不明原因消化道出血诊治推荐流程 ppt课件

不明原因消化道出血诊治 推荐流程 v2007年南京“不明原因消化道出血研讨会”，制定了不明原 因消化道出血诊治推荐流程。 v2012年在上海对推荐流程进行补充与更新。 v中华消化杂志。 一 概述 v不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding， OGIB) 指常规消化内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段 的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜）和 X 线小肠 钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠 CT不能明确 病因的持续或反复发作的出血。 v可分为不明原因的隐性出血和显性出血。前者表现为反复发 作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性；后者表现为黑便、血便 或呕血等肉眼可见的出血。 vOGIB占消化道出血的3%5%。 不明原因消化道出血的病因 部位病因 上消化道 Cameron糜烂、血管扩张 性病变、静脉曲张、Dieulafoy 病变、胃窦血管扩张 症、门静脉高压性胃病 中消化道 年龄40 岁 肿瘤、美克尔(Meckel)憩室、 Dieulafoy病变、克罗恩病 、乳糜泻 年龄40 岁 血管扩张 症、非甾体类抗炎药(NSAID)性肠病、乳糜泻 下消化道血管扩张 性病变、新生物 少见病因胆道出血、胰性出血、主动脉肠瘘 大的食管裂孔疝囊内糜烂(Cameron糜烂)、 二、OGIB 的诊断方法与评价 (一)病史和体格检查 v对 OGIB 患者首先应仔细询问病史，包括目前症状、既往史 、用药史、家族史等。 v如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而 老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险较高 。 v详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。 (二)内镜检查 v1.常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜检查，为 OGIB 的初步检查。 v初次检查时可能因病灶微小、位置隐蔽或检查者经验不足等 造成漏诊，易被漏诊的病变有血管扩张、息肉、Cameron 糜烂和位于视野盲区的病变等。 v初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查，有助于提高诊 断率及减少漏诊率。 v2.胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)：目前CE 检查已成为 小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。 vCE对OGIB的诊断率约为 62%，重复检查能提高诊断率，对 于持续性出血和显性出血 OGIB 患者的诊断率高于间歇性和 隐性出血者。 vCE与双气囊小肠镜比较，两者对血管性和炎性病变的诊断 一致性较高，但在息肉和肿瘤性病变的诊断中一致性不高。 在CE 发现肿瘤、息肉或仅发现消化道积血的患者中，DBE 检查往往能提供更多有用的信息。 v目前各类新型 CE 正在研发中。 vCE 的优点为非侵入性； v不足之处：不能进行常规内镜检查时的充气、冲洗、局部 反复观察、活组织检查及治疗等操作。肠内容物残留和动 力障碍可影响其对消化道的全面观察。在出血量较多或有 血凝块时，CE视野不清，易遗漏病灶，无法做出病因诊断， 而肠道狭窄时有发生嵌顿的危险。不能控制 CE 的移动速 度，不能在局部停留。 v3.小肠镜：小肠镜与 CE 检查在 OGIB 诊断中有互补作用， 当 CE 发现可疑病灶或有 CE 检查禁忌证时可行小肠镜检查 以明确诊断或进行治疗。 v双气囊小肠镜（DBE） 对于 O GIB 的 诊断率 约为43% 75%，且对显性出血的 OGIB 诊断阳性率高于隐性出血 的 OGIB。DBE 的优点是可在直视下行小肠黏膜活组织检查 ，除诊断外还可开展如电凝、息肉摘除、气囊扩张、异物取 出等治疗。不足之处在于该检查属侵入性检查，且费时费力 ，操作技术要求高，有一定的并发症发生率，如急性胰腺炎 、肠穿孔等。明确诊断或进行治 疗。 v单气囊小肠镜 (SBE)是一项较新的小肠镜技术，没有内镜 前端的气囊，安装较 DBE 方便，可实现单人操作，可较为 安全有效地用于小肠疾病的评价和治疗。根据已有研究，其 对 OGIB 的诊断率约为60% ，与 DBE 相似。 v螺旋式小肠镜 (SE)是近来正在研发的一项新技术。小肠镜 由螺旋形外套管和内镜组成，内镜可使用DBE 或 SBE 等。 但目前有关 SE 用于 OGIB 的研 究资料较少。 v推进式小肠镜是较传统的小肠检查技术，插入深度在幽门 下端 50150 cm ，但患者依从性较差，操作技术要求高， 仅适用于近端小肠病灶的检查和治疗。 v探条式小肠镜依靠肠蠕动推进内镜前行，可观察至深部小 肠，但因插入时间过长及患者不适感强，目前已较少应用。 (三)CT/MRI 小肠影像学检查 vCT/MRI 小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受 。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠 的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示 病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前的评估 ，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为 OGIB 筛查。 v MRI 检查虽无 X 线射线，软组织分辨高，但相对费时，且 目前空间分辨率尚不如 CT 检查，因此目前 OGIB 的小肠影 像学检测主要推荐 CT检查。 