心胸外科健康宣教课件

心胸外科健康宣教 株洲恺德心血管病医院心胸外科 张成立 张成立 胸心外科 副主任医师 1987年毕业于郑州大学医学院，获得学士学位， 1997年于华中科技大学同济医学院毕业，接受我 国外科鼻祖裘法祖院士等的亲自言传身教，获 得硕士学位，曾多次在武汉协和医院、北京阜外 医院、北京安贞医院、河南肿瘤医院和湘雅医院 进修学习。 二十余年来，一直在三甲以上医院外科工作，具 有丰富的外科临床经验，尤其擅长：食道癌根治 术、良性食道病变矫治术；肺部良性肿瘤切除术 、肺癌根治术、纵膈肿瘤切除术；微创胸腔镜气 胸肺囊肿、肺部肿瘤和食道癌等切除术；纵膈镜 、纤维支气管镜下诊断、组织淋巴结活检和治疗 术；气胸、血胸、脓胸及肺结核手术治疗；膈疝 修补术；心包积液、心包填塞、心脏破裂手术； 先心病房间隔、室间隔缺损修补术、法乐氏四联 症根治术、双向gleen手术；风心病瓣膜置换术 ；冠心病冠脉搭桥术；不停跳心内直视术，不停 跳冠脉搭桥术等。 参与建立了国内一流的南阳医学院附属第一医院 胸心外科；独立开展多项“第一例”先进手术，填 补科技空白；获得省部级、地市级科技成果多项 ，撰写并发表二十余篇论文。 心外科基础知识 心脏血液循环示意图 全身血液循环示意图 ASD概述 左右心房间隔上的缺损称房间陨 缺损，约占先天性心脏病的5- 10， 房缺的杂音很轻不易听到，往往在学龄 儿童查体时才被发现， 心电图表现为右束枝传导阻滞， 心脏X线片示肺血多，心影扩大，右房右 室扩大， 超声心动图对大部分房缺可明确诊断或 可借助于声学造影、食道超声。 1、中央型或称II孔型：房缺位于卵 园孔部位； 2、原发孔型或称I孔型：下部分与 二、三尖瓣环相连处； 3、腔静脉窦型：位于上、下腔静脉 进入右房的位置； 4、冠状静脉窦型：位于冠状静脉窦 。 房缺示意图 房间隔缺损（ASD）的手术适应症 诊断明确，不管有无症 状，都应施行手术; 肺动脉高压仍以左向右 分流为主者，应争取手 术; 合并心力衰竭的病人， 术前应积极控制心力衰 竭，为手术创造条件， 争取时间积极手术; 合并心律紊乱者，应在 药物治疗及控制心律条 件下进行手术; 任何年龄均应手术，但 应尽早手术，以学龄前 儿童期为最适宜。 ASD出现下列情况者， 说明病期过晚,手术有可能加速其恶化死亡 静止和轻度活动后出现青紫，或已 有杵状指(趾); 缺损部位的收缩期杂音不明显或已 消失，代之以因肺动脉高压产生的 P2亢进或肺动脉瓣关闭不全的舒张 期杂音(Graham Steell杂音); 动脉血氧饱和度明显降低(90%;或 静止时为正常临界水平，稍加活动 即明显下降; 超声多普勒检查，显示心房水平以 右向左为主的双向分流或右至左(逆 向)分流; 右心导管检查，显示右心室压力与 左心室持平或反而高出; 肺总阻力10Wood单位 (800dyn.s.cm-5); 肺循环与体循环血流量比值0.75。 房间隔缺损（ASD） 介入手术6种适应症 继发孔型房间隔缺损可分为:中央型,上腔型,下腔 型,混合型四类。但是中央型继发孔型房间 隔缺损最适合介入治疗。 （1）有外科手术指征的继发孔型房缺病人：成 人继发孔型房缺直径小于30mm，球囊最大 伸长直径小于36mm，小儿房缺病人应根据 年龄和心脏大小评估介入房间隔缺损直径。 