内科学课件心律失常

心律失常 Cardiac Arrhythmia 第一节 概 论 概念：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动顺序的异常。 与心律失常有关的心脏解剖心脏传导系统 第二节 快速性心律失常 机理： 一折返 是心律失常最常见的机理 形成折返环的四个必要条件 折返性心律失常能由早搏发动和终止，也能由快速刺激终止 二自律性增高 引起自律性增高的病理生理状态： 1内外源性儿茶酚胺增多 2电解质紊乱（高血钙、低血钾） 3缺血缺氧 4机械性效应（心脏扩大、机械牵张） 5药物中毒（洋地黄中毒、胺碘酮中毒） 异常自律性增高引起的心律失常不能由起搏发动和终止。 三. 触发活动 主要见于某些病理情况下，如局部儿茶酚胺浓度 增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，导致细 胞内钙的积累，引起后除极电位，当后除极电位 振荡达到阈电位水平时产生一次心脏除极。在心 房、心室和希浦氏系统常能见到触发活动。其对 超速起搏的反应是加速作用。 心律失常的诊断 一病史 通过病史的询问应该明确以下问题： 1心律失常的存在及可能的类型。 2心律失常的诱发因素：交感或迷走因素。 3心律失常发作的频繁程度、起止方式。 4. 心律失常对患者生活质量和生命的影响 或威胁。 二. 体格检查(Physical examination) 三. 心电图检查(Electrocardiogram) 四. 动态心电图(Holter) 五. 心脏负荷试验(Cardiac stress test) 六. 食道心电图(Esophageal ECG) 七. SAECG(Signal-averaged ECG) 心电生理检查(EPS) 倾斜试验(Tilt test) 过早搏动 一. 房性早搏 1 心电图特点: 自学、小课讲解 2 治疗： 发生于心脏结构正常的房早，多属良性，无须 治 疗，去除诱因、说服解释、心理治疗为主。 对于频发的房早，心悸明显者，经镇静剂、异 搏 定、 -阻滞剂治疗无效者，可选用奎尼丁、普 鲁 卡因胺、心律平等治疗。 二. 房室交界性早搏 1心电图特点: 2治疗：基本同房性早搏。 三. 室性早搏 室早是最常见的心律失常，心脏病人和 正 常人均可见。 1 病因：冠心病、风心病、高心病、心肌病 和二尖瓣脱垂综合征，也可见于奎尼丁、 普鲁卡因胺、洋地黄中毒和低血钾。 2 心电图特点：自学与小课讲解 3治疗： 室早治疗的主要目的是预防VT、VF和SCD. 无心脏病的病人，室早并不增加死亡率。对无 症状的孤立性室早，无论其形态和频率如何， 无须药物治疗。有症状者，首先应向病人说明 室早的无害性，减轻其焦虑。无效时可使用抗 心律失常药物减少室早以减轻症状。 药物治疗：首选利多卡因，亦可选用心律平， 无效时可选用美托洛尔。 值得注意的是在治疗室早的同时应积极治疗原 有心脏病和去除诱因。 心动过速 1. 定义：是指快速的心搏连续三次或三次 以 上，其频率超过100次/分。 2. 分类： 窦性心动过速（自律性增高） 房性心动过速（折返、自律性增高） 房室结折返性心动过速(AVJRT) 房室折返性心动过速(AVRT) 房性心动过速 一.自律性房性心动过速 病因：心肌梗死、慢阻肺、各种代谢性疾 病 以及洋地黄中毒和低血钾。 心电图表现： n心房频率常在150-220次/min。 nP波异常(与心动过速起源部位有关）. n常伴二度型、型房室传导阻滞. n刺激迷走神经不能终止心动过速. n发作开始时有“温醒现象(warm-up)”. n发作终止时有“降温现象(warm-down)”. 治疗： 洋地黄中毒所致者： 停用洋地黄 血钾不高，首选氯化钾口服或静脉滴注氯化 钾。 已有高血钾者可选用利多卡因、心得安和苯 妥 因钠。 非洋地黄引起者： 洋地黄、 -阻滞剂、异搏定用于控制心室率 。 用A、C或类抗心律失常药物转复窦律 。 药物无效，可选择射频消融术治疗。 二. 折返性房性心动过速 病因：心脏手术后的疤痕（切口性房速）或心 脏 解剖异常（如冠状窦口、肺静脉、终末 嵴 等处）。特点：突发突止，可为心房程 序 电刺激所诱发和终止。 治疗： 洋地黄、 -阻滞剂、异搏定用于控制心室率 。 用A、C或类抗心律失常药物转复窦律 。 药物无效，可选择射频消融术治疗。切口性 房速 房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速 （AVJRT) (AVRT) 病因：先天性，AVJRT是因为在AVN、CSO和 三尖瓣的隔侧瓣之间存在一个慢径路，这个 慢径路与AVN形成折返环，导致AVJRT。 