腰腿痛课件（最新）

中国农村卫生协会中国农村卫生协会“ “规范诊疗规范诊疗” ”项目项目 2009 7 主讲：杨滔（西南医院） Date1 中国农村卫生协会中国农村卫生协会“ “规范诊疗规范诊疗” ”项目项目 专家介绍 杨滔博士 医学博士、副主任医师 现就职于第三军医大学西南医院骨科 从事骨科医学研究及疗治工作多年 专业方向：脊椎外科。 国内外发表论文20余篇 Date2 中国农村卫生协会中国农村卫生协会“ “规范诊疗规范诊疗” ”项目项目 * 腰腿痛的诊断和治疗 3 病人的腰痛， 医生的头痛！ Date3 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰腿痛的概述 脊柱与腰椎的生理病理特点 导致腰腿痛的常见疾病 1，腰椎间盘突出症 2，腰椎管狭窄症 3，慢性腰肌劳损 腰腿痛的综合防治 Date4 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰腿痛概述 腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、 腿脚酸软麻木，或这几个部位同时疼痛，其 发病率仅次于感冒。 该病病程缓慢，人们往往不太重视，绝大多 数的人不到严重影响工作生活时不会就医， 以致延误病情，导致治疗效果不佳，甚至难 以治愈，造成终生痛苦。 Date5 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 脊柱与腰椎的生理病理特 点 支持体重 传递重力 保护脊髓、脊神经及血管 参与进行多种运动的功能 脊脊 柱柱 作作 用用 Date6 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 脊柱与腰椎的生理病理特 点 脊柱的生理曲度： 从正位看是直的； 从侧位看呈“双S”形 ； Date7 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 脊柱与腰椎的生理病理特 点 正常情况下腰椎有向前 的曲度，这可以有助于人体维 持平衡，适应于更加复杂的运 动形式，同时可以缓冲震荡， 增加对脑和脊髓的保护。 Date8 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎椎体结构腰椎椎体结构 Date9 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 椎间盘的结构 椎间盘是全身各种组织中最早出现退行性改变的组织 髓核为粘性透明胶状物质，内含80%水分，具有流体的 物理学特点。作用：1、承担压力，保持二者之间的一 定距离。2、在承受突然外力的情况下，起到吸收震荡 作用。3、腰椎运动时，起类似轴承作用。 Date10 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎的连接和支持 韧带 ： 前纵韧带、后纵韧带、黄 韧带、棘间韧带及棘上韧带等 肌肉 ： 背阔肌、下后锯肌、骶棘 肌、腰方肌、腰大肌等； Date11 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰腿痛分类及病因 （1）软组织性腰痛： 脊柱旁背伸肌群、棘上、棘间韧带、 横突间韧带等 软组织引起的腰痛，可分为： 外伤性：如腰部软组织损伤、挫伤； 炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎； 劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征； 压迫性：如梨状肌综合征等 Date12 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰腿痛分类及病因 （2）骨关节性腰痛： 指脊柱的骨及关节，由于以下某种原因而产生的腰痛。分 为： 外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等； 炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎等； 退变性：如腰椎小关节退变、增生等； 结构不稳性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等 肿瘤转移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等 Date13 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰腿痛分类及病因 （3） 椎管内源性腰痛：指椎管内某些原因所致的腰痛。 如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤等。 （4）临近组织的疾患引起的腰痛：内脏疾病反射性腰痛 。 （5）节奏快、高效率的社会因素；精神过于紧张、心理 负担过重等心理因素也促成了腰痛高发病率。 Date14 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 中医对腰腿痛的认识-病因 1 感受寒湿之邪：寒性凝滞收引，湿邪黏滞不化，或感受湿热 之邪，致使腰腿经脉受阻，阻遏经脉，气血运行不畅，发生 腰腿疼痛。 2 跌仆闪挫：导致腰部经脉损伤，经络气血阻滞，瘀血停滞而 发生腰腿疼痛； 3 年老体虚: 肝肾亏虚，肾精亏损，“肝主筋”、 “肾主骨”，无以濡养经脉而发生腰腿疼痛 Date15 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 导致腰腿疼痛的常见疾病 腰椎间盘突出症 坐骨神经痛 慢性腰肌劳损（中医) 骨质增生症 腰部纤维炎 腰椎压缩性骨折 第三腰椎横突综合征 腰椎管狭窄症 梨状肌综合症 慢性风湿性关节痛 Date16 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎间盘突 出症 Date17 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 一、概述 定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊 柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自 破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引 起腰腿痛的临床疾患。 Date18 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 约占腰腿痛门诊的1530 好发年龄、性别：3050岁体力劳动者 男女 好发部位：L 4/L5 , L5/S1, L3/L4 二、特点 Date19 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 三、解剖生理 Date20 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 * 腰腿痛的诊断和治疗 21Date21 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 Date22 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 四、病因病理 （一）病因 1、椎间盘退变（主因）： 成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供） 营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（ 90、80随年龄逐渐递减） 髓核蛋白多糖 髓核 胶原纤维 弹性（张力） H2O 纤维环 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松 弛、 囊样变 退变 Date23 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出 的诱因） 约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所 致 3、遗传基因：有色人种发病率较低。 