产后出血抢救的关键及新理念课件

产后出血抢救的关键及新 理念 北京大学第一医院妇产科 金燕志金燕志 产后出血 b占阴道分娩的3%-5% b定义:500mL的失血量 b产妇可能会发生严重的并发症 . b是导致全球产妇死亡和疾病的 常见原因 产后出血的危险因素 产 前 b先兆子痫 b多产 b多胎妊娠 b产后出血史 b剖宫产史 产 中 b第三产程延长(30min) b下降受阻 b侧切 b撕裂: 宫颈, 阴道, 会 阴 b助产: 产钳, 吸引器 b产程延长 导致产后出血的原因(4T) bTone (张力)70% bTrauma (损伤)20% bTissue (组织)10% bTrombin (凝血酶)1% b腹腔内出血：少见 宫缩乏 力 胎盘因 素 产伤 失血 凝血功 能障碍 休克 死亡 不补充 失血 Tone(张力) b导致产后出血最常见的原因 b开始的步骤:双手按摩和压迫子宫 b宫缩剂 催产素 前列腺素 卡贝缩宫素 催产素 b半衰期短（4 - 10分钟） b1L液体中加入10-40U,以 250cc/hr 输入 b肌注 (10U) 或静推 b无禁忌征 b静推时可有低血压 前列腺素 前列腺素F2（PGF2）欣母沛 1、直接注射于子宫肌壁内，数分钟起效 ，必要时 15 - 90分钟重复用药 2、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、 发热、寒 战和发热等 PGE1的衍生物：米索前列醇 口服或阴道/直肠给药 卡贝缩宫素（巧特欣 ） 全新合成的肽类药物 l对催产素受体亲和力高：催产素受 体激动剂 l生物利用度：90%（静脉注射） l半衰期： 40-50 分钟 l快速起效： 2 分钟 l效果持久： 60 120 分钟 巧特欣的优势 l快速起效 (2 分钟) l半衰期长 (40 分钟) 药效时间长 l相当于持续滴催产素16-18小时 l无需长时间静脉滴注 使用便捷（单次给药 ） l有利于子宫修复 药物治疗无效： b子宫动脉结扎 b子宫局部胎盘附着部位缝扎止 血 b子宫直接按压 b宫腔填塞 紗条-剖宫产 b气囊 较新的止血方法(一) b介入治疗：选择性动脉造影栓塞术 用于子宫出血不止，有保留生育功能 的要求，但要根据当地条件和患者情况而 定 生命 ? 子宫 较新的止血方法(二) Blynch 子宫缝合术适用于子宫收缩 乏力出血 子宫前后壁缝线加压子宫，尤其在结 扎子宫动脉无效时 此法使动脉压 血流 子宫壁间血管血窦被动关闭 血液凝 固形成血栓 止血 不会导致子宫缺血坏死 损 伤 b子宫内翻 b子宫破裂 b阴道或宫颈撕裂 b血肿 子宫破裂 b与子宫的病史有关 b手术在下列情况下要怀疑: 胎心率曲线突然的变化 阴道出血 腹部触痛 产妇心率增快 血压 变化 与可见失血量不符的休克症状 产后更应注意腹腔内的出血 组织 b胎盘残留 30分钟未娩出 占分娩的3% b胎盘部分残留 b胎盘植入 手取胎盘 b停止子宫按摩 b确定分离面 b手掌分离胎盘小叶 b检查宫腔 b给予催产素 手术： 1、胎盘植入 面积小：局部切除缝合 面积大：子宫切除 2、前置胎盘的下段剥离面出血 剖宫产术中间断环形缝合控制 前置胎盘粘连引起的出血 保留子宫保留子宫: :子宫子宫A A结扎、髂内结扎、髂内A A结扎结扎 作者：作者：19891989年年6 6月月-1991-1991年年7 7月月 汉城妇产医院汉城妇产医院 4949例前置胎盘剖宫产，其中例前置胎盘剖宫产，其中8 8例胎盘例胎盘 粘连、出血，粘连、出血， 一般缝扎不能控制，采用了间断环一般缝扎不能控制，采用了间断环 形缝合法保留子宫。形缝合法保留子宫。 方法：0号无损伤铬制肠线 b在出血处周围从浆膜面缝扎，根据出 血的范围，可环形或半环形。 b每针长2-3cm间隔1cm，深度达子宫内 膜 b出血多在下段，故缝合的下界在切口 下缘膀胱腹膜连接处上方，上界在出 血处上方。 