AVRT是因为在房室环（左右侧均可）存在 一附加旁道，这个附加旁道与AVN形成折返 环，导致AVRT。 折返环： AVJRT: 共同入口 慢径路(前传） 共同出口 快径路(逆传） 共同入口。此型称为慢快型 ，占95%。折返环路相反的称为快慢型，占 5%。 Slow channel Slow conduction Short ERP Fast channel Fast conduction Long ERP 功能性的 纵向分离 Slow channel Slow conduction Short ERP Fast channel Fast conduction Long ERP AVRT： 左侧旁道的AVRT折返环路： AVN His束 LBB LV AP LA AVN ，此型临床多见。 右侧旁道的AVRT折返环路： AVN His束 RBB RV AP RA AVN，此型临床少见。 心电图特点： AVJRT: R-P70ms，多在90ms以上。 治疗： 发作时的治疗： 选用ATP(快速注射）、异搏定静脉缓 慢注射，也可用心律平、胺碘酮静脉注 射。 预防发作的治疗：(疗效不佳） 口服异搏定、美托乐尔、心律平或胺 碘酮。 根治：(主流治疗） 导管射频消融，对有经验的心脏中心 和电生理医可达98%以上的根治率。 心房扑动 病因： 阵发性房扑可发生于非器质性心脏病，持续性房扑多 见于器质性心脏病。如风心、高心、冠心、心肌病等 ， 也可见于肺栓塞、慢性心衰和二、三尖瓣返流，甲亢 、 中毒者亦可出现。 心电图特点： 心房活动表现为规律的F波，F波之间等电线消失，典 型性房扑在、aVF 倒置，V1导联直立，频率 250-350次/min；非典型性房扑的心电图表现正好与典 型性房扑相反,频率300-400次/min。 治疗： 电复律：是最有效的治疗方法。主要用 于心室率特别快并伴血流动力学障碍的 紧急情况。 药物治疗：可用于控制心室率和/或转 复窦性心律。常用的药物地高辛、硫氮 唑酮、美托洛尔、心律平、胺碘酮或索 它洛尔。 导管射频消融治疗：对90%的患者可达 根治的目的。 心房颤动 房颤是临床上最常见的心律失常之一。对患 者危害大，常导致心力衰竭和体循环栓塞。 临床上根据房颤持续时间长短分为以下类型： 阵发性房颤：通常在发作几天内自行终止 持续性房颤：发生率较阵发性房颤低，但不会 自 行终止，需要心脏复律(电、药物)以恢复窦性 节律。 永久性房颤：无法转为窦性心律。 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤 病因： 正常人，在各种应急状态下常可诱发。 各种心脏本身的疾病。 慢性肺部疾病，在缺氧、感染等情况下 常可诱发。 心电图表现： 心房激动为激动频率在350-600次/min 的“f”波所取代，f 波之间无等电线，心 室率的快慢取决于房室传导的比例。但 心室率绝对不齐。 如果心室率变规则，应考虑以下的可能 性，并做ECG检查证实。 1.恢复窦性心律 2.房性心动过速伴2：1房室传导 3.房扑伴固定的房室传导比例 4.心室率变慢而规则，提示房室传导阻 滞 治疗： 尽可能地恢复患者的窦性心律，不能恢 复的则以控制心室率为主，并进行预防 栓塞的治疗。 1.窦性心律的恢复： 电复律： 紧急复律的指征包括： 患者神志不清 较重的心肌缺血 心力衰竭 明显的低血压以及室率过速估计难以 控制(如W-P-W)等。 直流电转复适应证: 发生房颤的时间0.5年,左房内径小于 55mm,且超声心动图未发现房内血栓。 风心病换瓣术或经皮球囊扩张术后。 甲亢合并房颤药物控制无效者。 一次转复后窦律维持3 个月以上复发者。 心室率快,药物控制不满意者。 复律前用奎尼丁(每日0.6g,服3-4d),胺碘 酮 (每日0.6g服7-10d)或心律平(0.15,tid ,7 - 10天)可提高电转复成功率。 除上述情况以外, 大多数病人可用阻滞 房室结的药物将心室率先加以控制, HR 减慢、症状基本消失后, 即应考虑复律 与AF原因去除。如属未控制之甲亢、活 动性心包、心肌炎, 中毒之药物尚未排 空等情况引起的AF, 匆匆除颤则并非上 策。如心房明显增大或病窦综合征无起 搏器保护,亦为复律所顾忌的。 AF持续的时间也是决定复律与否的重 要依据,随AF持续时间的延长,心房内电 生理异常程度会逐渐加重,这将使AF更 趋持续。因此AF出现后最好能早日复律 。