myo在ddd阶梯治疗中应用课件

弥可保弥可保 和和妙纳妙纳 在在DDDDDD阶梯治疗中的应用阶梯治疗中的应用 椎间盘退变性疾病（DDD）定义 DDD（Degenerative Disc Disease）是指：椎间盘组织在多种原 因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间 盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳 ，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征 包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、 颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性 颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症 Ref: Sobajima S,Kim LG,Gilbertson,et al. Gene Therapy.2004;11:390-40 黄东生. 广东医学, 2004; 25(4): 357 DDD范畴 椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain） 椎间盘突出症（Disc herniation） 退行性脊椎不稳症（Degenerative spinal instability） 退行性椎管狭窄症（Degenerative spinal stenosis） 退行性滑脱症（Degenerative spondylolithesis） Ref: 黄东生.广东医学,2004;25(4):357 DDD分期 早 期 主要为椎间盘内紊乱 （Internal Disc Derangement IDD） 指由于椎间盘内部结构和代谢功能 出现异常，纤维环应力分布失衡和 内层纤维环破裂，而引起的腰痛或 放射痛 中 期 主要表现为腰椎间盘突出症（ Lumbar Disc Herniation LDH ） 退变波及纤维环及终板，纤维环破 裂，髓核向外突出或脱出，压迫神 经根、马尾神经，进而出现疼痛及 麻木为主要临床特征的症状 晚 期 主要表现为节段性不稳定（ Segmental Instability） 病变累及小关节突关节，导致关节 突关节及相邻椎间盘所构成的三关 节复合体发生退变，引起脊柱运动 单位不稳定 Ref: 黄东生.广东医学,2004;25(4):357 椎间盘退变与疼痛关系退变与疼痛关系 Ref: 侯树勋.椎间盘源性腰痛一个充满争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编 多种因素综合作用椎间盘内环境改变椎间盘营养损害 椎管狭窄 II型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降 椎间盘膨出 椎间盘退变 髓核突出 椎间高度下降 椎体后缘及小关节增生 炎性介质 压迫神经根 机械刺激 腰椎不稳 小关节炎 疼痛疼痛 根性痛根性痛 间歇性跛行间歇性跛行 纤维环内破裂 早期机制 炎症性化学物质刺激 肌痉挛 神经长入 椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎 性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器， 导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现 神经冲动，引起腰痛 引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛， 称之为“痉挛疼痛的恶性循环”1 Ref: Reeves RR, et al. P30(9):518524. 中期机制 由于髓核膨出、突出或脱出等因素压迫神经根或马尾神经，进而出 现疼痛及麻木为主的临床症状 炎症性化学物质刺激 肌痉挛 刺激神经根(旁侧型) 脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1，从而导致疼痛。持续的 压迫使神经细胞动作电位频率增加，幅度减小，引起异常感觉或 感觉迟钝 压迫马尾(中央型) Ref: Ralf Baron. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-105 晚期机制 Ref: 王华东, 侯树勋. 继续医学教育. 2005; 19(7): 46-48. 