戚晓昆头晕与眩晕的诊断与治疗课件

*海军总医院神经内科 头晕和眩晕的 诊断思路及治疗 海军总医院神经内科 戚 晓 昆 2014-10-11 *海军总医院神经内科 内容概要 一、头晕/眩晕概述 二、头晕/眩晕的概念及症候 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 四、头晕/眩晕的诊断流程图 举例 五、头晕/眩晕的治疗 *海军总医院神经内科 一、头晕/眩晕概述 l1.患病率与发病率： 4.1%35.4% 平时内科门诊/急诊 5%10% 神经科与耳科门诊 10%30% l2.不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常 常不同,相异较大. l3.鉴别诊断的重要性： 有时生死悠关，治疗方法的选择 l4.病例举例 *海军总医院神经内科 二、头晕/眩晕的概念及症候 *海军总医院神经内科 “头晕 dizziness ”的分类 l头昏 lightheadedness：头沉，大脑不清晰感 l眩晕 vertigo：运动错觉(视觉及主观感觉旋转) l晕厥前状态presyncope：晕，眼前发黑，心慌等 l失衡 disequiliblium：不稳感。 二、头晕/眩晕的概念及症候 *海军总医院神经内科 二、头晕/眩晕的概念及症候 头昏的概念lightheadedness l头昏,头沉 l大脑不清晰感 l头胀、头重脚轻 l无旋转感 l100%的人群均有体验。 *海军总医院神经内科 二、头晕/眩晕的概念及症候 眩晕的概念及表现 l眩晕的概念 眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动 幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。 病人有周围景物式或自身旋转感。 *海军总医院神经内科 二、头晕/眩晕的概念及症候 眩晕的概念及表现 l眩晕的表现个体感受 旋转感(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平方向：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直方向：波浪起伏，下落感 l眩晕的伴随症候 多伴有恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症 候， 严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体 征 *海军总医院神经内科 二、头晕/眩晕的概念及症候 20 *海军总医院神经内科 二、头晕/眩晕的概念及症候 *海军总医院神经内科 *海军总医院神经内科 International Classification of Vestibular Disorders I (ICVD-I) ICVD-I: Classification of Symptoms v1.0 (January,2009) Contents 1. Vertigo Spontaneous vertigo Triggered vertigo Positional vertigo Head-motion vertigo Visually-induced vertigo Sound-induced vertigo Valsalva-induced vertigo Orthostatic vertigo Other triggered vertigo 3. Vestibulo-visual symptoms External vertigo Oscillopsia Visual lag Visual tilt Movement-induced blur 2. Dizziness Spontaneous dizziness Triggered dizziness Positional dizziness Head-motion dizziness Visually-induced dizziness Sound-induced dizziness Valsalva-induced dizziness Orthostatic dizziness Other triggered dizziness 4. Postural symptoms Unsteadiness Directional pulsion Balance-related near fall Balance-related fall *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436 BPPV 精神(心因)性头晕 偏头痛眩晕 *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006 *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析 l后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) l良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%) l心因性头晕 120例(19.83%) l高血压病头晕 120例(19.83%) l偏头痛头晕 29例( 4.79%) l其他： 56例 邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182. *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析 l良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) l后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) l前庭性偏头痛 31例( 8.4%) l高血压病眩晕 18例( 4.9%) l心因性眩晕 17例( 4.6%) l颈椎病性眩晕 4例( 1.1%) l梅尼埃病 4例( 1.1%) 邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析. 中华内科杂志,2012,51(5):350-352. *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症 临床表现 头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发 发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s； 发作时眩晕,不发作时仍可头昏,头沉 可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐; 位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检查及温度试验正常； *海军总医院神经内科 BPPV分类 原发性BPPV：50%70%属于原发性，亦称特 发性，无明显病因。 继发性BPPV：30%50%属于继发性，常继发 或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛， 梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等 病理条件下。 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症 *海军总医院神经内科 根据位置试验时有无眼震分类 l客观性BPPV：位置试验时不仅出现主观的眩 晕症状，也出现客观的眼球震颤。 l主观性BPPV：位置试验时仅出现主观的眩晕 症状，而无客观的眼球震颤出现。 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症 *海军总医院神经内科 根据耳石所在半规管分类 后半规管BPPV 上（或前）半规管BPPV 水平半规管BPPV 临床上以后半规管BPPV最常见，占近90%， 其次为前半规管和水平半规管BPPV。 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症 *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 l1.