产科技术培训班产后出血及羊水栓赛课件

产后出血 及羊水栓塞 秦皇岛市妇幼保健院 王卓 孕产妇死亡死因顺位 （2005年 47.7/10万） 农 村 53.8/10万 产科出血 49.2% 合并心脏病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7% 城 市 25.0/10万 产科出血 27.5% 合并心脏病 13.7% 妊高 11.8% 羊水栓塞 7.8% 农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍 识 别 关 1 出血量的准确测量 2 加强第四产程的观察记录 产后出血量 监 测 产后出血量评估(一） 1 、称重法： 失血ml = 总量（称重）-原纱布 量/1.05(血液比重) 产后出血量评估（二） 2 、面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！ 3 、 血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml 下降1g约失血 400ml-500ml 产后出血量评估（三） 产后出血量评估（四） 4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 2000ml 产后出血量评估（五） 5、 羊水压积法: 羊水与血液瓶中 放入肝素12500u（1支） 测定羊水及血的HCT 公式换算: 羊水中血量= 总羊水和血混合量 x 羊水中HCT 产前血HCT X 100%X 100% 产后出血量评估（六） 6 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。 目测法与客观测定比较 目测法比客观测定少48% 正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克 实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！ 加强第四产程的观察记录 1 生命体征的观察： 血压、脉搏-休克指数！ 2 膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？ 3 子宫高度监测： 宫腔积血？ 4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml) 如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml， 产后2小时内 100ml， 产后2小时-24小时 100ml 积极寻找出血原因！ 产后2小时的观察记录表 时间 产后 时间 血压 脉搏 宫底 阴道 出血 量 排尿 情况 新生 儿情 况 签 名 15分 30分 1小时 2小时 休克的早期识别 1 正常脉压差在 30-40mmHg 出血量800ml 脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时， 收缩压降低20-30mmHg 休克的早期识别 2 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：30%（1500ml) 产后出血致休克的程度 代偿轻度中度重度 失血量 ml % 5001000 1015% 1000 1500 1525% 1500 2000 2535% 20003000 3545% 收缩压 变化 无轻度下降 80- 100mmHg 明显下降 70-80mmHg 极度下降 50-70mmHg 临床表 现 心悸、 头晕、 心率加速 乏力、 出冷汗、 心率加速 无力、 少尿 晕厥、 无尿、 呼吸困难 处 理 关 1 抗休克 2 迅速寻找出血原因 1 抗休克 积极补充血容量 补充血容量 原则上应该用全血-补充血容量， 至少补充总失血量的1/2-2/3 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小时以上 补充血容量时需要注意的问题 快速补充血容量！ 积极补充血液成分！， 保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充凝血因子， 以防DIC的发生 补充血容量种类 晶体溶液 胶体溶液 血液 生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水 低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等 1000ml液体输入 在体内的分布情况ml 细胞内 细胞间 血管内 5%葡萄糖 600 255 85 盐水、林格氏液 -100 875 225 血浆 500 500 血 0 0 1000 补充血容量输液速度 晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。 半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注； 休克症状无改善， 输血。 胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。 血液 原则上Hb50-70g/L、HCT41 % 3 1 1.5 3000ml 补充80%的血 补充血容量的溶液比例 全血500ml 提升血液指标值 HCT3-4% RBC250ml 血浆250ml 纤维蛋白原150mg 血小板50ml 输血注意事项 3u库血+1u新鲜血； 4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆， 800ml血 +10%葡萄酸钙10ml +地塞米松10mg。 无新鲜血时： 库血 + 凝血酶原复合物400-800u （400u/瓶）+ 纤维蛋白原3-6g iv。 浓缩红细胞血浆全血 2 积极寻找出血原因 针对病因 有效止血！ 