第五章 胸壁外科应用解剖与课件

第五章 胸壁外科应用解剖与手术 Applied Surgical Anatomy and Operations of the Thoracic Wall 授课人:蒋 登 金 TEL: 752251 E-mail: 外科应用解剖与手术学教研室 1.掌握乳房结构特点、淋巴回流与乳Ca根 治术的关系、乳房脓肿切口选择原则 2.掌握肋间血管神经的走行及其临床意义 3.熟悉乳Ca根治、脓肿切开引流、肋骨切 除及后外侧开胸入路的步骤和方法 4.熟悉乳腺微创手术的原理与方法 5.了解乳房再造术的常用方法。 教学目的 教学重点 1.乳房的结构、淋巴回流途径及其临床意义; 2.乳Ca根治术的方法及注意事项； 3.肋间血管、神经排列关系及其临床意义； 4.后外侧后开胸入路的步骤与方法。 教学难点 1.乳房的淋巴回流途径与临床病理联系 2.乳Ca根治术的注意事项 3.肋间血管、神经排列关系及其临床意义 Operations of Female Breast 一、乳房的应用解剖 （一）一般特征 位置 形态 大小 （二）表面解剖结构 。 （三）内部解剖结构 乳腺小叶 腺 泡 悬韧带 乳房后间隙 桔皮样变 乳房后间隙植入假体 假 体 下 坠 (四)淋巴回流途径 1.胸肌淋巴结(前群):胸小肌下缘,沿 胸外侧血管排列 2.中央淋巴结:位于腋窝中央 3.尖淋巴结:沿腋静脉近侧排列, 输 出管汇合成锁骨下干,左胸导管, 右右淋巴导管或静脉角 腋淋巴结分组 尖淋巴结 中央淋巴结 胸肌淋巴结 肩胛下淋巴结 外侧淋巴结 胸骨旁 淋巴结 Rotter 淋巴 淋巴回流体表投影示意图 1.中心,上部,外侧部,腋尾 前群 中央群尖群 2.内侧部深面胸骨旁淋巴结 3.下部深面膈下 4.经皮下淋巴管到对侧或腹股沟 小结 二、乳房的常见手术 Operations of the Breast （一）乳房脓肿切开引流术 Incision and Drainage of Breast Abscess 乳房脓肿的临床表现 乳房内 脓肿 乳晕下 脓肿 乳房 后脓 肿 皮下 脓肿 乳房脓肿的部位 乳房脓肿的切口选择示意图 皮下或 乳房内 切口 乳晕 下切 口 乳房 后切 口 引流充分、不损伤输乳管,注意美观 （1）乳晕下脓肿乳晕和皮肤交界处作弧 形切口 （2）皮下,乳房内脓肿波动或压痛最明显 处的低位做放射状切口 （3）乳房后脓肿下缘皱折处作弧形切口 切口选择的原则 手术步骤 麻 醉 切 开 引 流 探 查 放置引流 （1）麻醉:局麻或全麻 （2）切口:根据不同部位而定 （3）引流:脓肿大者作对口引流 小结 视频小结 （二）乳Ca根治术 Radical Mastectomy for Breast Cancer 乳癌的临床表现 手术指征 第一、二期乳腺癌 良性肿瘤恶性变 无严重心、肝、肺、肾疾病 体位与麻醉 仰卧，患肢外展90度 连续硬膜外或全身麻醉 手术步骤与方法 切口 游离皮瓣 手术步骤与方法 皮瓣的游离范围 手术步骤与方法 分 离 胸 大 肌 锁 骨 部 手术步骤与方法 切断胸大肌止点 手术步骤与方法 切断胸小肌止点 手术步骤与方法 剪 开 血 管 鞘 手术步骤与方法 清扫腋淋巴结 手术步骤与方法 切除胸小、大肌 手术步骤与方法 置放引流 手术步骤与方法 缝 合 手术步骤与方法 注意事 项 （1）游离皮瓣时既要清除皮下脂肪又要 保 护真皮内血管网 （2）切断胸大肌时注意保护头静脉 （3）清除腋淋巴结时勿损伤血管神经 （4）钳夹胸壁血管时勿损伤胸壁 （5）缝合时张力适度 术后密切观察 皮瓣是否缺血 上肢有无水肿 呼吸是否平稳 上肢自主运动 (1)麻醉:高位硬膜外或全麻 (2)切口:胸大肌下缘与锁骨间开始,呈梭形, 距肿瘤边缘至少5 cm,止于肋弓下 2-3横指，也可以作横梭形切口。 (3)游离:游离皮瓣,上锁骨;下腹直肌上 端;内胸骨,后背阔肌前缘。 小 结 (4)切断胸肌止点：勿损伤头静脉 (5)清除腋淋巴结:勿损伤腋血管神经 (6)切除肿瘤：要求对胸肌、淋巴结、 脂 肪结缔组织等整块切除 (7)创面处理：彻底止血，直接缝合、 减 张或植皮 小 结 （三）乳房微创手术 Minimally invasive surgery of breast 通过Mammotome 微创旋切系统施 行。主要用于乳腺病灶的活检和乳腺纤维 腺瘤切除。 特点是创伤小, 几乎没有并发症, 乳腺 纤维腺瘤患者较为理想的治疗方法。 微创旋切系统 穿刺刀 工 作 原 理 工 作 原 理 创口比较 （四）乳房再造 Breast reconstruction 切除右侧乳房的病人 背阔肌皮瓣转移法 腹直肌皮瓣转移法 腹直肌皮瓣设计 乳房初具雏形 再造的乳头 Operations of Thoracic WallOperations of Thoracic Wall 一、胸廓的应用解剖 Applied Anatomy of Applied Anatomy of the Thoracic Wall the Thoracic Wall （一）骨性胸廓 （二）胸壁的主要肌肉 前壁肌肉 侧壁肌肉 胸后壁肌肉 听三角 前：胸大肌,胸小肌,腹外斜肌; 侧：前锯肌，背阔肌； 背：斜方肌,背阔肌等。 听三角背阔肌,斜方肌及菱形肌围成。 意义：无肌肉覆盖, 声音传导好是肺部听 诊区;开胸时从此切断肌肉。 小结 肋间内肌 肋间外肌 V A N （三）肋间结构 静 脉 动 脉 神经 胸腔穿刺示意图 （四）胸廓内动脉 胸廓内动脉的位置 意义 胸廓内淋巴 结排列于此 ，是乳癌的 转移途径之 一，前外侧 开胸时应预 先结扎此动 脉。 二、胸壁手术 Operations of the Thoracic wall 1.目的:开胸,取整形材料,肋骨病变 2.麻醉: 局部阻滞 （一）肋骨切除术 Costectomy 体位与切口 3.手术步骤 切开肋骨骨膜 手术步骤 游离肋骨 注意：上下缘的方向 手术步骤 切除肋骨 手术步骤 防止损伤胸膜 防止误伤肋间神经 防止感染 4.注意事项 （二）胸腔闭式引流术 Closed Drainage of pleuralcavity 1.部位：气胸锁骨中线2肋间 液体腋后线与腋中 线之间,第7或8肋间 2.麻醉：局麻 3.体位与切口 4.插管与固定 (1)观察引流物的质和量 (2)不能随意提升水封瓶 5.注意事 项 （三）后外侧开胸术 Thoracotomy 体位与切口 体位与切口 切开皮肤 手术步骤 显露听三角 手术步骤 切断什么肌肉? 计数肋骨 手术步骤 切开肋骨膜 手术步骤 切 开 肋骨床 手术步骤 作 引 流 口 手术步骤 置 引 流 管 手术步骤 关 胸 手术步骤 1.乳癌的淋巴转移途径。 2.乳房后间歇的临床意义。 3.乳癌根治术的关键步骤 及注意事项。 4.肋骨切除术和胸腔闭式 引流术的基本要领。 课堂小结 1.简要叙述外上象限乳癌的转移途径。 2.简要叙述乳房后脓肿切开引流的方法。 3.乳癌根治术中，清扫腋淋巴结时， 注意事项是什么？ 4.简要叙述肋骨切除术和胸腔闭式引流术 步骤和方法。 思考题 1宁连胜,方志沂译. 现代乳腺疾病治疗学 M. 北京：人民卫生出版社， 2007.328-548. 2黎国屏. 实用临床乳腺病学M. 北京：中国 医药科技出版社，2002