此外,AF持续时间也是复律后出现栓 塞、卒中的危险因素。现认为发作持续 两日以上的AF,在作选择性复律之前需 要先抗凝3-4W。因此，初发的AF最好在 48h内复律。 药物复律： IA.IC和类药物可阻滞Na+和K+通道的抗心律 失常药物, 如氟卡胺、心律平、奎尼丁、普 鲁卡因胺、双异丙吡胺、索他洛乐和胺碘酮 等可于AF复律。如AF不超过48h,上述药物的 有效率 60%-90%。如AF持续超过48h,则自动 复律的机会更小而药物复律的疗效也渐渐降 至15-30%,新的抗心律失常药Dofetilide、 Ibutilide和Bidisomide等效果可能更好。 Ibutilide按0.001-0.025mg/Kg静脉滴注10min及 60min后判定疗效, 有效率为12-46%,转复时 间平均19分钟。 此外,还发现用抗心律失常药物的AF病 人死亡率较对照组增加2-3倍。这些药 物包括IA、IC和索他乐尔。某些医生据 此对部分非初发AF不予复律而采取长期 控制心室率加抗凝的方法治疗。在抗心 律失常中IA类现已慎用,对有心肌缺血 与心功能不全者IC已少用,唯独小剂量 胺碘酮倍受青睐。 对于心室率过快，血流动力学不稳定，且对 药物抵抗的阵发性和慢性房颤可采用房室结 阻断，形成完全性房室传导阻滞, 并植入永 久性VVIR、VVI型起搏器维持一定心室率。此 治疗如病人选择合适可改善其心功能,并使扩 大的心脏缩小。但此种方法不能消除AF及其 栓塞并发症,因此术后仍应正规抗凝治疗。 对于此种疗法，国外已有大规模的临床观察 证实其疗效确切，明显改善患者的生活质量 。 对所有的AF病人都应尽快满意地控制心室率, 保持血流动力学稳定,改善临床症状。 减慢心室率主要选用作用于房室结、延长AVN 不应期、增加房室结隐匿性传导的药物。包 括:洋地黄类药物 -受体阻断剂 钙 通道阻滞剂中的维拉帕米和地尔硫卓。 心室率理想的范围是:静息状态下保持在60- 80bpm,一般性日常活动时不快于90-100bpm。 此为调整药物的类别和剂量应遵从的标准。 室性心动过速 心室扑动、颤动 Ventricular tachycardia Ventricular flutter Ventricular fibrillation 三者均严重威胁患者的生存和生活质量， 死亡率高，治疗难度大，应予以高度重视。 病因： 室速常见于各种器质性心脏病。最常见于冠 心病、心肌梗死后的患者。亦可见于心肌病 、心衰、二尖瓣脱垂等。药物中毒、长QT综 合征。临床上特发性室速亦可见。 室扑、室颤多见于缺血性心脏病和临终前 的患者。 室速对患者的危害程度取决于心动过速的 频率、持续时间和基础的心脏病变。 心电图表现：自学 治疗： 发作时的治疗： 1.对血流动力学不稳定的患者，应迅速予以直流电除 颤，但洋地黄引起者除外。室扑室颤一旦出现应立 即电复律治疗。 2.药物治疗：利多卡因、普鲁卡因酰胺静脉注射，有 效后静脉滴注维持。索他洛尔、胺碘酮、心律平亦 十分有效。 预防复发： IB.IC和类药物以及B-阻滞剂均可选用，但使用时 应注意个体化的原则。 药物治疗不能降低室速、室扑和室颤的猝死 率，反而有增加死亡的危险。 ICD （Implantable Cardioversion Device) 现已证明ICD优于药物治疗，可提高患者的 生存率，其缺点是价格过高。 导管消融治疗：仅对部分选择的病例有效 。 值得注意的是在治疗这些心律失常的同时 ，应积极治疗原发疾病，以期减轻心律失 常的基质和促发因素。 房室传导阻滞 1.定义 2.机理 3.分型 4.心电图表现 一度房室传导阻滞 二度一型房室传导阻滞 二度二型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 （1）机制和心电图特征： 房室传导阻滞的发生机理，阐明各型房室传导阻滞的电生理 学基础，特别是各型房室传导阻滞的不应期分布特点。度 AVB的特征是相对不应期延长，并充满整个心动周期，故心电 图表现为P-R间期延长；度型AVB其绝对不应期和相对不 应期均延长，但以相对不应期延长为主，故心电图表现为P-R渐 长，QRS脱漏，在讲述心电图特点时强调II度型房室传导阻滞 的文氏第一和第二特征。度型AVB其绝对不应期和相对不 应期均延长，但以绝对不应期延长为主，故心电图上表现为P-R 间期恒定，QRS成比例脱漏；度AVB的特点是绝对不应期充 满整个心动周期，故心电图表现为房室分离，房率快于室率， 房室比率多大于1.5:1。 强调AVB的”度”不是决定临床预后的关键，阻滞部位更为重