晕厥的诊断与处理课件_6

晕厥病因及诊治 李杰华李杰华 主要内容主要内容 晕厥的流行病学 流行病学及其危害 晕厥的诊断与分类 定义 鉴别诊断 分类 晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗 神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥 ) 心源性的晕厥 晕厥的流行病学晕厥的流行病学 晕厥是一种晕厥是一种“ “流行病流行病” ” 1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥 每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997) 在急诊室就诊病人中比例为3% 在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元 National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990 National Inpatient Sample, 2002 vv7070岁岁 晕厥为常见的临床症状之一晕厥为常见的临床症状之一 10年间晕厥发生率 男：16% 女：19% 晕厥的定义晕厥的定义 晕厥 是一种症状 其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒 晕厥是指一过性全脑血液低灌注引起的短暂意识丧失晕厥是指一过性全脑血液低灌注引起的短暂意识丧失 晕厥的病理生理晕厥的病理生理 正常人的脑血流量需达到正常人的脑血流量需达到50-60ml/10050-60ml/100克组织克组织/ /分钟分钟 才可满足脑组织代谢需要，相当于才可满足脑组织代谢需要，相当于12-15%12-15%的心输出的心输出 量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻 力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供 血不足。血不足。脑供血中断或严重不足达脑供血中断或严重不足达6-86-8秒或秒或20%20%的脑的脑 供氧量减少可导致意识丧失。供氧量减少可导致意识丧失。 晕厥的病理生理晕厥的病理生理 正常情况下机体正常情况下机体存在着一套动态调节机制存在着一套动态调节机制，但是当其中任何一个机，但是当其中任何一个机 制失代偿就会最终导致晕厥的发生。制失代偿就会最终导致晕厥的发生。 1.1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。 2.2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张 作用。作用。 3.3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环 阻力以保证脑血供。阻力以保证脑血供。 4.4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。 vv典型的晕厥：发生迅速、短暂性、自限性、能够典型的晕厥：发生迅速、短暂性、自限性、能够 完全恢复的意识丧失完全恢复的意识丧失 vv前驱期：前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出 汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 vv恢复期：恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、 嗜睡、甚至大小便失禁等症状嗜睡、甚至大小便失禁等症状 vv晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长 晕厥的发作特点晕厥的发作特点 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥晕厥 癫痫发作癫痫发作 脑震荡脑震荡 晕厥晕厥 是是 TLOCTLOC的亚型的亚型 TLOC TLOC 患者患者 医生必须判断患者是否发生医生必须判断患者是否发生 晕厥晕厥 并非所有的并非所有的 TLOC TLOC 都是都是 晕厥晕厥 短暂的意识丧失（短暂的意识丧失（TLOC)TLOC) 意识丧失 T-LOCT-LOC鉴别流程图鉴别流程图 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架 内对晕厥进行了分类的更新 摔倒 意识改变 是 否 是 一过性？ 突然发生？ 短暂？ 自限性？ 昏迷 SCD幸 存 其他 T-LOC 非创伤创伤 晕厥 癫痫抽搐 心理性少见原因 晕厥与癫痫的鉴别诊断晕厥与癫痫的鉴别诊断 提示诊断的临床表现提示诊断的临床表现晕厥晕厥癫痫癫痫 意识丧失时意识丧失时恶心呕吐、腹部不适恶心呕吐、腹部不适 、出冷汗、头晕、视、出冷汗、头晕、视 物模糊物模糊 强直阵挛持续时间较强直阵挛持续时间较 短（短（33s s vv 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既 往脑梗死史，往脑梗死史，3 3个月以内心肌梗死史个月以内心肌梗死史 vvTIA TIA 发生率发生率 1/5000 1/5000 晕厥的检查晕厥的检查颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 晕厥的评估晕厥的评估: : 实验室检查实验室检查 “常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图 “可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器 倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自主神经 功能检查, 脑电图,眼动脉 血流描记 ,颈动脉超声, 经 颅多普勒, CT, MRI 内分泌检查 血清儿茶酚 胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影 晕厥时心电图表现晕厥时心电图表现 vv心肌缺血心肌缺血 vv肺栓塞表现肺栓塞表现 vv不应用负性变频作用药物：窦率不应用负性变频作用药物：窦率 3s3s vv高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 vv交替性左、右束支阻滞交替性左、右束支阻滞 