胎儿娩出后出血 胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘 宫缩乏力产道损伤 凝血功能 1 病史 2 体征 3 宫缩剂应用 认真检查软产道 子宫下段、宫颈 穹窿及阴道 1 病史 2 凝血状况 始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？ 宫缩乏力出血加强宫缩 1 1 按摩 宫缩乏力出血加强宫缩2 2 药物止血: （1）缩宫素: 60U 过量催产素受体饱和抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加 催产素10U im（3-5起效），经腹子宫底注！ 持续30-60分钟 催产素 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv 40-60滴/ min ，立即起效， 15-60 渐加强；滴完后20，渐减效。 半衰期1-6分钟 。 宫缩乏力出血加强宫缩3 2 药物止血: （2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体 0.2mg /次 2-5小时重复 iv 慢推 或 im 最多 2次 10秒起作用，维持4小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！ 宫缩乏力出血加强宫缩4 2 药物止血: （3）前列腺素制剂： 卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛门用药 米索前列醇 (PGE1) 200-600g 口服、阴道、肛门用药 副反应 短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛 （PGF2 ） 卡前列素氨丁三醇 250 g Im 1590分钟重复注射，总量 2mg(8支） 主要禁忌症是哮喘 ! 宫缩乏力出血加强宫缩5 2 药物止血 （4）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l 25分钟内滴完 ！ 止血三联 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固 3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放 胎盘因素 1 病因 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入 处理 手取胎盘 宫缩剂 乙醚麻醉下取出 徒手搔刮或清宫 手术切子宫或保守 人工剥离胎盘 胎盘因素 2 手取胎盘之前 脐静脉推注 催产素10u+生理盐水10-20ml iv MTX保守治疗（针对胎盘植入）： MTX 20mg + 生理盐水100ml iv ggt QD x 5日 产道损伤 1.宫腔探查 2.宫颈检查 3.阴道穹隆 检查 4.会阴血肿 警惕会阴 III度裂伤 凝血功能监测 休克伴有 血小板计数15s） 及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC） 凝血功能障碍 1 1 补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、 凝血酶原复合物，冰冻干血浆 2 止血药物： 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固 三联 凝血功能障碍 2 3.针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠； 产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子 羊水栓塞： 产后迟缓性出血 休克与出血量不符合 抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血 手术止血治疗 Abdrabbo等提出 五步盆腔血管止血法 逐步选用子宫出血停止。 （1）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎； （3）子宫动脉下行支结扎； （4）单侧卵巢动脉结扎； （5）双侧卵巢动脉结扎。 结扎卵巢动脉 结扎髂内动脉 结扎子宫卵巢动脉 吻合支 结扎子宫动脉 结扎子宫动脉上行支 1 2 3 4 5 动脉结扎术 结扎子宫动脉下行支 子宫动脉上行支结扎术 子宫下段横切口下13cm 下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层， 后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧 阔韧带无血管区出针打结 1-3cm 2-3cm 宫颈阴道动脉 子宫动脉 输尿管 子宫下段 子宫体 血管结扎止血 宫腔填塞 纱条的制作 脱脂纱布 2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条， 一般宫腔填塞2-4根。 用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。 宫腔填塞 术后的处理 用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持 5%葡萄糖液500ml + 缩宫素10个单位 宫腔纱条取出方法 一般24小时内取出，出血多，提前取。 取前： 缩宫素20-30单位+葡萄糖液500ml iv 20-30分钟后开始取， 取出后-观察15分钟 出血不多缩宫素 iv 出血多 加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、 输血等处理)， 仍出血多 手术行子宫切除。 局部缝合出血部位 用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。 可以局部全肌层贯穿缝扎止血， 尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用 或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠。 