老年癌痛治疗课件

老年癌痛的治疗 中国肿肿瘤医学论坛论坛 大量肿肿瘤学资资料免费费下载载 2 2 内容 老年癌痛概述 老年癌痛治疗面临的障碍 老年癌痛的治疗原则 老年癌痛的药物治疗 n中国肿肿瘤医学论坛论坛 n大量肿肿瘤学资资料免费费下载载 3 3 年龄的三种表示方法 n时序年龄(立法年龄、社会年龄) n生物学年龄（生理学年龄）： 骨骺照像，肌苷清除率、心脏射血指数、肺功能测定、 肝脏毒物排泄能力、骨髓造血能力 n心理学年龄： 即时牢记力+往事记忆力+心算力 年轻时智力高峰的能力 “吾十有五而志于学，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺， 七十 而从心所欲，不逾矩。” - 孔子 4 4 老年人的定义 欧美国家对老年人的定义是：大于等于65岁 初老期（65-75岁) 老年期 (75-85岁) 长寿期 85岁 Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient, Medscape, 26th congress of the oncology nursing society 5 5 老年人的划分（联合国亚太区标准） n老年前期：45-59岁（欧美至64岁） n老年期：60-89岁（欧美始于65岁） n高龄老人：80-89岁 n长寿期： n长寿老人90岁 n百岁老人100岁 Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient, Medscape, 26th congress of the oncology nursing society 6 6 老年人口增长情况 7 7 老年人口增长速度 65岁老人由7%到14%的时间 8 8 北京市老年人增长情况 2004年2050年 9 9 老年肿瘤患者疾病特点 n发现晚，肿瘤分期晚，病情重 n基础病多，器官功能差 n身体内环境脆弱，稳定性差 n对抗癌治疗顺应性差 n对姑息治疗依赖性大 n中国肿肿瘤医学论坛论坛 n大量肿肿瘤学资资料免费费下载载 10 10 老年肿瘤患者心理特点 n正面 见多识广,坦然面对,积极治疗 n负面 “视死如归”,放弃治疗 拒绝手术,拖延化疗和其他治疗 回顾往事,诸多遗憾,烦躁抑郁 疼痛和上述心理互为因果,恶性循环 n共同点 要求无痛 11 11 老年疼痛治疗的现状 n老年肿瘤患者中疼痛普遍存在 n疼痛治疗不充分现象普遍存在 n癌痛造成的不良后果普遍存在 (如影响睡眠及食欲,焦虑及抑郁,自杀倾向 等) 12 12 老年癌症与癌痛的发病情况 老年癌症患者比例高 预测2030年，美国老 年癌症患者将超出总 人口的22% 50%的癌症患者在诊 断时65岁 1.Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape, 26th congress of the oncology nursing society 2. Cynthia Osborne et.al,The Rational Use of Opioids in the Elderly Cancer Patient.Clinical Care and Aging 2000;88:49-55 3，Sophie M.Colleau,PhD, Pain in the elderly with cancer. 13 13 老年癌症与癌痛的发病情况 老年癌痛普遍存在 50%的老年癌症患者在诊断 时存在中、重度疼痛 80%的老年癌症患者在 疾病进展时会感到明显疼痛 在我国，综合医院和专科医 院及各期癌症患者中51- 61.6%伴有不同程度疼痛， 其中包括老年人 癌痛患者比例 1.Sophie M.collear,phD. Pain in the elderly with 2.癌症三阶梯止痛指导原则第二版.2002 14 14 老年癌痛的病因与一般患者相似 n躯体因素： (1) 2/3的转移癌患者的疼痛是直接由癌症本身引起，如肿瘤 压迫、浸润和转移 (2) 与癌症治疗有关：如化疗引起的神经炎 (3) 与癌症无关的合并因素：骨关节炎等 n社会-心理因素： 癌痛控制不佳时，给患者带来焦虑、沮丧、功能缺失和孤独 感，加重疼痛 Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389 15 15 n2000例疼痛门诊的老年癌痛患者前瞻性研究结果显示：35%患有骨 痛， 45%软组织痛，33%内脏痛，34%神经病理性疼痛 n70%老年癌症患者疼痛不止一型，40%患者常至少有三种类型的疼 痛 老年癌痛的类型-1 Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389 16 16 老年癌痛的类型-2 n内脏痛：如：疝气疼痛，膀胱胀痛 n定位不清 n对解痉药和阿片类药物敏感 n躯体痛（骨痛及软组织痛）： n疼痛锐利，定位清楚 n对阿片类药及NSAIDs药物敏感 n神经病理性痛： n灼痛，电击样痛 n对阿片药不敏感，抗惊厥药或三环抗抑郁药 17 17 q研究1： q13,625老年癌症患者中，4003例报告疼痛，其中26%未 接受任何镇痛治疗 q与65-75岁的癌痛患者相比，85岁的癌痛患者未接受 镇痛治疗的几率达50% q接受吗啡和弱阿片类药物止痛的患者中：75岁仅13% ，65-74岁达38% q研究2： q未接受充分镇痛治疗的最有力预测因素：年龄70岁 老年癌痛的治疗现状不容乐观 1.One in four elderly cancer patients receives no pain medication.brown university.1998.6.22 2.Jane A,et al. Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389 18 18 内容 老年癌痛概述 老年癌痛治疗面临的障碍 老年癌痛的治疗原则 年癌痛的药物治疗 n中国肿肿瘤医学论坛论坛 n大量肿肿瘤学资资料免费费下载载 19 19 老年人药代动力学特点-1 吸收： n老年人小肠有效吸收面积较青年时期下降30% n吸收时间也同时延长，吸收药物总量一般不下降 药物分布： n老年人体内水分减少，脂肪比重增加 n水溶性药物分布下降，脂溶性药物分布容积增加 nJane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , nClinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389 20 20 老年人药代动力学特点-2 药物代谢： n25岁以后，肝血流每年递减1%左右，60岁时 仅及年轻时的50%左右，药物半衰期延长， 安全性下降 药物排泄： n老年肾重量较年轻时下降10-20%，60岁时肾 血流量仅相当于年轻时的50%，肾小球滤过 率下降20%，药物排泄缓慢 21 21 医务人员在老年患者治疗中的误区 n认为老年患者对疼痛不敏感,对癌痛评估不足（患者认知障 碍或躯体损伤直接影响病史获得） n高估老年患者对止痛药的耐受性，使用药物剂量过低 n老年患者用药复杂,存在药物间的相互作用 n对老年患者的药代动力学特征了解不够，未能进行合理 用药 n担心药物的副作用，担心阿片类药物成瘾 1.Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer patient 2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer 3. Janet L Abrahm.Aging, pain 9:1156-1157 31 31 Wong-Banker面部表情量表法评估疼痛1 对于认知障碍的老年癌痛患者, 面部表情评估 是更简单方便的疼痛评估方法 若患者不能言语，可观察其行为指征来评估疼痛 如皱眉表情等2 认知障碍的老年患者疼痛评估方法-3 1. 王黎红，何华，癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000.35:489-490 2. Demographics,Assessment and Management of Pain,Drugs 2003;20(1):22-57 32 32 内容 老年癌痛概述 老年癌痛治疗面临的障碍 老年癌痛的治疗原则 老年癌痛的药物治疗 33 33 老年癌痛的治疗原则 n遵循WHO三阶梯止痛治疗原则 n最低创伤途径给药，首选口服给药 n低剂量起始，缓慢加量 n谨慎使用非甾体类药物 n阿片类药物对中、重度疼痛的控制是有效的 n对某些疼痛综合征要合用辅助用药 n药物治疗适当联合非药物疗法疗效更佳 1.Patricia M.et al. Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient. Medscape,26th congress of the oncology nursing society. 34 34 非阿片类药物与老年癌痛的治疗 n非甾体类抗炎药（NSAIDs）主要适于轻度疼痛的治疗 n老年患者体内脂肪蛋白，血清白蛋白低，NSAIDs血 药浓度升高，易发生不良反应 n注意“天花板”效应,使用NSAIDs的患者应在治疗后监 测电解质和肾功能 Patricia M.et al. Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society. Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389 35 35 老年人NSAIDs抗炎药代谢特点 n阿司匹林 达峰时间长，曲线下面积增大 n扑热息痛、消炎痛 半衰期延长 n奈普生 血浆蛋白结合率下降，血药浓度 上升 NSAIDs抗炎药对老年人消化道粘膜、肝肾功能 毒副作用大于青壮年。 36 36 老年人应慎用NSAIDs类药物 对其不良反应有预见性: n美国每年有8,000 人死于该类药物的不合理使 用, 80,000 因NSAIDs造成的不良反应住院治 疗 n注意“天花板”效应，脏器损伤（胃，肾，血 小板，CNS） 37 37 阿片类药物与老年癌痛的治疗-1 n阿片类药物对中重度疼痛老年患者有效 n阿片类药物给药途径的选择 n对能口服的老年患者，口服给药总是最佳选择 n口服给药经济，方便 n口服给药疗效确切，医生易于掌控，更值得信赖 n口服给药易于剂量调整 n口服给药最易被患者接受，患者顺应性好 38 38 WHO、EAPC推荐 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服 39 39 老年癌痛治疗与阿片类药物-2 n有关长期应用口服吗啡控释剂的研究表 明:连续12个月应用该类药物不会造成患 者认知障碍,反之可改善老年患者的认知 功能. Pain 2003; 104: 389-400 40 40 阿片类药物与老年癌痛的治疗-3 n阿片类药物的选择： n吗啡：老年癌痛患者控制非常有效。