良性发作性位置性眩晕-耳石症 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo) 诊断依据 Nylen-Barany体位诱发试验 Dix-Hallpike体位诱发试验 *海军总医院神经内科 BPPV的机制 *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 l2.后循环缺血椎基底动脉供血不足(国外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI) 诊断依据 多有动脉粥样硬化的病因，“三高” 起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h； 症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周 麻木等。 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”； 有颅内外动脉粥样硬化的证据； 检查时方法很重要：MRI的DWI像。 恶性眩晕(Malignant vertigo) l所谓恶性眩晕，目前尚无明确定义，通常是指 危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、急性 冠脉综合征、中毒等. l正如Sloane所说，眩晕诊治的两大任务是及 时识别恶性眩晕挽救生命以及诊治良性眩晕提 高生活质量。 恶性眩晕(Malignant vertigo) l恶性眩晕易被忽视和漏诊。 l一项包括1666名44岁以上急诊或住 院头晕患者的回顾性研究表明，有53名 （3.2%）存在脑梗死或TIA。在46例最终 确诊的脑梗死患者中，其中有16名（ 34.8%）在急诊没有得到正确诊断。 恶性眩晕(Malignant vertigo) Edlow: 小脑梗死早期表现为眩晕时诊断困 难，头颅核磁和急性眩晕综合征可提高恶性眩 晕检出的敏感性； Tarnutze: 急性前庭综合征需仔细除外脑卒 中； Lee: 旋转性眼震在诊断小脑前下动脉梗死 这一类恶性眩晕中有一定帮助。 恶性眩晕(Malignant vertigo) l这类眩晕患者，早期头颅核磁可无 异常，如未仔细发现异常神经体征，则 可能忽视脑梗死存在的可能性，从而单 纯考虑良性眩晕而贻误病情。 恶性眩晕(Malignant vertigo) Case 1 M，85y，眩晕、胡言乱语、饮水呛咳2d ，加重伴行走不稳1d。发病后33h行MRI未见新发 梗死灶，按后循环缺血治疗，发病第5d出现左侧 肢体偏瘫及痛觉减退，复查头颅DWI示右侧脑桥 新发梗死灶。发病后第7d出现昏迷，后合并肺部 感染、应激性溃疡、下肢静脉血栓。 1a 1c发病后33h T1WI、T2WI、DWI均未见脑干异常信号；2a 2c 发病后第5d T1WI未见脑干异常信号，T2WI、DWI均可见右侧桥脑有片状高信号。 恶性眩晕(Malignant vertigo) lCase 2 F，50y，眩晕伴右侧肢体麻木4天， 行走不稳伴进食呛咳3天。发病后20h行头颅核 磁未见新发梗死灶，但结合临床诊断为脑梗死 ，症状逐渐好转。发病第12d复查头颅DWI示右 侧脑桥新发梗死灶。发病3m后复查头颅核磁示 右侧桥脑软化灶。 发病后20h 发病后12d 恶性眩晕(Malignant vertigo) 共同特点： 中老年患者，急性起病； 以眩晕为主诉起病； 均伴有后循环缺血的相关症侯如构音障碍、视物成双、饮水 呛咳、行走不稳等； 起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死； 相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅 速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭。 恶性眩晕(Malignant vertigo) l 脑梗死早期头颅DWI阴性的病例报道： Wang 等报道1例顶叶梗死患者发病后4h和1例大脑中动脉供血 区脑梗死发病后3.5h DWI均为阴性； Kitis等报道1例延髓背外侧梗死患者发病后10h时DWI为阴性 聂志余等报道1例脑干梗死患者发病后6h和1例半卵圆中心梗 死发病后9.5h DWI均为阴性； 孟凯龙等10报道2例脑干梗死患者分别于发病后6h和9h行头颅 核磁DWI检查为阴性，且均伴有意识障碍. 恶性眩晕(Malignant vertigo) l MRI假阴性或DWI假阴性原因： u梗死病灶太小，核磁分层扫描时未扫及；早期表 现为TIA，后加重为脑梗死； u早期梗死部位血管再通导致弥散受限逆转； u病变区脑血流量下降到低于维持神经功能，但高于 自由水弥散抑制的临界域值； u发病后最初数小时病灶区域的信噪比太低； 恶性眩晕(Malignant vertigo) l恶性眩晕诊断困难 眩晕鉴别诊断众多； 不只与神经系统相关； 早期头颅核磁可假阴性； 需要时间完善检查； 大部分患者急诊首诊而非专科 恶性眩晕(Malignant vertigo) l 可靠的做法 u结合临床积极治疗和严密观察病情变化； u需向患者及其家属做好全面充分的病情交 待，使其了解可能的病情变化和转归； *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine) l偏头痛等位症 女:男=4-5:1,任何年龄, 老年更易误诊为VBI. 临床特点： 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐， 畏声,畏光,喜静,烦糙。 少数有短暂意识模糊。 可有视物模糊. *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine) 临床特点： 发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时或数日)， 一般经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。 *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛 (Vestibular migraine) 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine) *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine) lVestibular migraine确定诊断标准: 至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min72h； 符合ICHD的有或无先兆的偏头痛症状； 伴有至少50%前庭发作的1项或多项的偏头痛症状： 头痛至少有下列中的2个特点：单侧、脉冲样、中重度 疼痛、活动可加重症状； 畏声、畏光； 视觉先兆； 其他前庭疾病或头痛都不能解释。 *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine) lVestibular migraine可能的诊断标准: 至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续 5min72h； 至少符合前述标准和的中的一项(有偏头痛 史或发作时有偏头痛症状) 其他前庭疾病或头痛都不能解释。 *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine) l基底型偏头痛诊断: 偏头痛症状,持续34h； 眩晕发作560min, 在偏头痛发作期内 必须伴有2个源自后颅窝的症状： 视觉障碍、复视、共济失调、吞咽困难 *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine) l发作时的治疗 止吐剂 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 、中药(养血清脑颗粒) 曲坦类药物 紧急治疗：乙酰水杨酸 (iv)、类固醇 l预防性治疗 受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林 中药(养血清脑颗粒) 丙戊酸钠缓释片 *海军总医院神经内科 临床特点： 头晕(或“眩晕”)几乎天天存在， 呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作 伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大, 睡眠、消化常有问题。 