继发孔型房缺类型为中央型，其上下房间隔 的边缘大于5mm （2）继发孔型房缺直径10mm，无心脏扩大 和症状，可不作房缺外科手术治疗，但可能 会有两个罕见的并发症，即矛盾血栓和脑脓 肿，好发于成年人，尤其是60岁以后，故 成年人小房缺主张介入治疗。 （3）卵圆孔未闭，尤其是曾经合并脑栓塞者， 适合介入治疗。 （4）外科手术后残余分流房间隔缺损，主要指 左向右分流者。 （5）球囊二尖瓣成形术及射频消融术后遗留明 显心房水平左向右分流者。 （6）年龄在2岁以上的房间隔缺损者，因为房 间隔缺损自然闭合年龄为1岁半以内。 房缺介入手术7种禁忌症 原发孔型房间隔缺损。 静脉窦型房间隔缺损。 伴有部分或完全性肺静脉异 位引流。 左房内隔膜或发育不全。 心腔内、下腔静脉或盆腔内 血栓形成。 伴有其他需要外科治疗的先 天性心脏缺陷或大血管异常 艾森曼格氏综合症。 相对禁忌症: (1). 年龄小于2岁的婴幼儿 。 (2). 近期内有严重感染或体 内有感染灶。 先心病室间隔缺损(CHD VSD) 手术适应症： 1. 不需手术:小型缺损而无症状或进行性 闭合缺损，症状逐渐减轻者，暂不 手术，进行观察到6-10岁左右。 2. 择期手术：缺损的大小，由小到中等 ，症状轻，无肺动脉高压，而肺血 流：体血流在2：1左右。在随访中 ，心脏杂音、心电图和胸片变化不 大者，可等到学龄前施行手术；如 在观察期间，肺动脉压升高，心脏 杂音变短，心尖区舒张期杂音变低 或消失者，应提早手术。 3. 早期手术：大型先天性心脏病室间隔 缺损幼儿，症状重，肺血管内皮细 胞增生、结构改变以及肺血管生长 受阻等，如在8个月内手术修补室间 隔缺损，术后一年肺血管改变可恢 复，且有新血管长出。而在9个月或 更后进行手术的婴幼儿，术后仍有 持续性肺血管阻力的升高，这提示 肺血管肌层的肥厚与向外周的延伸 以及内膜增生并没有完全退化，新 血管的成长亦有限度。 法乐氏四联症（TOF） 四个畸形： 肺动脉管（肺动脉和右心室漏斗部）狭窄 巨大膜部VSD 升主动脉右偏 右心室肥大 法四示意图 先心病法乐氏四联征（TOF,F4）的手术适应 症： 诊断明确，不合并其他严重心内畸形的 TOF ，可 在生后 3-24 个月行一期根治手术; 生后反复出现缺氧发作，检查证实流出道病变局限 且不合并其他严重畸形，可在 3 个月内行一期根 治手术; 生后 6 个月内行姑息手术，而后在 6-24 个月期间 ，行二期矫治手术，总的结果与起初就行一期矫 治术相似。尽管如此，受医院设备、技术条件限 制的情况下，先行姑息手术亦不失为一种理智的 选择; 年龄不足 3 个月，右室流出道狭窄严重且广泛，紫 绀明显，肺血管阻力较高，宜先行姑息手术，术 后肺血管发育增快，阻力多可降低，然后再行二 期矫治手术; 当冠状动脉前降支发自右冠状动脉，只要不需要跨 瓣环补片，仍可在生后早期进行一期矫治手术;若 需跨瓣环补片，宜先行分流手术，待略发育后再 行根治手术。预计根治术需植入外通道者，应将 二期根治手术推迟至 3-5 岁后。但有人主张，即 使后一种情况，应用同种血管右室肺动脉外通 道亦较分流术好，但随患儿生长需再次手术更换 外通道; 多发性室缺早期行一期矫治术危险，可先行姑息手 术，术后以介入方法闭合肌部多发室缺，然后行 二期矫治手术; 肺动脉闭锁，应早期行姑息分流手术，待 3-5 岁后 行二期矫治手术; 严重红细胞增多症、高血压、蛋白尿和心力衰竭不 是手术禁忌，更应提早手术。 