第二十一章 骨关节损伤与骨科病人的护理课件

第二十一章 骨关节损伤与骨科 病人的护理 制作:高风云 化 脓 性 骨 髓 炎 化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓引起 致病菌:多是金黄色葡萄球菌，其次是溶 血性链球菌等。 感染途径:血源性，创伤性，外来性。 分为急性和慢性。 好发于儿童长管状骨的干骺端。 急性血源性骨髓炎 病 因 金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次为 链球菌和大肠杆菌。途径: 血源性 感染病灶常为扁桃腺炎、中耳 炎、疖、痈等。 外伤性 开放性骨折，伤口污染。 骨骼附近软组织感染扩散 如脓性指头 炎引起指骨骨髓炎。 病 理 儿童及青少年。 起始于长骨的干骺端。以后脓肿扩大依局部阻 力大小而向不同方向蔓延(图)。 急性以骨质吸收、破坏为主。 慢性以死骨、新生骨形成为主。 临床表现及诊断 全身感染中毒症状 局部症状:早期剧痛不敢 活动。患部肿胀及压痛 。脓肿穿破骨质至皮下 有波动，穿破皮肤形成 窦道，经久不愈。 临床表现及诊断 X线:发病2周干骺端虫蛀样骨质破坏， 3周后死骨形成。 血培养阳性。WBC及中性。 穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。 与下列疾患鉴别： 蜂窝组织炎、急性化脓性关节炎 、风湿性关节炎、骨肉瘤和尤文肉 瘤 并发症 形成死骨，转为慢性化脓性骨髓炎，影响功能 。常见的并发症为: l化脓性关节炎。 l病理骨折。 l肢体生长障碍。 l关节挛缩及强直。 l外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟愈合或 不愈合，以及关节活动受限等。 治 疗 全身支持 抗生素 局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止 畸形，减少疼痛和避免骨折。 手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗 ，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴 性。 慢性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的 延续。 急性期未能及时和适当治疗 有死骨或弹片等异物和死腔的存在。 窦道形成，抗菌药物又不能达到。 病理 死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨 骼变形、皮肤恶变 临床表现及诊断 经久不愈合溃疡或窦道 皮肤菲薄色泽暗 肢体增粗及变形 局部反复红肿热痛 病理骨折 肢体短缩或成角畸形 关节挛缩或僵硬。 X线:死骨、新骨，有空腔 治 疗 治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。 以手术为主。 非手术:抗生素全身支持。 死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治 p手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而 包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成 骨不连或缺损。 手 术 手术原则:彻底清除病灶，包括死骨、异 物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术 后适当引流。 病灶清除术 消灭死腔 骨髓炎护理诊断 体温过高:与致病菌入侵及骨髓化脓性感 染有关。 疼痛:与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有 关。 躯体移动障碍:与患肢疼痛及制动有关。 骨髓炎护理诊断 皮肤完整性受损:与炎症形成脓肿、溃疡 、窦道穿破皮肤有关。 有外伤的危险:与骨质破坏、疏松容易病 理性骨折有关。 焦虑:与疾病迁延、担心功能障碍有关。 骨髓炎护理措施 术前护理: 降温:观察生命体征，4小时测体温1次。 T39，物理降温或药物降温。发热病 人多饮水。 控制感染:静滴抗生素，注意血药浓度， 及时血培养及药敏试验。 骨髓炎护理措施 缓解疼痛: l制动:皮牵、石膏制动固定，以减轻疼 痛和预防病理性骨折。 l抬高患肢:以利静脉回流。 l保护患肢:减少刺激，搬动时支托上下 关节，动作轻柔，以防病理性骨折。 l床上安置护架:避免棉被直接压迫，加 重疼痛。 骨髓炎术后护理 术后抬高制动。 引流管的护理: l抗生素持续冲洗。 