椎间盘 退变 小关节退变 病变节 段失稳 增加疼痛、脊柱进行 性畸形及神经组织受 压迫损伤危险 关节突关节及 相邻椎间盘构 成的三关节复 合体的退变 骨过度生长 形成骨赘 椎间盘及关节 囊纤维化，使 脊柱趋于形成 新的稳定 单位不稳 脊柱运动 DDD阶梯治疗 脊柱不稳 药物/体疗/介入 药物/经皮微创 药物/髓核 摘除或置换 减压手术 融合手术 间盘源性 间盘膨出 间盘突出 椎管狭窄 所谓阶梯治疗就是从保 守治疗依次到微创、常规 减压手术、非融合固定最 后到融合固定的治疗阶梯 椎间盘退行性变 对个例来说必须考虑愈 后、创伤、风险、花费 及患者意愿的平衡 Ref: 刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗. 2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编 DDD保守治疗1-4 卧床休息 腰围固定 药物治疗：NSAIDs，肌松剂，B12制剂，激素， 脱水剂等 牵引 物理疗法 针灸 封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等 7080%DDD保守治疗症状缓解而免于手术5 Ref: 1.Benoist M. Joint Bone Spine 2002 ; 69 :155-60. 2.Saal JA. Spine.1996;21:2-9. 3.Weber H, Holme I, Amlie E. Spine 1993; 18:1433-8. 4.European Guidelines for the management of chronic non-specific LBP 2004 5. 黄东生. 广东医学, 2004; 25(4):357 DDD手术治疗1 微创： 适合椎间盘源性腰痛、轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症 非融合手术(人工椎间盘)： 少量应用于颈椎，价格昂贵 动力固定2： 应用动力性固定将运动节段的活动限制在正常范围内，避免异常载荷的 产生；适用于保守治疗失败的轻、中度椎间盘退变 常规减压手术： 适合后柱关节突退变合并椎管狭窄没有明显不稳患者 、髓核脱出或 游离、中央型椎间盘突出、马尾综合征等 融合术： 治疗椎间盘突出症和腰背痛的金标准，至今还是最常用手术方法 Ref: 1. 胡有谷腰椎间盘突出症第3版 2. 姚啸天, 等. 国外医学. 骨科学分册. 2005; 26(6):344-6. DDD早期(IDD)的诊断与治疗 早期IDD主要临床表现和治疗 理疗和体疗 药物治疗 大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可长达1-2年 保守治疗 卧床休息 牵引 按摩 围腰制动 非甾体药物与肌松剂 联合使用 疼痛为主诉，X光和CT检查无异常，MRI可见黑间盘，间盘造影可异常 Ref:1. 侯铁胜, 等. 国外医学. 骨科学分册. 2002; 23(2):120-2. 2. 佟德民, 等. 中华实用中西医杂志. 2005; 18(11):1625-6. 3. 杜杰, 等. 临床军医杂志. 2007; 35(4):620-2. 药物治疗 NSAIDs 肌松剂 (妙纳) IDD期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效 联合治疗，提高总体疗效 Ref: 1. 朱守荣, 等. 中国疼痛医学杂志. 2003; 9(4): 195-8. 2. Tanaka,k.et al., Folia Pharmacol. Jap., 1981; 77(5): 511. 3. Mano,T. and Miyaoka,T. Brain and nerve, 1981; 33(3) 抑制炎症，缓缓解疼痛1 松弛肌肉阻断肌紧张 和疼痛间的恶性循环2,3 妙纳治疗腰背痛机制 松弛紧张的骨骼肌1,2 改善血液循环3 抑制疼痛反射4 妙纳纳 松弛紧张紧张 的骨骼肌 肌肉收缩缩 妙纳纳 抑制疼痛反射 妙纳纳 改善血液循环环 痛觉觉刺激的神经递质经递质 （P物质质） 疼痛 缺血 Ref: 1.Tanaka,k.et al., Folia Pharmacol Jap. 1981; 77(5): 511. 2.Mano,T. and Miyaoka,T. Brain and nerve. 1981; 33(3) 3.Fujika, M. and Kuriyama, H. J Pharmacol Exper Ther. 1985; 235(3) 4.Ishizuki M, et al. Pain. 1992; 48:101-106. 单用妙纳对腰背痛患者的疗效 Ref: Tsuyama, et al. J New Remedies and Clinic. 1985; 34(8):1493. % 腰背痛 (n=313) 下肢僵硬 (n=220) 下肢疼痛 (n=191) 活动时腰背痛 (n=297) 触痛 (n=140) 消失改善无改变 22.4 26.4 24.6 23.6 22.1 59.4 46.3 46.1 53.8 40 27.3 29.3 22.6 37.9 18.2 020406080100 JOA评分 Ref: Kawaji, et al. J New Remedies and Clinic, 1987; 36: 1191. 