心脏瓣膜置换术适应证： 二尖瓣狭窄： 如果瓣叶活动良好， 仅为交界部粘连或轻 度瓣下损坏，可争取 行闭式扩张术或直视 成形术。 如果瓣膜钙化或漏斗 样改变，则需要实行 瓣膜替换手术； 二尖瓣关闭不全： 二尖瓣瓣环扩大或交界 部局限的瓣叶卷曲者， 可以争取实施直视成形 手术。 瓣叶穿孔、腱索断裂等 、若成形手术难以完全 矫正或成形手术失败， 宜实施二尖瓣置换手术 。 二尖瓣狭窄合并二尖瓣 关闭不全，大多数需要 换瓣； 三尖瓣损坏： 通常三尖瓣不做换瓣手术。 只有病变严重时才实施瓣膜置换手术； 主动脉瓣狭窄： 先天性主动脉瓣狭窄 常可在青少年时期实 施直视切开手术， 中老年主动脉瓣狭窄 多为先天性主动脉瓣 二瓣化畸形的基础上 钙化所致。需要实施 心脏瓣膜置换术 主动脉瓣置换手术； 主动脉瓣关闭不全： 主动脉瓣关闭不全可 由瓣环扩大、瓣叶撕 裂穿孔、卷曲或脱垂 等引起，通常应实施 心脏瓣膜置换术。 只有主动脉瓣轻度脱 垂才可能做成形手术 ； 冠脉搭桥手术适应症 前俄罗斯总统叶利钦 接受冠脉搭桥手术后 1、无症状或有轻度心绞 痛，但冠状动脉造影显 示有明显的左主干病变 （狭窄程度大于50） ；相当于左主干病变的 前降支和回旋支近端狭 窄大于等于70；或三 支血管病变的患者尤其 是左室功能不正常（射 血分数EF小于50） 。 远端与冠状动脉吻合后的桥血管 双源CT显示桥血管 2、稳定型心绞痛患者冠 状动脉造影显示有明显 的左主干病变，或相当 于左主干病变的前降支 和左回旋支近端狭窄大 于等于70；三支病变 者伴左心室射血分数小 于50；二支血管病变 伴左前降支近端狭窄和 左心室射血分数小于50 ；或无创检查证实有 心肌缺血或内科药物治 疗无效。 3、不稳定型心绞痛 或有非Q波心梗者患 者内科治疗无效；或 冠状动脉造影显示有 明显的左主干病变； 或左前降支和回旋支 近端狭窄大于等于70 。 术中：拟行升主动脉吻合口处切开 大隐静脉桥血管 微创小切口 4、左心功能底下的 冠心病患者，冠状动 脉造影显示有明显得 左主干病变或左前降 支和回旋支近端狭窄 大于等于70；或伴 有左前降支近端病变 的二支或三支血管病 变者。 5、有严重室性心律 紊乱伴左主干病变或 三支血管病变的患者 。 图示：前降支血管病变 冠脉造影：右冠状动脉狭窄 6、经皮冠状动脉腔 内成型术（PTCA） 失败后仍有进行性心 绞痛或伴有血液动力 学异常者。 7、冠状动脉搭桥术 后内科治疗无效的心 绞痛患者。 取大隐静脉与开胸同时进行 手术进行中 动脉夹层瘤 是指各种原因造成的主动脉中层囊 性坏死而形成血肿。一旦内膜撕裂 主动脉内血液流 入主动脉壁内，并 沿着主动脉壁内膜下剥离，形成瘤 样变。 分型 分类 ： 起源和累及主动脉 DeBankey法： 型 ：起源于升主动脉，扩展至主动 脉弓或其远端。 型 ：起源于并局限于升主动脉。 型 ：起源于降主动脉沿主动脉向远 端扩展至主动脉弓和升主动脉。 分 类 ：起源和累及的范围 Stanford法 A型 无论起源部位，所累及升主动脉的夹层分离。 B型 所有不累及升主动脉夹层分层。 