l滴入管高60-70cm，引流瓶低50cm； l观察记录引流冲洗的量及性状，必要时调 整引流管； l严格无菌操作； l冲洗2-4周后，体温正常，引流液清晰拔 管 促进皮肤愈合:协助更换敷料，保石膏 敷料干燥整洁，每2小时翻身，按摩骨 隆突处，防止压疮。 预防肢体畸形:患肢肌肉等长收缩，帮 助按摩患肢，未固定肢体关节全方位 活动。 心理支持。 化 脓 性 关 节 炎 致病菌:多为葡萄球菌，其次为链球菌。 淋病双球菌，肺炎双球菌则很少见。 可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶 蔓延。 多见于儿童。好发于髋关节和膝关节。 病 理 滑膜炎，关节渗液，关节肿胀及疼痛。 病情发展，积液由浆液性转为浆液纤维蛋 白性，最后则为脓性。最后关节僵硬 关节化脓后，可引起化脓性骨髓炎。 病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。 临床表现及诊断 感染中毒:寒战高热，小儿高热可引起抽搐 局部红肿疼痛及明显压痛。 诊断 l应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验 lX线 l急性化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、 风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性 关节炎相区别。 治 疗 治疗原则：早期诊断，及时正确处理，保 全生命与肢体，保持关节功能。 全身:抗生素支持。 局部:关节穿刺抽脓，注入抗菌素，关节 腔灌洗。 关节切开引流，关节腔内不放引流物。 患肢固定或牵引，保持功能位置。 关节矫形术:关节融合术或截骨术。 关节穿刺及切开引流术 n 关节穿刺及切开引流术注意事项 1.严格无菌操作。 2.防止损伤重要组织。 3.穿刺时宜用稍粗的针头，便于抽液和 冲洗 4.切开后应保持引流通畅 5.术后用夹板，石膏托或皮肤牵引，保 持关节于功能位，早期活动，以防关 节粘连僵硬 n麻醉: l关节穿刺:局麻注射1%普鲁卡因35 毫升。 l关节切开引流:下肢关节切开一般可 用腰麻；上肢关节切开可用臂丛麻 醉，必要时可用全麻。 关节炎护理诊断 疼痛:与炎症有关。 体温过高:与局部感染或细菌、毒素入血 有关。 活动无耐力:与关节肿胀、疼痛有关。 有关节功能丧失的危险:关节粘连、骨性 强直。 关节炎护理措施 卧床休息，抬高制动，保持患肢于功能位 早期、足量、有效、联合应用抗生素。 体温过高，给予物理降温或药物降温。 用皮肤牵引或石膏等固定患肢，使关节休 息，减轻疼痛，并注意作好相应的护理。 关节炎护理措施 髋人字石膏护理:促进干固，避免压疮， 预防石膏综合征，保护石膏， 教会病人活动:翻身、坐起、下地。 功能锻炼:进行患肢等长收缩和舒张运动 ，炎症消退后进行关节伸屈功能锻炼， 以防肌肉萎缩并减轻关节内粘连 骨 关 节 结 核 多继发于肺或肠结核。病程缓慢。 儿童与青少年发病率最高，30岁以下占 80%。 脊柱结核占50%，负重关节如髋关节、膝 关节、踝关节等较多，上肢如肩、肘和腕 关节较少。 病 理 病理三期:渗出期、繁殖期、干酪样变性期 三种结局: 病灶纤维化、钙化或骨化而愈； 病灶被纤维组织包围，长期静止状态； 病灶发展扩大。 单纯性骨结核 分类 单纯性滑膜结核 全关节结核。 临床表现 全身症状 多为低热、盗汗、消瘦等症状 局部症状 l早期疼痛、压痛，儿童有“夜啼” 。 l关节挛缩或梭形肿胀，因废用而肌肉萎缩 l病理性骨折、脱位或肢体短缩。 l脊椎结核可截瘫常有寒性脓肿。 l后遗症关节强直、挛缩，驼背，肢体不 等长。 诊 断 X线检查 骨质疏松，关节间隙变窄，骨 质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。 化验检查 血沉增快。结核菌素试验 (PPD)14%假阴性 。 鉴别诊断:化脓性关节炎、类风湿关节炎 治 疗 全身治疗:全身支持抗结核。 局部治疗:牵引(髋膝关节)与固定，预 防矫正畸形，保持关节在功能位，约 需46月。 手术治疗:病灶清除术 。 适应症: 病灶内有较多死骨，不易自行吸收； 病灶内或其周围有较大脓肿； 有经久不愈的窦道； 单纯滑膜结核经非手术治疗无效； 单纯骨结核，有向关节内突破可能时； 脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。 手术时机: 患者必需有耐受手术的能力 局部无急性混合感染； 经过一定时间的抗痨药物准备，最好 是经过24周抗痨药物治疗，全身症状 消失或明显好转，血沉下降时进行手术 脊柱结核 腰椎胸椎颈椎、骶椎中骶1较多。 分型:99%在椎体，少数在椎板、椎弓、 棘突及横突。 l中心型 l边缘型 l前侧型 l附件结核 37 病 理 椎体骨质破坏及坏死，椎体因承重而塌陷 ，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼 峰畸形，胸椎结核尤为明显。 