起病常有情感诱因或受刺激， 患者愿意穷尽检查和治疗; 精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 4.心因性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) *海军总医院神经内科 心因性头晕的发生率 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436 心因性头晕占到20%，其中 有偏头痛史的心因性头晕占 6%，无偏头痛史占14% *海军总医院神经内科 心因性头晕的发生率 Brandt 2006 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 *海军总医院神经内科 神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析 l后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) l良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%) l心因性头晕 120例(19.83%) l高血压病头晕 120例(19.83%) l偏头痛头晕 29例( 4.79%) l其他： 56例 邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182. *海军总医院神经内科 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析 l良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) l后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) l前庭性偏头痛 31例( 8.4%) l高血压病眩晕 18例( 4.9%) l心因性眩晕 17例( 4.6%) l颈椎病性眩晕 4例( 1.1%) l梅尼埃病 4例( 1.1%) 邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析. 中华内科杂志,2012,51(5):350-352. *海军总医院神经内科 发病原因分析： n患者多数无躯体疾病，少数或许发生某些疾病 后； n患者一般无前庭疾病病史； n一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质） n有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕 n相对受教育程度较低，或综合素质较低。 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 4.心因性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) *海军总医院神经内科 n心理调整及教育：消除精神紧张情绪 n暗示疗法治疗：语言性暗示，药物性诱导 （葡萄糖酸钙注射液）： n抗焦虑、抗抑郁性药物治疗，如黛力新、 多塞平， n抗躁狂：丙戊酸钠缓释片 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 4.心因性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) *海军总医院神经内科 临床特点： 临床分型：208例总结分析 焦虑-抑郁状态型：176例（84.62%） 治疗：黛力新 转换性障碍型： 18例（ 8.65%） 治疗：心理暗示+葡萄糖酸钙注射诱导 躁狂状态型： 14例（ 6.73%） 治疗：黛力新+丙戊酸钠缓释片 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 4.心因性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) 董秦雯, 戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析.中华内科杂志, 2014, 53(10):768-771. 黛力新的临床应用 l用量与用法 （起效时间：1-5天） 成 人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及 中午各服1片 严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片， 老年患者：每天1片，早晨口服 维持剂量：每天1片，早晨口服 长时间应用的问题 *海军总医院神经内科 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 5.梅尼埃病(Mnire disease) 临床表现：“四主征” 眩晕：反复发作，每次数小时； 听力减退：随发作次数而明显； 低调耳鸣； 耳内胀满感。 辅诊 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降 *海军总医院神经内科 少见的头晕/眩晕病因及临床表现 6.前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫 *海军总医院神经内科 血流速度快VBI或PCI TCD 少见头晕/眩晕病因及临床 表现 7.颈性眩晕或颈性头晕 X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设 颈椎病颈性晕 *海军总医院神经内科 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年 龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙 狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因 *海军总医院神经内科 转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈 后TCD检查。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压 。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108 例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比 ,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状 颈椎病不是VBI的主要病因 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 头晕/眩晕症候 意识丧失 头昏非眩晕 周围性眩晕 心源性,血管抑制性,反射性,脑源性PCI,偏头痛 眩晕 眩晕伴中枢受累症候 晕厥 癫痫 老年人 中青年人 原发,继发颅内病变 偏头痛头晕,高血压病,心因性头晕 同中青年人,老年失衡(PD,PND),低血压,药物性, 营养性,变性病,系统性疾病如贫血,甲低 后循环缺血,椎基底系统TIA,偏 头痛眩晕,路易体痴呆 脑卒中,脑占位,炎性,脱髓鞘 良性发作性位置性眩晕 耳鸣,耳内胀满感 长时间:24小时,周,月 短时间:数分钟至24h 与特定体位无关听力减退 特定体位诱发 无听力减退 有感染 梅尼埃病 迷路炎,中耳炎 无感染 有/无上感前庭神经元炎 有 有 有 有有 无 高频尖锐声、自己 用力时诱发 上半规管裂 四.头晕/眩晕的诊断流程图 *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例1 l患者男性，69岁。 l主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶 心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目 前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血 不足，服药后渐渐好转。 l查体：神经系统未见异常。 l查头颅CT、心电图未见异常。 *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例1 l患者男性，69岁。 