噻洛芬酸组 (n=51) 联合组 (妙纳+噻洛芬酸) (n=65) % 统计检验 p0.05 治疗4周后 11.3 23.9 51.0 58.1 28.3 9.0 9.4 9.0 明显显改善改善轻轻度改善不变变 总体改善率 妙纳联合NSAIDs治疗腰背痛 用药疗程： 各种肌肉紧张相关的疾病，24周， 必要时延长 推荐剂量： 成人口服50mg tid，饭后服用，剂量可根据患者 的年龄及症状作调整 妙纳推荐使用方法 Ref: Tsuyama N., et al. Journal of New Remedies and Clinic Vol.34, No.8, P.1493-1508 (1985) DDD中期(LDH)的诊断与治疗 LDH的分型与主要临床表现 根据突出位置分为： 中央型：髓核突出位于后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神 经，引起双下肢及大小便功能障碍。突出较局限者仅压迫马 尾神经 旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，压迫一侧神经根 及马尾神经 旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放 射痛 极外侧型：少数(约3%)髓核突出位于椎间孔内(椎间孔内型)或位于椎 间孔外侧(椎间孔外型)，压迫椎间孔内的神经根或已出椎间 孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根或脊神经比 上述各型突出所压迫的神经根高一节段 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 腰椎间盘突出症. 实用骨科学第三版: P1691. LDH的主要治疗 腰椎间盘突出症病人约8085可经非手术治疗治愈或缓解 中央型腰椎间盘突出： 会引起马尾神经综合征，表现为：腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛，感 觉障碍区广泛。括约肌功能和性功能障碍。小腿和足部肌肉萎缩，肌 力减退，肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时，根性下肢痛减轻或消失。是 手术治疗的指征，原则是减压与稳定相结合。 旁侧型：阶梯治疗 Ref: 1.鲁玉来. 中国矫形外科杂志. 2004; 12: 1901-1905. 2. 刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗. 2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编 微创 减压及动力固定 融合固定 封闭疗法 理疗/药物治疗(弥可保、妙纳、NSAIDs等) LDH根性症状及其机制 出现放射痛，X光可见髓核突出压迫神经根(旁侧型) LDH治疗原则：以最小的创伤得到最大程度的病情缓解 根性症状： 典型表现是麻木、放射痛，范围与神经根支配区域一致。急性 期以麻木疼痛为主，神经根长期受压后出现损伤，还会有感觉 异常（灼痛感、针刺感或搏动感等） 发生机制： 神经根受压迫产生异常放电 Ref: Ralf Baron. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-105 LDH根性症状的药物治疗 NSAIDs 肌松剂剂 (妙纳) 神经经修复剂剂 (弥可保 ) 其他 (激素或脱水剂剂) 联合治疗，提高总体疗效 抑制炎症，缓缓解疼痛1 松弛肌肉阻断肌紧张和 疼痛间的恶性循环2,3 急性期:抑制异常神经放 电，改善根性症状4； 慢性期:加速受损神经根 的修复5 消除神经根水肿6 Ref: 1. 朱守荣, 等. 中国疼痛医学杂志. 2003; 9(4): 195-8. 2. Tanaka k, et al. Folia Pharmacol Jap. 1981; 77(5): 511. 3. Mano T and Miyaoka T. Brain and nerve. 1981; 33(3). 4. Atsuta Y 1993 Intermedd inc 5.胡韶南, 等. 中华手外科杂志. 1999; 15(1): 34-35. 6.陈其义, 等. 江苏中医. 1999; 20(2): 31-2. Ref: Atsuta Y 1993 Intermedd inc 抑制异常放电抑制异常放电 阻断疼痛信号阻断疼痛信号 类似局麻药作用类似局麻药作用 背侧神经节在压力作用下异常放电 弥可保明显抑制压力作用下 神经根和神经节的异常放电 弥可保治疗LDH根性症状的作用机制 弥可保针剂 缓解急性期根性症状 9.7%病人的根性症 状在1小时内消失 16.1%病人的根性 在数小时内消失 Ref: 医学药学. 1994 ; 31(4): 1057-1062. 弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状 根据VAS评分量表 弥可保针剂 治疗急性期根性症状 Ref: 基础临床. 1988; 22(18): 6467-6474. 