4、妊娠：盆腔、下腰部组织充血松驰，腰骶部承受压力大。 Date24 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 椎间盘退变 年龄 挤压 牵拉 扭转应力 Date25 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎间盘突出症发 病机理模式图 Date26 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 * 腰腿痛的诊断和治疗 27 腰椎间盘突出症-诱发因素 1 突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因。 2 腰部外伤使已退变的髓核突出。 3 姿势不当诱发髓核突出。 4 腹压增高时也可发生髓核突出。 5 受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎 间盘的压力增加也可能造成退变的椎间盘断裂。 负重过大或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破 裂或腰部外伤，日常生活工作姿势不当等 Date27 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎生物力学 A假如站位时椎间盘压力100% A坐位则为150% A站立前屈为210% A坐位前屈为270% 故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症 Date28 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎间盘损伤姿势 Date29 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 （二）病理类型 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式 、以及神经根的相互关系有关。 1. 好发部位： 90下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘 2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎体内（ Schmorl) 力学因素 向前突出（经骨突出） 后外/后突出（临床主要类型 ） Date30 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 * 腰腿痛的诊断和治疗 31Date31 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 3、椎间盘突出的病理分型： 膨出型 突出型 脱出型 Date32 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 （3）各种分型的特点 1、膨出型 纤维环不完全破裂，外层保持完整，在受压情况 下向破裂部分突出 若椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，则病情 可发展 Date33 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 2、突出型 纤维环间隙较大，但不完全，外层尚保持完整 髓核从破裂的纤维环间隙向外突出 3、脱出型 破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突出位置 游离到椎管中，可压迫马尾神经导致突出平面 以下感觉运动丧失。 Date34 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 五、诊断 临床症状： 1. 腰痛和放射性下肢疼痛 2. 疼痛与腹压有关（咳嗽、喷嚏、排便时加重 ） 3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 4. 棘突间旁侧压痛与放射痛 5. 神经功能损害 （感觉、运动、反射） Date35 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 Date36 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎间盘突出 症典型体位 (伸腰屈髋屈膝) Date37 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 Date38 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 Date39 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 查体 痛 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（） Date40 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 直腿抬高加强（） Date41 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 屈颈试验（） 痛 Date42 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 挺腹试验（） 痛 Date43 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 下肢后伸试验（） 痛 Date44 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 神经皮节定位 Date45 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰骶神经根受压及相应临床表 现 Date46 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 辅助检查： 正、侧位X光片表现： 脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生 ！X光片不能作为本症唯一影像学 诊断依据 确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持 Date47 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 Date48 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 Date49 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 Date50 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 Date51 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 六、治疗 （一）治疗目的： 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为 纤 维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态 促进局部循环，消除炎性产物 Date52 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 （二）治疗方法： 1、保守治疗 指征： C 年轻初发病程短 C 单纯症轻无狭窄 Date53 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 卧床休息，内服或外用中西医止痛解痉药物。