由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形 成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎 及胸椎较多。 寒性脓肿：在脊椎前纵韧带下形成，可 穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关 系可流注至远离部位。 脊椎结核病变，如脓肿、死骨等可逐渐 吸收，纤维组织充填修复，最后形成纤 维愈合和骨性愈合。 脊柱结核寒性脓 肿流注途径 l 临床表现及诊断 全身有结核中毒症状，贫血等。 局部疼痛 肌肉痉挛及运动障碍 l腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不 敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性) ，防 腰背活动疼痛。 l背部畸形(图)和寒性脓肿(图)。 l脓肿穿破后发生窦道。 l截瘫 脊髓受压，出现部分或完全截瘫。 驼峰畸形: 脊椎病变， 邻近椎体， 椎体及椎间 盘破坏 寒性脓肿:1.腰大肌脓肿，蔓延至腹股 沟及股内侧2.腰部脓肿 X线检查 显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或 消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓 肿阴影等征象。 肱骨头，颈及大结节均可见圆形，卵圆 形骨质破环，边缘比较清楚。肱骨近端 呈废用性骨质疏松。 45 治疗:支持药物，手术清除病灶、融合脊椎。 非手术疗法 固定制动。 卧床休息，儿童尤需坚持卧床。 加强营养，增强机体抗病能力。 抗结核药物:持续2年。 愈合标志是腰背局部疼痛消失，全身健康 良好，体温、脉搏和血沉正常，X线显示骨 愈合良好。 手术疗法 脊柱融合、病灶清除、切开排脓、窦道切除 等手术。 有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，采 用病灶清除(图)和脊椎融合术(图)；术前2周 ，术后3-6个月抗结核。 1.手术切口 2.切除肋骨及横突，显露及清除病灶 合并症的治疗 寒性脓肿:穿刺抽脓，注入链霉素。病灶 清除和脓肿切除或刮除。 截瘫:脊椎结核活动期坚持不负重，坚持 卧床和抗痨药物治疗等。 胸椎结核合并截瘫 ，前外侧病灶清除及 减压术。插图示切除 肋骨、横突、椎弓及 部分椎板 髋关节结核 多见于儿童，占2030%。 病理 ：骨型、滑膜型、全关节结核 (图)。 临床表现及诊断 疼痛 髋部和膝部疼痛，活动时加重。儿 童常夜啼。 肌痉挛 疼痛引起，长期痉挛和废用使肌 肉萎缩。 畸形 托马氏征(Thomas)阳性(图)，肢体 相对地变短。 压痛 髋关节前部和外侧有明显压痛。 窦道 大多在大粗隆或股内侧。 X线 早期骨质疏松，关节囊肿胀，关节 间隙变窄，晚期有死骨或空洞，甚至股 骨头影消失，病理性后脱位。 临床表现及诊断临床表现及诊断 52 “4”字实验 l病人平卧在检查床上蜷其患肢，将外踝 搁在健侧髌骨上，检查者用力压其患侧膝 部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触床 面即为阳性。 髋关节过伸实验 患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一 手握住踝部把下肢提起，两侧对比，患侧 髋关节在后伸时有抗拒感觉，后伸的范围 没有正常侧大。 治 疗 抗痨药物维持2年，皮肤牵引，髋人形 石膏固定3月 。 牵引:纠正屈曲挛缩，保持关节分离， 以防粘连。 手术治疗 髋关节结核病灶清除与关节融合术 膝关节结核 病 理 早期为滑膜型，骨型多在胫骨 上端或股骨下端，均可扩散为 全关节结核(图)。 骨骺破坏，肢体短缩畸形。 肌肉萎缩，关节呈梭形肿大 脓肿穿破形成窦道，多需手术 股骨干骺端结核 扩散至膝关节 临床表现及诊断 儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见。 夜啼，浮髌试验阳性 随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓性 屈曲挛缩，窦道，脱位，强直下肢不等长(图) 。 60 治疗 全身治疗 局部治疗 关节内注射异烟肼，链霉素 滑膜切除 关节毁损重的行膝关节融 合(15岁以上的) 加压钢针4周拔除，管型石膏2月，局部制动 3个月 骨关节结核护理诊断 营养失调:与长期慢性消耗有关。 疼痛:与炎症反应有关。 活动无耐力:疼痛及骨关节破坏、关节功能障碍 皮肤完整性受损:脓肿破溃形成窦