水 囊 替代纱布填塞 注入250-500ml生理盐水 阴道内再填塞纱布 固定塑料管， 24-48h后取出。 3cm 4cm 子宫的特殊缝合方法 B-Lynch缝合方法 动脉栓塞成功率85-90% 栓塞前栓塞后 介入治疗 适应证： （1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血 （2）产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有 出血倾向者； （3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗 仍有出血倾向者。 禁忌证： （1）合并有其他脏器出血的患者； （2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。 难治性产后出血 经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂， 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效 出血速度快，胎儿娩出后 出血量1500ml/ 1h内 出血 凝血功能障碍 或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！ 子宫虽可贵， 生命价更高！ 子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下， 果断行子宫切除术。 仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一。 时机：结合血源、出血2000ml 左右 产后出血防治 1 预测 2 预防 3 早期识别 （警惕羊水栓塞！） 4 积极处理（止血、补液） 5 及早呼叫 预 测 全国产后出血防治协作组： 产后出血预测评分 产前、产时两部分 累积评分5分 产后出血 累积评分7分者 做好产后出血的急救准备。 0分 1分 2分 3分 妊高病 无 轻 中 重 宫底高度（cm） 10分钟 人工剥离胎盘！ 做好预防产后出血！ 注 意 1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的 工作； 2 实施这些措施，可以减少产后出血量， 尽量避免严重产后出血的发生； 但是不会杜绝它的发生！ 3 孕期营养； 4 产程中人性化服务： 鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力 、 适当的镇痛。 羊水栓塞 定 义 在分娩时，羊水成分进入母体血循环， -临床出现休克、低氧血症、出血等 一系列严重病理生理变化， 称为“妊娠过敏样综合征”。 羊水中含有启动外源性的凝血系统的 组织因子，是血浆中的44.8倍。 不完全是羊水中的有形成分 导致机械性的栓塞， 羊水成分进入母体血循环 引起一些血管活性物质的释放！ 过敏反应 1 胎儿成份-抗原 强烈激发机体的反应， 不是IgE引起的变态反应， 是无抗体参加的过敏反应！ 母体内释放免疫物质 及前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子等， 产生过敏性休克样反应 ！ (Anaphylactoid syndrome) 高危因素 北京市：86%有引产史！ 宫缩过强， 产后过量应用催产素、前列腺素、 胎膜早破， 高龄初产，多胎经产， 过期妊娠， 巨大胎儿，双胎， 前置胎盘，胎盘早剥， 手术产， 中期引产等。 临床表现 1 三大症状：休克、低氧血症、出血 1 产前或产时（胎儿未娩出） 缓慢型 催产素点滴中， 出现一过性症状： 胸闷、寒战、青紫、 呛咳 产程或手术中突然 氧饱和度 暴发型 肺动脉高压 呼吸循环衰竭 急，突然咳嗽、 呼吸困难，紫绀 寒战、胸闷、气急、 抽搐、昏迷 或不明原因的休克 临床表现 2 2 产后以阴道出血为主要症状 （呼吸循环系统症状较轻， 全部表现为产后不易控制的大出血） 缓慢型： 无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝， 开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效： A：在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性， 对宫缩剂应用收效甚少； B：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环， 加重病情！ C: 羊水有抑制子宫收缩的作用 3 肾功能衰竭 少尿、无尿、 BUN升高、尿酸升高、肌酐升高 4 凝血功能障碍 （1） 启动外源内源性凝血机制迅速DIC: 子宫迟缓性出血,血不凝,全身出血倾向。 （高凝、出血、血尿） （2） 无明显呼吸循环衰竭， 起病即以不易控制的子宫出血为主要表现 （多在产后出现）。 切不可误认为 单纯子宫收缩乏力性出血！ 特 点 1 前驱症状后迅速进入深昏迷 较早出现深昏迷和抽搐 2 脉压差小、心率快，血压下降 3 休克无法用出血解释！ 4 肺底较早出现湿罗音 5 症状不一定按顺序发展 6 猝死为主要表现 7 可以发生在未破膜的病例中 8 可以发生在中期引产的病例中 病例及实验室检查 尸解： 右心室肥大，肺水肿、肺泡出血、 肺内直径120次/分慎用！ 酚妥拉明 5-10mg + 5-10%葡萄糖200ml 0.3mg/min 酌情用量！ 保持心输出量和血压 开放血管通道 C 3条（其中一条深静脉）！ 静脉穿刺（最好是肺动脉插管）： 股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺 或颈静脉穿刺； 如穿刺不顺时 静脉切开：股静脉切开。 同时监测中心静脉压: 正常: 6-12cm 水柱 低容: 15 cm 1 补充容量及输血；2 多巴胺维持血压；3抢救用药！ 取血 （开通静脉同时） 1 临床化验: 血常规、 血型、 肝肾功能 、电解质、血气 DIC诊断： DIC筛查试验 、 纤维蛋白溶解试验(确诊试验） 2 找羊水成分 （股静脉取下腔静脉血 或 颈静脉右心房血， 术中取子宫颈旁静脉丛 血5