vv快速性室上性心动过速，室速快速性室上性心动过速，室速 vv起搏器工作异常起搏器工作异常 vv离子通道病（离子通道病（LQTSLQTS，Brugada)Brugada) vv标准标准1212导心电图导心电图 vv动态心电图检测动态心电图检测 常规常规 Holter Holter 常规常规 事件事件 记录仪记录仪 电话远程监测术电话远程监测术 (MCOT)(MCOT) vv植入式回路记录仪植入式回路记录仪 (ILRs)(ILRs) 晕厥的常规检查晕厥的常规检查心电图心电图 长长QTQT综合征综合征(LQTS)(LQTS) BrugadaBrugada综合征综合征 心电心电 事件事件 记录仪记录仪 v 信息传递信息传递 vv 患者激发患者激发 vv 监测中心监测中心 vv 有经验的监护器技师有经验的监护器技师 vv 医生全面阅读医生全面阅读 vv 适用的紧急医生联系法则适用的紧急医生联系法则 v 传真给医生传真给医生 先进的先进的 ECG ECG 检测系统检测系统 电话远程监测术电话远程监测术(MCOT)(MCOT) 植入式心电记录仪植入式心电记录仪 (ILR)(ILR) 症状症状- -心律相关性心律相关性 超声心动检查超声心动检查 超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏 的有效方法。的有效方法。 超声心动图检查适应证超声心动图检查适应证 当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声 心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。 超声心动图的诊断价值超声心动图的诊断价值 超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病 和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。 晕厥的评估晕厥的评估 心源性晕厥的高危因素心源性晕厥的高危因素 电生理检查电生理检查 晕厥的评估晕厥的评估 电生理检查 窦房结功能窦房结功能 房室传导房室传导 诱发室上性心律失常诱发室上性心律失常 诱发室性心律失常诱发室性心律失常 晕厥的检查晕厥的检查: : 神经科检查神经科检查 vv并非诊断晕厥推荐的检查并非诊断晕厥推荐的检查 vv有助于诊断癫痫有助于诊断癫痫 脑电图 晕厥的评估晕厥的评估 倾斜试验倾斜试验 动态血压动态血压/ /心电图监测心电图监测 神经系统评估神经系统评估 内分泌的评估内分泌的评估 心源性晕厥的低危因素 倾斜试验倾斜试验 倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是，其敏感倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是，其敏感 性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感 性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性26-80%26-80% ，特异性约，特异性约90%90%。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌 缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能 性很大，因此，倾斜试验对确诊帮助不大。性很大，因此，倾斜试验对确诊帮助不大。 倾斜试验推荐方法倾斜试验推荐方法 1)1)倾斜试验前无输液者卧位至少倾斜试验前无输液者卧位至少5 5分钟，有输分钟，有输 液者至少液者至少2020分钟；分钟； 2)2)倾斜角度倾斜角度6060 0 0 7070 0 0 ； 3)3)被动倾斜时间被动倾斜时间20452045分钟；分钟； 4)4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾 上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物 。药物试验时间为。药物试验时间为15201520分钟；分钟； 5)5)异丙肾上腺素的剂量异丙肾上腺素的剂量1313 g/ming/min，使平均心，使平均心 率增加率增加20%25%20%25%，用药时不必将患者放，用药时不必将患者放 回仰卧位；回仰卧位； 6)6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为 400400 g g； 7)7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药 物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。 晕厥的风险评估晕厥的风险评估 “ “ 经常发生严重晕厥的人常常会猝死经常发生严重晕厥的人常常会猝死 ” ” - - Hippocrates, 1000 BCHippocrates, 1000 BC 晕厥的危险性评估晕厥的危险性评估 危险性由四项因素决定危险性由四项因素决定 - -年龄年龄4545 - -心力衰竭病史心力衰竭病史 - -室性心律失常病史室性心律失常病史 - -心电图异常心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率一年內心律失常或死亡的几率 - - 无任何危险因素无任何危险因素: 4-7%: 4-7% - =3 - =3个危险因素个危险因素: 58-80% : 58-80% 晕厥的危险性评估晕厥的危险性评估 确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多 数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 晕厥的预后晕厥的预后 预后不佳预后不佳 器质性心脏病器质性心脏病 预后良好预后良好 100100）改善症状。）改善症状。 6) 6) 血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。 神经介导性晕厥的治疗神经介导性晕厥的治疗 神经介导性晕厥的治疗神经介导性晕厥的治疗 7) 7) 血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻炼血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻炼 等物理疗法。等物理疗法。 