1.CT小肠灌肠/CT小肠造影 v应用对比剂通过鼻空肠管灌肠法或口服法充盈小肠肠腔后 行 CT 平扫及增强扫描，图像经处理后，可显示小肠肠腔、 肠壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔内实质脏器，是一项很有 前景的小肠评价方法。 vCT小肠灌肠/CT小肠造影对 OGIB 患者，尤其是显性 OGIB 患者的诊断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源 ，有助于明确诊断。 vCT小肠灌肠CT小肠造影对于浅表溃疡、糜烂及血管病变 的诊断率不高。 2.MRI 小肠灌肠/MRI 小肠造影 v通过鼻一空肠管灌肠法或口服法实现肠道充盈后行 MRI 检 查，其优势在于可获得多平面、多参数的图像，无辐射暴露 。若应用超快序列扫描，还可获动态 MRI影像，有助于评价 肠道运动及肠道伸展性。 vMRI小肠灌肠/MRI小肠造影有一定局限性，如费用较贵、图 像质量变异大等，目前其应用于 OGIB 诊断的相关研究较少 ，其诊断价值尚不明确。 (四)血管造影 v血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率 0.5 ml/min）患者，对OGIB的诊断率约为40%。 v血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高 。 v缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有肾功能衰竭 、缺血性肠炎等并发症发生的可能。 v螺旋CT血管造影是利用螺旋CT对包含靶血管的受检层面进 行连续不间断的薄层立体容积扫描，之后运用计算机进行图 像后处理，最终立体显示靶血管，对活动性出血的敏感度较 高，对OGIB的敏感度约为45%47%。 (五)核素扫描 v核素扫描仅对活动性出血 ( 出血速率0.1 0.5ml/min)有诊 断价值。可采用 99mTc 标记的红细胞或99mTc 标记的胶体 硫进行扫描，前者更为常用。 v通过核素扫描可发现活动性出血，但有一定的假阳性率，需 鉴别血池区积血是否为原发出血灶。 (六)小肠钡剂检查 v小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。 v全小肠钡剂造影对 OGIB 的诊断率不高，且假阴性率较高。 v小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后导入钡剂，对小 肠进行摄片和透视的方法。其对 OGIB 的诊断率约为10% 21%，优于全小肠钡剂造影。 v随着小肠CT、小肠MRI、CE及DBE的发展，小肠钡剂检查 在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。 (七)外科手术和术中内镜检查 v外科手术是OGIB 最后的检查手段。主要用于无法成功进行 DBE检查或大出血者。 v术中内镜检查对OGIB的诊断率约为70%l00%。 v研究表明，外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科 手术提高50%100%。 各种OGIB检查方式的比较 检查方式治疗作用优点缺点 全小肠钡剂 造影无非创伤性敏感性低 小肠钡剂 灌肠无非创伤性诊断率低 核素扫描无安全，对活动性出 血诊断有帮助 只能定位，假阳性 率较高 血管造影有对活动性出血诊断 治疗有帮助 不能定性，侵入性 检查 CT小肠灌肠/小肠造影无能观察肠腔、肠壁 和腹腔脏器 对浅表病变和血管 病变不敏感 MRI小肠灌肠/小肠造影无安全研究数据尚不明确 小肠镜有直视，能活检和治 疗 技术要求高，费时 费力 胶囊内镜无安全不能活组织检查 和 反复观察 外科手术和术中内镜有治疗效果显著侵入性 三、OGIB 诊断流程 v2007年我国消化病专家根据国情，对美国胃肠病学会提出的 OGIB诊断和处理流程进行修改，制定了我国的OGIB诊断和 处理推荐流程。考虑近年来小肠镜检查和CT等影像技术的 发展与成熟，建议可将小肠CT、CE、小肠镜等共同列为小 肠的主要检查技术。 OGIB 诊断流程 不明原因消化道出血 按病因处理 大出血 小肠CT、小肠镜、胶囊内镜 按病因处理 随访；外科或术中胃肠镜；重复检查 - + - + - 显性出血隐性出血 血管造影重复常规胃肠镜 四、OGIB 的治疗 1.支持治疗 v对于 OGIB 患者的治疗，尤其对急性大出血患者，应先复苏 再明确诊断。 v首先要根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、 年龄及并发症情况给予适当的补液及输血治疗，以维持生命 体征并创造条件进行病因诊断。 v大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不同程度的缺铁性贫 血，因此必须给予补铁治疗以纠正贫血。 2.药物治疗 v病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血 管造影栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。 v性激素，如炔雌醇和炔诺酮等，其预防消化道血管扩张出 血复发的疗效仍存在争议，一方面其疗效未能得到多中心安 慰剂对照临床研究的证实，另一方面长期激素治疗存在不良 反应，尤其是心血管不良反应。 v生长抑素及其类似物（如奥曲肽），对胃肠道毛细血管扩 张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的OGIB有一定的治疗作用 ，其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。 v沙利度胺，为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的 OGIB 有 效，可能与其抗血管生成作用有关。沙利度胺虽价格低廉， 但存在一定的不良反应，如周围神经病变、