b缝合的范围：子宫的出血区及侧方的 子宫肌层及子宫动脉。 b出血来自颈管，要下推膀胱再缝合。 术中注意： 1、防止组织坏死，（下段薄弱或剖 宫 产史者更应注意）观察子宫颜色 。 2、不能充分止血者，可在缝合处向 外 2cm交替缝合。 3、术中注意病人血压、脉搏、输血 、 输液。 术后注意： b常规抗生素 b我院：共80例采用此法，均保留子宫， 恢 复良好。 b体会：出血多、快、将子宫提于切口外 ，出血处压迫止血，先将下段切口两角 缝合，再缝出血处，后壁出血先缝合后 壁，前壁出血先缝前壁，缝到子宫两侧 及子宫动脉，尽快止血。 优点：简单易行，不易损伤其他 脏器。 保留子宫不是唯一的方法， 要根据当时情况：血源、患者的 生命体征决定。 凝血酶-凝血性疾 病 此前存在的情况 特发性血小板减少性紫癜 (ITP),遗传性假性血友病(von Willebrand病） 产科有关的问题 高血压性疾病，HELLP 综合征 胎盘剥离 胎死宫内 败血症 羊水栓塞 药物（如阿司匹林，肝素） 凝血功能的实验室检 查 b全血细胞计数，包括血小板 bPT-INR,APTT b纤维蛋白原 b纤维蛋白分解产物/D-双聚体 处理原则 b帮助 b气道,呼吸,循环(ABC) b吸氧 b开放两个大的静脉通道 b考虑输血 b实验室:血型,配血,HgB,凝血功能 处理原则 b急救处理：补充血容量，初步止血，去 除病因 b改善器官功能 b纠正酸中毒 b抗休克血管活性药的应用 b利尿剂，抗感染 b彻底止血 处理原则 b治疗存在的疾病 b维持: 用新鲜冰冻血浆(FFP) 维持纤维蛋白100mg/dl 单采血小板维持血小 板计数50000 浓缩红细胞维持 HCT30% 存在问题 b出血量估计不足漏诊隐性出血 b救治欠到位 b补液扩容不合理 b病因误判初步止血措施不到位 b不能根据病情变化合理治疗 b救治中团队协作差，贻误治疗时机 出血量的估计 无法精确估计时： 注意心率、血压、脉搏 、 症状、体征等 初步估计法 b休克指数=脉搏/收缩压 b正常2：失血约2500ml以上（总血量的5070%） 实验室检查辅助判断 b动态监测，警惕隐性出血（子宫不完全 破裂、阔韧带及腹膜外血肿等） bHb 下降1g，相当于失血300400ml（ 全血） bHCT 下降34%，相当于失血300 400ml哦 产后出血抢救注意事 项 适宜的补液速度和补液量 输血： 新鲜血（三天内）：陈旧血=1：3 也可输成份血，补充凝血因子 给氧： 注意改善心功能 保护脑，肾，肺功能 妊高征，心衰，肾功能异常慎重 适宜的补液速度及补液量 b先快速输晶体，最初20分钟输入1000ml，第1 小时内输入2000ml b止血同时根据情况补血补液 严密观察出血量，并在中心静脉压（CVP） 的指导下 正常612cm水柱 15cm水柱：提示血容量增加或心功能不全 b近年来对休克的研究较多，出现很多新观点 b传统观点 出血 液体复苏应早、足量 充分恢复血容量 血压正常 保证组织 灌注 b缺陷 血压 血流变快 冲刷破坏已形成 的止血血栓 继发出血 加速血液丢失 大量晶体 血流稀释 血粘度 纤维蛋白原 组织供氧 稀释性 凝血 功能障碍 代谢紊乱和酸中毒 缺血再灌注损伤 补充血容量的速度 要适宜，不宜过快 b关于“限制性液体复苏”或“延迟性液 体复苏”的概念 b机制：创伤性休克时限制液体速度，使 机体血压维持较低水平，目的是寻找一 个既可通过液体复苏，适当的恢复组织 器官灌注，又不过多扰乱机体代偿机制 和内环境平衡。 b产科出血性休克：目前尚无明确定论。 近期研究表明 休克 血压 血流慢 难以冲刷掉已形成 的凝血块 在某种程度上减少进一步出血 （保护状态） 动物实验也证明休克的早期抢救应适量补液 许多国家已应用于外科创伤性失血性休克的 院前抢救即尚不能实现彻底止血之时， 均取得了良好的效果 补液种类 b晶