中成药 可选用腰痛宁胶囊,西药可选布洛芬缓释胶囊等； 保守治疗方法： 主要成分：马钱子调制粉、麻黄 苍术 乳 香 没药 土鳖虫、僵蚕、全蝎、川牛膝 甘 草等 功能：消肿止痛、疏散寒邪、温经通络。 主治：腰椎间盘突出症 腰椎增生症 坐骨神经痛 腰肌劳损 腰肌纤维炎 慢性风湿性关节 炎 Date54 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰痛宁胶囊服法用 量 每日一次， 每次4-6粒，于晚睡前服用最佳。 服用时将特制黄酒一支加适量温开水送服，不耐酒者可以温 开水送服。 服药期间注意休息，不宜从事剧烈或紧张劳动。 配伍禁忌或注意：避免和中枢神经兴奋剂配伍以及避免与含 马钱子中成药配伍，如：风湿马钱散、颈腰康胶囊、疏风定 痛丸、万通筋骨片、痹祺胶囊、筋骨活络丸、腰腿痛丸 Date55 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 中药治疗腰腿痛机理研 究 腰痛宁胶囊通过化瘀通络，消肿止痛作用， 促进全身或局部血液循环，增强神经，肌肉营养 状态，改善损伤神经的微循环及轴浆运输，上调 损伤后期神经组织及靶器官肌肉组织神经营 养因子的表达，从而保护营养神经元，促进损伤 神经再生修复。 Date56 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 推拿按摩疗法：达到舒筋活 血，缓解肌肉痉挛疼痛。增 强腰部活动度。但注意手法 宜轻柔，切忌强推强按 针灸疗法：取穴为肾俞、 气海、关元、委中、阳陵泉 、承山、足三里等 脱水治疗，（急性水肿期）20%甘露醇250毫升 地塞米松10毫克入壶 Date57 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 药物注射 应用抗炎、营养神经根等药 物1520ml，以7号穿刺针进行骶管 内注药。当药液进入后局部可产生 胀感或因药物的冲击达到分离粘连 、减轻水肿而达到治疗效果。一般1 2周注药1次。 理疗：可选用红外线，超短波、药 物导入、温泉疗法等 Date58 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 2、手术治疗 手术指征： 多次复发 经严格保守治疗6个月不能缓解 症状剧烈，严重影响日常生活 出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现 伴有椎管狭窄等 Date59 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 手术方法: 1，前路/后路腰椎间盘摘除术 2，PLDD微创手术 3，椎间盘镜手术 Date60 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 七、预后 注意事项： 治疗期间宜卧硬板床 急性期制动 局部注意保暖 慎重选择推拿适应症（ /型） 治疗的基础上加强功能锻炼 中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术治疗 选用腰围 Date61 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎管狭窄症 Date62 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎管狭窄症的病因 骨质增生 椎间盘突出 黄韧带增厚 后纵韧带骨化 损伤移位、碎骨片 医源性 脊柱滑脱 Date63 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 常见病理原因引起椎管 狭窄 Date64 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎管狭症诊断（1） 1.有慢性腰痛病史，多见于40岁以上中老年人 2.有腰骶痛或臀部疼痛，间歇性跛行（缺血性神经根炎）；或 有相应的神经根刺激或压迫症状，根性神经痛明显，为持续性 痛，可从腰臀部向下放射 Date65 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎管狭窄症诊断（2） 3.患者主诉的症状多，而客观体征少。 4 腰部后伸试验阳性 5.神经系统检查无异常 6.影像学检查，特别是CT及MRI能直观反映椎管狭窄情况 Date66 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎管狭窄示意图 Date67 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎管狭窄CT表现（1） Date68 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎管狭窄CT表现（2） Date69 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 椎管狭窄并间盘突出 神经根 侧隐窝 椎间盘 Date70 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎管狭窄症的治疗 (1)休息：注意睡床的软硬度要适中，缓解腰肌痉挛。 (2)推拿按摩：推拿按摩可活血化瘀，疏能经脉，缓解症状。 (3)弹力围腰固定：可限制腰部的活动，维持腰椎的姿势，但注 意佩戴时间，过长则引起肌肉萎缩。 (4)药物：应用腰痛宁胶囊效果较好，另外改善微循环药物和神 经营养药物亦可配合应用。 (5)加强腹肌练习：腹肌加强后能自然地控制腰椎于屈曲位，有 助于增加椎管内容积，减轻神经压迫，促进静脉回流。 (6)手术治疗：适用于非手术治疗无效，神经压迫症状较重者。 腰椎管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。 Date71 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎管减压内固定术 Date72 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 腰椎管减压内固定术 Date73 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 慢性腰肌劳 损 Date74 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 慢性腰肌劳损 是慢性下腰痛中常见的一种疾病，有时常被用作没 有明确器质性病变的慢性腰背部疼痛总称。 95%的急性腰扭伤经过治疗可以痊愈，但有时因治疗 不及时，处理不当，影响组织愈合，造成腰肌劳损 。 长期从事一种体位工作的汽车司机、纺织工人，长 期睡过于软的床垫。 Date75 中国农村卫生协会“规范诊疗”项目 慢性腰肌劳损 诊断要点 1.有外伤史 腰姿势不当用力史及受凉史 2.疼痛特点 以腰部反复发作疼痛，劳累加重休息减轻为特 点 3.发病特点 职业，反复发作，青壮年多见。 4.神经系统检查无异常 5.拍摄X线正侧位片多无异常