72.7% 弥可保针剂一周三次静脉注射治疗脊柱退行性病4周 根据VAS评分量表 静脉注射 MBL治疗患者周围神经病变有效性 的上市后监测 疗程改善的结果 14天70/168 (41.7%) 28天93/157 （59.2%） 60天140/252 (55.6%) 90天31/58 (53.4%) 91天29/58 (50.0%) 弥可保针剂一周三次肌注或静注4周治疗周围神经损伤可达到最大疗效 弥可保针剂的推荐疗程 Data on file 弥可保针剂治疗急性期根性症状推荐疗程-1个月 三药联用治疗腰背痛 针对DDD保守治疗阶段患者 提高药物整体疗效的解决方案 研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰 背痛观察 研究二：名古屋市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂、 消炎镇痛药和维生素B12制剂联合治疗腰痛研究 研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺 用于腰痛的临床研究 三项弥可保妙纳非甾体抗炎药联用研究 研究背景和目的 治疗疗腰背痛的药药物需能够够： 抑制炎症，缓缓解神经经 根疼痛 松弛肌肉阻断肌紧张 和疼痛间的恶性循环 抑制神经根异常放电， 加速受损神经根修复 噻噻洛芬酸 (Surgam ) 盐盐酸乙哌哌立松 (妙纳纳 ) 甲钴钴胺 (弥可保 ) 目的：评评价腰背痛治疗疗用药药的疗疗效和安全性 治疗药疗药 物： 研究设计 噻噻洛芬酸 (600mg/日) 妙纳纳 (150mg/日) 弥可保 (1500g/日) 主诉腰痛 日本骨科协协会腰痛 疗疗效评评估标标准 (JOA) 主观观症状 客观观症状 日常活动动能力 总总体改善率 有效率 78例(研究一) 207例(研究二) 76例(研究三) 连续用药2-6周 疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等 研究一主要结果 显著改善改善轻度改善不变恶化 不同疾病阶阶段总总体改善率 慢性稳稳定期 急性/亚亚急性期 弥可保+噻噻洛芬酸(n=12) 弥可保+妙纳纳(n=3) 三药联药联用(n=8) 弥可保+噻洛芬酸(n=15) 弥可保+妙纳(n=14) 三药联药联用(n=18) 020406080100% 020406080100% 16.750.083.3 33.366.7 12.537.575.0 33.373.3 80.0 35.764.3 71.4 22.261.183.3 药物联合治疗对急性和亚急性期总体改善率远高于慢性期 Ref: 白石悟,等. Prog Med. 1986; 6(6): 1225-1232. 研究二主要结果 有效率 三药联用 N=129 65.2% 0 20 40 60 47.5%* 明显有效+有效率 80 两药和单药 N=78 三药联用 N=129 两药和单药 N=78 69.0% 0 20 40 60 53.9% 中等程度以上改善率 80 总总改善率 *两组之间差异显著 三药联用组症状改善率以及有效率高于两两合用组或单药组 Ref: 花井,等. 新药与临床. 1988; 37(11): 2156-2164. 研究三主要结果 总评总评 分变变化 评评分 25 20 15 10 5 0 治疗疗前治疗疗后治疗疗前治疗疗后治疗疗前治疗疗后治疗疗前治疗疗后 主观观症状总计评总计评 分 ADL总计评分 客观观症状总计评总计评 分总总 计计 p0.001 p0.001 p0.01 p0.001 4.71.9 6.52.1 7.43.5 10.43.3 4.91.1 5.41.0 17.05.4 22.35.8 Ref: Fuji T, et al. Medical Consultation 24(8): 1687-1698. 三种药物治疗可显著缓解主观症状、客观症状以及改善ADL 三药联用并未增加不良反应 研究一 研究二 研究总人数 发生不良反应 人数及所在组 处理 78 （三药联用组和 弥可保噻洛芬酸 组各2例） 4 不良反应类型 轻微的胃肠道 症状 停药后 迅速缓解 20711 轻微的胃部不 适、胃痛、食 欲不振等 仅5例停药 研究三768 轻中度胃肠道 不适 停药后 迅速缓解 （三药联用组1例、弥可 保+妙纳组1例、妙纳+噻 洛芬酸组4例、弥可保+噻 洛芬酸组2例） 显著改善腰痛患者主观症状、日常 生活能力、客观症状，疗效更 非甾体抗炎药药 + 妙纳纳 + 弥可保 三药联用研究总结 联联合使用不良反应应 确切 少 三药联用推荐为各种腰痛的有效