经 预防并发症的护理 v髋关节脱位 v下肢深静脉血栓及肺栓塞 v伤口感染 v压疮 v肺部感染 v泌尿系感染 v便秘 l预防髓关节脱位： l 应及早向患者宣教预防髓关节脱位的重 要性，使之从思想上提高认识并告之具体注 意事项，保持正确体位，患肢外展30度中立 位，禁止翻身，膝下垫软枕，穿丁字鞋，防 止患肢内收、外旋。 l预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞： l 深静脉血栓是术后最常见的并发症，术 后麻醉作用消失后立即鼓励患者作踝泵运动 ，下肢向心性按摩，应用空气波压力循环治 疗仪，如患肢肿胀明显应制动禁止按摩，以 防血栓脱落。 l 持续低流量吸氧，密切观察呼吸情况。 l预防伤口感染： l 遵医嘱使用抗生素。观察切口有无红、 肿、热、痛，伤口有无渗出等局部感染症状 ，如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧 ， 复查血常规中白细胞升高，血沉加快等， 胸部X线片示正常时，可考虑切口感染。 v预防压疮：防止组织长时间受压，指导每2 小时健肢抬臀，对受压的骨突部位进行按摩 ，改善营养，加强观察。 v预防肺部感染：鼓励患者抓吊环抬起上身，深 呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，定时将患者 扶起叩背，促进痰液排出，必要时进行雾化吸入。 v预防泌尿系感染：鼓励病人多饮水，每日饮水 量2500ml以上，保持会阴部清洁，留置尿管者，每 日两次会阴护理。 护理问题及措施 P1:沟通障碍 P2:焦虑 P3:潜在并发症：组织灌注量不足 P4:潜在并发症：髋关节脱位及下肢、深静脉 血栓形成、肺栓塞 P5:有感染的危险 P6:疼痛 P7:躯体移动障碍 P8:知识缺乏 v护理问题1 ：沟通障碍：与患者年老，听力减退、 家庭支持不够有关。 v护理目标：1、建立一种有效的沟通方式。 2、患者家属配合 v护理措施： 1.评估语言沟通障碍的程度（听力下降程度） 。 2. 使用的交流方式（贴近耳朵大声说话）。 3.经常与病人家属进行交流，向家属讲解家庭 支持对患者的重要性，家属应多了解患者的心理状 况，给患者以安慰和鼓励，逐步建立一种相互理解 的交流方式，如肢体语言。 v 护理问题2 焦虑：与疼痛，活动受限，担心术后 效果，环境的改变有关 v护理目标：病人情绪稳定。 v护理措施： 1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主 治医师与责任护士，使其消除陌生感 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以 消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因 ，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措 施，给予安慰与支持。 v护理问题3：潜在并发症：组织灌注量不足：与术 中术后伤口出血有关 v护理目标：患者生命体征平稳，维持正常的组织 灌注 v护理措施： 1、密切观察生命体征，术后每30分钟测血压 、脉搏、呼吸及血氧饱和度1次，平稳后改为每4小 时1次，注意病人意识状态及尿量。 2、观察伤口渗血及引流液的颜色、性质、量 ，如有异常及时报告医生处理。 3、遵医嘱合理、有序补液。 v护理问题4 ： 潜在并发症：髋关节脱位、下肢 深静脉血栓形成及肺栓塞 v护理目标：患者不发生髋关节脱位、下肢深静脉 血栓及肺栓塞 v护理措施： 1、患肢摆放合理体位，注意观察患者患肢肿胀 程度及末梢血运变化，发现异常及时通知医生处理 。 2、给予吸氧、心电血氧饱和度监测，密切观察 患者生命体征及呼吸情况，注意保暖、止痛。 3、麻醉消失后即可指导患者家属给予双下肢向 心性按摩，同时进行患肢股四头肌静态舒缩及踝泵 运动，术后当日应用空气波压力循环治疗仪。 4、遵医嘱合理运用抗凝药物，注意观察药物不 良反应。 v护理问题5：有感染的危险：与伤口感染有关 v护理目标：患者不发生伤口感染 v护理措施： 1、严格执行无菌操作，预防感染。 2、密切观察患者体温情况。 3、观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况 ，渗出较多时及时通知医生，给予换药。 4、遵医嘱合理应用抗生素。 v护理问题6 ：疼痛：与骨折及手术有关 v护理目标： 患者在疼痛时能及时得到缓解 v护理措施 ： 1、评估患者疼痛的 程度。 2、 患肢保持外展中立位。 