使用时要考虑老年患者的肝肾 功能，合理用药 n羟考酮：无毒性代谢产物，疗效佳，耐受性好，老年疼痛患者更好 的选择 n芬太尼贴剂：由于无更小剂量规格，作为一线止痛用药会有一些 问题，因为它无法低剂量起始 n水肿和皮下组织少的患者，使用贴剂之初无效 n不能口服的患者，需要口服日剂量吗啡在60mg以上，可考虑使用 n不适用于未使用过阿片类药物患者，不适用于血浆蛋白低或周期性感染 的患者 n吸收半衰期长，当贴剂从皮肤上去除后24小时，还有较多药物残留于皮 肤中。对急性疼痛患者不适用。 Patricia M.et al. Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society. Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389 41 41 老年癌痛使用阿片类药物注意 n老年癌痛患者避免使用的阿片类药物 n激动拮抗剂，如，右丙氧芬，它有活性代谢产物，对中枢神经系 统产生刺激作用 n美沙酮：半衰期长而易变，有多样的药物间相互作用，并可由此导 致过度镇静，意识不清和精神错乱 n哌替啶，因其代谢产物去甲哌替啶易蓄积，引起神经毒性，严重的 可致癫痫发作 n老年癌痛患者使用阿片类药物强调两点 n低剂量起始，起始剂量是年轻成人的50%-75% n使用长效制剂对控制疼痛有利，且需要解救的剂量小。全天总解救 剂量为每日总剂量的5% McCaffery M,Pasero C,Pain:Clinical Manual.Mosby:1999:692 Sophie M.Colleau,phD, Pain in the elderly with cancer 癌症三阶梯止痛指导原则第二版.2002 42 42 如何应用阿片类药物治疗老年癌痛 n剂量选择的原则 低起始剂量（常为成人剂量的1/2-3/4) 缓慢加量，个体化剂量滴定 长效阿片类药物治疗基础疼痛，给予更低的解救剂量 （解救剂量为总日剂量的5%） 经常进行疼痛评估，以达到理想镇痛，避免未查觉的 毒副作用，以降低不良事件发生 Sophie M.Colleau,phD, Pain in the elderly with cancer 43 43 吗啡是老年癌痛患者的标准用药 “吗啡的疗效确切且易预测，相对于其它阿片类药物 来说，它是老年癌痛的标准用药。” Bruce Ferrell教授 加利福尼亚大学 Sophie M.colleau,phD,Pain in the elderly with cancer 44 44 美施康定（硫酸吗啡控释片） 在老年重度癌痛治疗中的应用 n初始剂量的确定： n从10mg Q12小时一次开始 n同时处方即释吗啡片，以控制爆发痛 n美施康定剂量调整： n如果每日爆发痛的次数大于等于3次时，考虑增加 美施康定的剂量 n根据老年人缓慢加量的原则，按小幅度25%的幅 度增加剂量，直至NRS评分小于3，爆发痛次数小 于3次/日 n注意预防便秘 45 45 预防和治疗阿片类药物不良反应 n所有的阿片类药物均有相似的不良反应，在老年患 者中更常见： n便秘：阿片类药物可减弱胃肠动力，老年患者常见，通常预防性地 给予适当的缓泻剂，避免不良事件的发生 n恶心呕吐：初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常 2-3天症状逐渐减弱至消失，医生常开始给予低剂量的止吐药预防 n镇静和认知障碍：虚弱的老年患者易出现，应用阿片类药物时应同 时停用中枢神经系统药物 癌症三阶梯止痛指导原则2002 46 46 老年癌痛的联合用药 n辅助药物使用原则： 治疗特殊类型疼痛 改善其它症状 增加主要药物镇痛效果，减轻副作用 必要时给药，非常规使用 n常见辅助药物举例： 三环类抗抑郁药：丙咪嗪、多虑平等 抗惊厥药：加巴喷丁、卡马西平、苯妥英 苯丙二氮卓类药物: 1.Clinical Guideline number 9.AHCPR Puvlication No.94-0592 2.Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape, 26th congress of the oncology nursing society 47 47 老年癌痛治疗的辅助用药-1 n神经病理性疼痛： n皮质类固醇激素 地塞米松2-4mg/日,缓解水肿压迫.适用于 脑转移、脊髓神经压迫，改善食欲和情绪。 n抗惊厥药 卡吗西平300600mg/日，适用于神经 电灼样剧痛、神经撕裂痛、烧灼痛，化疗药物 渗出皮肤痛。 1.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389 2.Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Canc