8) 8) 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率55次次/ / 年或严重创伤或事故、年龄年或严重创伤或事故、年龄4040岁，应植入起搏器。岁，应植入起搏器。 9) 9) 阻滞剂无效。相反能加重某些心脏抑制型患阻滞剂无效。相反能加重某些心脏抑制型患 者的心动过缓。者的心动过缓。 人工心脏起搏器人工心脏起搏器 直立性低血压直立性低血压 治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质 量。量。 药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血压性药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血压性 晕厥最常见的原因。主要治疗方法是停药或调整用药晕厥最常见的原因。主要治疗方法是停药或调整用药 。引起直立性低血压最常见的药物是利尿剂和血管扩。引起直立性低血压最常见的药物是利尿剂和血管扩 张剂。酒精也是常见的原因，主要治疗是戒酒。神经张剂。酒精也是常见的原因，主要治疗是戒酒。神经 功能障碍引起的晕厥通常表现为直立性低血压。功能障碍引起的晕厥通常表现为直立性低血压。 推荐意见推荐意见 直立性低血压引起的晕厥患者均应治疗。首先是调整直立性低血压引起的晕厥患者均应治疗。首先是调整 影响血压的药物，其次是非要物治疗，非药物治疗无影响血压的药物，其次是非要物治疗，非药物治疗无 效的患者应进行药物治疗。效的患者应进行药物治疗。 根据患者具体病情选择以下一项或多项：根据患者具体病情选择以下一项或多项： 直立性低血压直立性低血压 1)1)鼓励患者长期多进食盐，并每天饮水鼓励患者长期多进食盐，并每天饮水22.5L22.5L扩充血扩充血 管内容量。应用小剂量氟氢可的松管内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.1 0.2 mg/d)(0.1 0.2 mg/d) ，睡觉时高枕位。但应预防卧位，睡觉时高枕位。但应预防卧位/ /夜间高血压。夜间高血压。 2)2)佩戴腹带和佩戴腹带和/ /或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部 血液蓄积。血液蓄积。 3)3)应用便携式坐椅。应用便携式坐椅。 4)4)少量多餐，减少碳水化合物。少量多餐，减少碳水化合物。 5)5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。 6)6)进行腿部和腹部肌肉运动的项目特别是游泳。进行腿部和腹部肌肉运动的项目特别是游泳。 7) 7) 米多君米多君2.5-10mg tid2.5-10mg tid，可能有效。，可能有效。 心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗 1 1 窦房结功能障碍（包括慢快综合征）窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 心脏起搏治疗，对窦房结功能障碍缓慢心律失常引起心脏起搏治疗，对窦房结功能障碍缓慢心律失常引起 的晕厥十分有效。永久性心脏起搏明显缓解症状但对的晕厥十分有效。永久性心脏起搏明显缓解症状但对 生存率没有影响，生存率与心律失常无关。由于窦房生存率没有影响，生存率与心律失常无关。由于窦房 结变时反应异常，因此，采用频率适应性起搏（特别结变时反应异常，因此，采用频率适应性起搏（特别 是心房的频率感应性起搏）可减轻运动相关的头昏眼是心房的频率感应性起搏）可减轻运动相关的头昏眼 花或晕厥。窦房结功能障碍时生理性起搏（心房或双花或晕厥。窦房结功能障碍时生理性起搏（心房或双 腔起搏）明显优于腔起搏）明显优于VVIVVI起搏起搏。 窦房结功能障碍患者可能由于应用加重或诱发窦性心窦房结功能障碍患者可能由于应用加重或诱发窦性心 动过缓的药物导致心脏停搏引起晕厥动过缓的药物导致心脏停搏引起晕厥，因此停用这些因此停用这些 药物是预防晕厥的重要方面。如果没有合适的替代药药物是预防晕厥的重要方面。如果没有合适的替代药 物必须进行心脏起搏治疗。物必须进行心脏起搏治疗。 心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗 2 2 房室传导系统疾病房室传导系统疾病 严重的获得性房室传导阻滞（严重的获得性房室传导阻滞（AVBAVB）（即莫氏）（即莫氏IIII型、型、 高度和完全高度和完全AVBAVB）与晕厥密切相关。这些患者的心律）与晕厥密切相关。这些患者的心律 依赖于次级起搏点。晕厥常发生于次级起搏点延迟起依赖于次级起搏点。晕厥常发生于次级起搏点延迟起 搏，次级起搏点起搏频率一般较慢（搏，次级起搏点起搏频率一般较慢（2540bpm2540bpm），由），由 于脑灌注不足引起晕厥或先兆晕厥。心动过缓引起复于脑灌注不足引起晕厥或先兆晕厥。心动过缓引起复 极延长容易出现多形性极延长容易出现多形性VTVT，特别是尖端扭转性，特别是尖端扭转性VTVT。 有些暂时性严重的有些暂时性严重的AVBAVB除了应用阿托品（或异丙肾上除了应用阿托品（或异丙肾上 腺素）外，可以采用临时心脏起搏。几项观察研究已腺素）外，可以采用临时心脏起搏。几项观察研究已 经明确显示起搏治疗显著改善心脏阻滞患者的生存率经明确显示起搏治疗显著改善心脏阻滞患者的生存率 和防止晕厥的复发。由此推断，和防止晕厥的复发。由此推断，起搏治疗可能挽救束起搏治疗可能挽救束 支阻滞和间歇性支阻滞和间歇性AVBAVB导致的晕厥患者的生命。导致的晕厥患者的生命。 心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗 3 3 阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速 导管消融已经成为一种有效的治疗方法，可以用于阵导管消融已经成为一种有效的治疗方法，可以用于阵 发性室上性心动过速伴有晕厥的患者。发性室上性心动过速伴有晕厥的患者。 尖端扭转性尖端扭转性VTVT导致的晕厥并不少见，药物引起的导致的晕厥并不少见，药物引起的QTQT间间 期延长称为获得性期延长称为获得性QTQT间期延长综合征。治疗是立即终间期延长综合征。治疗是立即终 止应用有关药物。止应用有关药物。 VTVT引起的晕厥引起的晕厥, ,心脏正常或有心脏病心功能轻度受损心脏正常或有心脏病心功能轻度受损 的患者应选择药物治疗。首先应用的患者应选择药物治疗。首先应用IIIIII类抗心律失常类抗心律失常 药物（特别是胺碘酮），心功能差的患者属于高危人药物（特别是胺碘酮