3、进行各种治疗操作时动作轻柔。 4、告知患者放松分散注意力。 5、遵医嘱给予止痛药物。 v护理问题7： 躯体移动障碍：与限制卧床患肢 制动有关 v护理目标：病人卧床期间生活需要得到满足， 不出现因缺少活动而发生的并发症，在帮助下可 以进行适当活动。 v护理措施： 1、常用物品置病人床旁易取到的地方，协 助做好生活护理，鼓励患者完成病情允许下的部 分自理活动。 2、预防压疮，防止组织长时间受压，指导 每2小时健肢抬臀，对受压的骨突部位进行按摩 ；改善营养，加强观察。 4、鼓励病人多饮水，每日饮水量2500ml以上 ，保持会阴部清洁，留置尿管者，每日两次会阴护 理，预防泌尿系感染。 5、鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道 分泌物定时给患者叩背，促进痰液排出，必要时进 行雾化吸入，预防肺部感染。 6、多食新鲜蔬菜水果，易消化的低盐低脂饮 食，经常顺时针按摩腹部，预防便秘，必要时给予 甘油灌肠剂灌肠。 v护理问题8： 知识缺乏：缺乏疾病治疗、功能锻 炼及康复的相关知识 v护理目标： 病人阶段性的对相关知识得到了解并 能配合. v护理措施： 1.评估病人的知识水平，接受能力. 用通俗易 懂的语言讲解疾病相关知识及配合治疗的重要性。 2.告诉病人有关高血压的用药注意事项和饮食. 3. 由于老年人记忆力不好，应向他们反复讲解 功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等， 减少并发症的发生。 v入院宣教：安全教育 v术前指导 v术后指导 v功能锻炼的指导 v出院指导 康复指导 术前指导 v心理指导 v体位指导：患肢保持外展30中立位，丁字 鞋固定 v功能锻炼：股四头肌静态舒缩练习，踝泵 运动 v术前指导 术后指导 v体位指导 v饮食指导 v用药指导 v并发症的预防 v康复指导 v出院指导 术后当天 患肢外展15-30中立位，术侧肢体下可 放置适当厚度软垫，使髋、膝关节稍屈曲。 待麻醉清醒后，指导患者进行患肢的股四头 肌静态舒缩练习及踝泵运动，指导患者家属 帮助患者向心性按摩患肢。 术后第一天 v指导患者继续加强股四头肌静态舒缩及踝泵运 动，还可进行臀大肌、臀中肌的等长性收缩练 习，保持收缩 610s，休息 610s，重复 10 次 /组，23组/天以促进下肢血液回流，减少 深部静脉血栓发生机会并保持肌肉张力增加肌 力。 v上肢做屈伸、外展及深呼吸运动，预防并发症 发生 v指导病人三 点支撑引体抬臀运动，方法：健 侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑，也 可以利用牵引架拉手上拉抬起臀部， 侧卧时 将患肢用软垫抬高，仍需保持外展位。避免 术侧髋关节置于伸直外旋位。 v股四头肌训练:让患者大腿肌肉收紧,膝部下压 ,膝关节保持伸直5s,再放松5s。 v臀大肌训练:臀部收紧5s,放松5s。 股四头肌静态舒缩运动 踝关节背伸运动 踝关节柘屈运动 下肢向心性按摩 术后第二天 v开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床 3040，髋关节屈曲 510，并由被动逐渐 向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为 度，活动幅度逐渐增大。 v髋关节训练:患肢脚沿床面向上移动,使患肢髋 、膝关节屈曲,但应保持髋关节屈曲不超过 90。 v运用空气波压力循环治疗仪，促进患肢血液 循环。 术后2天开始CPM练习:注意保持髋外展位 足底静脉泵 术后第三、四天 v开始外展练习：卧位到坐位的转移。 v利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体,并 与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身 体同时移动,使得双小腿能自然垂于床边。然 后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后 可在背部用支持垫稳住。 术后第五、六天 v开始外展练习：坐-站转换练习 v患者在高床边,坐位下健腿着地，患腿朝前放 置(防止内收和旋转),利用健腿的蹬力和双上 肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的 拉力站起;注意在转换过程中避免身体向两侧 转动,站立位下健腿完全负重,患腿可不负重触 地。 术后两到三周 v康复的重点是继续