解剖描述法 近端 包括DeBakey 型和型或 Stanford法A型 远端 包括DeBankey型或Stan-ford B型 病因： 马凡氏综合征（Marfan），动脉硬化， 高血压病，动脉中层囊性坏死。外伤及 手术。 症状和体征 剧痛：占74-90% 突发性剧烈胸痛，“撕裂”“刀剌”样痛。 疼痛在前部则90%以上累及升主动脉 。 胸痛点在肩胛之间90%累及降主动脉 （或型）。 颈、喉、下颔、面部的疼痛强烈提示 影响升主动脉。 疼痛在背部的任何部位或腹部下肢 则强烈提示影响降主动脉。 影响主动脉瓣可出现主动脉瓣返流 、心衰；破入心包腔引起心包填塞，偶 尔也和降胸主动脉破裂进胸腔有关。 无神经定位体征的晕厥占主动脉 夹层分离的4-5%，这可能是一种不祥的 予兆，提示需要急诊手术。 低血压休克和高血压 常因剧痛而烦躁不安，脉抟加快，呼 吸急促甚至四肢冰冷，有休克表现。 近端比远端更易高血压，真正的高血 压通常是心包填塞、胸腔或腹腔内破裂 的结果。 累及头臂血管，可能造成“假性低血 压”，是由于上肢动脉损伤引起闭塞，造 成的血压计量误差。 血管系统： DeBakey 型和型累及主动脉瓣 使瓣环扩大，引起主动脉瓣关闭不全。 主动脉瓣区出现舒张期泼水样杂音。脉 压差增大，呈水冲脉随后出现心衰。 脉搏短缺 一侧脉搏消失或减弱，两 侧血压或上下肢血压出现明显差别。有 时可在夹层分离部位听到血管杂音。 在胸锁关节处或胸骨切迹上窝还可能 触及包块，压迫上腔静脉产生上腔静脉综 合征。 神经系统 可造成脑或脊髓缺血，引起头晕、嗜睡 ，神志模糊，肢体麻木，偏瘫、甚至昏 迷，视力和大小便障碍等。压迫喉返神 经出现声音嘶哑。 腹部及泌尿系统 累及腹主动脉及其大小分支可出现腹部 剧烈疼痛。伴恶心、呕吐、腹胀类似急 腹症。压迫肠系膜上动脉，造成闭塞， 可引起小日勿缺血性坏死和便血。累及 肾动脉可引起腰痛和血尿，急性肾缺血 可引起急性肾衰竭和肾性高血压。 五 辅助检查 心电图 无特异性 心室负荷加重时的胸片改变 超声心动图和彩色多普勒检查 主动脉造影 CT 治疗 总原则：内、外科共同参与急救治疗 对于DeBakey 、型，应当急诊或 择期手术。DeBakey型或B型，内科 为主，急诊破裂主张紧急手术。 治疗目的：阻止夹层血肿的进展。 药物治疗目的：有效控制血压和降低 心肌收缩力，以稳定或制止动脉内膜 继续分离，进而缓解症状。 外科治疗 人工血管置换术 腔内隔绝术：微创性、直径5cm，或有并 发症的急性期及 慢性期B型。 腔内移植物的选择： 主要由直管型不锈钢或记忆合金支架与人工 血管共同组成。 胸腔镜、或微创开胸手术 （Video-assisted Thoracoscopic Surgery） 胸腔镜肺动脉切割缝合术 具有手术创伤小：普通开胸手术 创伤巨大，切口非常长，胸廓损 伤严重，需切断胸部的各层肌肉 ，还要强行撑开肋间1020厘 米，甚至要撑断肋骨，或者电锯 劈开胸骨。完全胸腔镜手术仅在 胸壁上开13个小孔，不必撑开 肋间。胸腔镜手术后当天患者即 可下床活动。 普通开胸手术对肌体免疫力的打 击大：肌体的免疫力至关重要， 特别是癌症病人，免疫力可以抗 击癌细胞，手术的巨大创伤严重 削弱了免疫力；完全胸腔镜手术 创伤小，对肌体的影响小。 美容效果好：完全胸腔镜手术切 口