l主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶 心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目 前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血 不足，服药后渐渐好转。 l查体：神经系统未见异常。 l查头颅CT、心电图未见异常。 BPPV *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例2 l女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60 年，近2 天再次发作”而就诊。 l60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴 呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识 模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有 头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3 小时，休息后可缓解。 l头颅MRI: 脑腔隙存在 l长期诊断为椎基底动脉供血不足 *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例2 l女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60 年，近2 天再次发作”而就诊。 l60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴 呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识 模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有 头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3 小时，休息后可缓解。 l头颅MRI: 脑腔隙存在 l长期诊断为椎基底动脉供血不足 Magrainous vertigo *海军总医院神经内科 例3.女性,24 岁.主因眩晕, 呕吐二天来 诊.查体:直立 时向左倾倒, 指鼻时左侧 偏指. Romberg征 睁闭眼均向 左倒.余正常. 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例3 *海军总医院神经内科 l女性,45岁. l发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 l每次发作数分钟, 轻度意识模糊 l言语困难主要是表达上,找词困难 l无脑血管病危险因素 l初步诊断为TIA或PCI。 lMRI及MRA均正常，如何诊断? l应该进行什么检查? l视频脑电图 复杂部分性发作 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例4 *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例5 例5 男，50岁。 主诉：渐进性头晕加重4月入院。 患者4月前述无诱因渐出现头晕，2月来从当地县 医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为颈椎 病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、呕吐 ，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑“脱髓 鞘病”建议到本院诊治。诊断？ *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例5 l查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难 以沟通交流。余神经系统检查未见异常。 l头颅MRI：未见病变。 l寻问病史情况。 l检查：焦虑抑郁量表评分为重度抑郁。 l治疗：黛力新，每天2片，治疗第三天时，效 果相当显著，且症状迅速改善。 *海军总医院神经内科 l例6 女性, 60岁。 l主诉：反复头晕一年半。 l现病史：头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每 日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕, 有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显 抑郁及焦虑. l无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 l外院诊断:颈椎病伴颈性头晕, 椎基底动脉供血不足 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例6 l精神状态评价：无抑郁，中度焦虑 l最后诊断：歇斯底里状态 l治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml 缓慢静脉注射58分钟； 配合心理暗示诱导治疗 效果显著，二次即完全无头晕症候 l如何交待治疗药物问题？ *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例7 l例7，男性，45岁。 l主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。 l现病史：近半年来逐渐出现头晕，且渐成持续 性，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者 一年前患有左侧脑梗塞史，当时右侧肢体无力 ，经过治疗完全恢复。既往有高血压史。 l查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情。颅神 经检查无异常，四肢肌力及反射亦正常。右侧 半身严格中线痛觉感觉减退。 *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例7 *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例8 l患者 72岁 男性 l主诉：心慌、胸闷半天，发作眩晕2小时 l患者于入院当晚9时无明显诱因出现心慌、胸 闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可 平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次 日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发 作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分 钟可自行缓解，无明显伴随症状。 *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例8 查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神 经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查 *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例8 lCT检查结果正常。 l如何诊断？ l诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法复 位，但症状无明显好转。三日，患者感周身大汗 ，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡 表现。请问该如何考虑？进行什么检查？ l应该进行MRI检查,除外脑干梗塞 *海军总医院神经内科 四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例9 l例9, 患者男性，67岁，音乐教授 l发复发作头晕、心悸二周伴睡眠不佳 l入院后每天于晚上12点左右出现上述症状发作 ，伴有恐惧感，查ECG、TNI等均正常，心肌 酶谱多次正常。白天头昏明显，与人交流正常 ，常爱讲自己的“光辉”经历。有高血压病与颈 部血管的斑块。 l测评：躁狂与抑郁 l治疗：诱导及药物治疗。 *