口腔学口腔颌面部感染课件

口腔颌面部感染 Infection of Oral & Maxillofacial Region 口腔颌面部的解剖生理特点 窦腔多 窦腔多 牙齿多 口腔颌面部的解剖生理特点 窦腔多 牙齿多 间隙多 口腔颌面部的解剖生理特点 窦腔多 牙齿多 间隙多 淋巴结多,淋巴结炎 口腔颌面部的解剖生理特点 窦腔多 牙齿多 间隙多 淋巴结多,淋巴结炎 静脉瓣少，炎症易向颅内扩散 口腔颌面部的解剖生理特点 海绵窦血栓性静脉炎 窦腔多 牙齿多 间隙多 淋巴结多,淋巴结炎 静脉瓣少，炎症易向颅内扩散 颌面部血运丰富，抗感染能力强 口腔颌面部的解剖生理特点 感染途径 牙源性：细菌牙体、牙周颌面 部 腺源性：细菌淋巴系统颌面部 血源性：细菌血循环颌面部 损伤性：细菌破溃处颌面部 医源性：细菌穿刺针等颌面部 致病菌的特点 厌氧菌和需氧菌混合感染 1 化脓性炎症 葡萄球菌（金葡菌)、 链球菌（溶血性链球菌)、 大肠杆菌、绿脓杆菌、 变形杆菌。 2 厌氧菌感染 G杆菌、 厌氧球菌、 G梭状芽胞杆菌。 3 特异性炎症 结核、梅毒、放线菌、破伤风。 厌氧菌感染的诊断厌氧菌感染的诊断 1 局部产气（捻发音) 2 分泌物有腐败性恶臭 3 粘膜附近的感染，被人或动物的咬伤 4 长期使用氨基糖甙类抗生素者 5 分泌物带血,或呈黑色者(产黑色素类杆菌) 6 经久不愈的深部脓肿 机体抵抗力 下降 细菌毒力、 数量增加 感 染 局限 吸收 慢性 扩散 治疗得当 智齿冠周炎 智齿冠周炎 Pericoronitis of the third molar 智齿冠周炎的概念 是指智齿（第三磨牙） 萌出不全或阻生时，牙冠周 围软组织发生的炎症。 v多发性：青壮年常见病、多 发病,多发于18-30岁 病灶，引起炎症，扩散到全身 下颌第二磨牙的龋坏 颞下颌关节疾患 v危害性： 智齿冠周炎的病因 第三磨牙的阻生 盲袋(caecum)形成 食物及细菌滞留于盲袋 上颌磨牙咬及下颌牙龈 全身抵抗力下降 近 中 水 平 阻 生 近 中 阻 生 垂 直 阻 生 智齿阻生 盲袋 冠周炎 机体抵抗力下降 粘膜糜烂、溃疡 局部症状： 早期感磨牙后区不适，疼痛 病情发展局部可有自发性跳痛 口腔不洁，可有口臭 侵及咀嚼肌可有不同程度的张 口受限 全身症状： 早期可无明显症状， 随炎症加重可出现全身症 状，如畏寒、发热、头痛 、全身不适等。 局部检查： 下颌第三磨牙阻生，冠周 软组织及牙龈红肿、糜烂，可 探及盲袋、脓性分泌物，可波 及舌腭弓和咽侧壁，可有颌下 淋巴结肿大。 慢性期在临床上多 无明显表现，局部可有 轻度压痛，不适。 智齿冠周炎的扩散 面 颊 瘘 6 6 颊 侧 脓 肿 或 瘘 咬 肌 间 隙 感 染 翼 颌 间 隙 感 染 咽 旁 间 隙 感 染 颌 下 间 隙 感 染 口 底 间 隙 感 染 形成面颊瘘和第一磨牙颊侧瘘时， 应与第一磨牙的炎症相鉴别。 形成面颊瘘和第一磨牙颊侧瘘时， 应与第一磨牙的炎症相鉴别。 与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓 炎相鉴别。 形成面颊瘘和第一磨牙颊侧瘘时， 应与第一磨牙的炎症相鉴别。 与第二磨牙远中颈部龋引起的牙 髓炎相鉴别。 与磨牙区肿瘤相鉴别。 智齿冠周炎治疗原则 v急性期：消炎、镇痛、切 开引流、增强全身抵抗力。 v慢性期：尽快拔除阻生牙 。 局部治疗 冲洗: 1%-3%双氧水 上药: 10%碘酊, 3%碘甘油, 抗生素膜 漱口: 温盐水, 0.1%洗必泰 , 硼砂漱口液 全身治疗 抗生素: 红霉素、螺旋霉素 、 甲硝唑 必要时静脉点滴抗生素 全身支持疗法 对症处理 慢性期 拔牙 冠周龈瓣切除：仅限于 牙位正常时 冠周龈瓣切除 间隙的概念： 口腔、颜面、颈部解剖结构 中，肌肉与颌骨间均有致密的筋 膜包绕，在这些筋膜间有数量不 等而彼此连续的疏松结缔组织或 脂肪组织充填，形成潜在的间隙 ，感染后间隙内为炎症渗出物和 脓液所充满，才形成明显的间隙 。 颌面部间隙 眶下间隙、颊间隙、颞下间隙 、颞间隙、咬肌间隙、翼下颌 间隙、咽旁间隙、舌下间隙、 颌下间隙、颏下间隙、口底间 隙等。 急性期局部症状： 炎 症 咀嚼肌张口受限 口底 咽旁 进食、吞 咽、语言 、呼吸困 难。 红、肿、热、痛 功能障碍 诊断 病史 临床表现 结合解剖知识 穿刺 B超 腐败坏死性蜂窝织炎 局部皮肤呈弥漫性水 肿、紫红或灰白、无弹性 ，有明显凹陷性水肿，由 于组织间隙有气体可触及 捻发音。 脓液性状差异： v金黄色葡萄球菌-黄色粘稠脓液 v链球菌-淡黄、稀薄脓液，有时 因溶血而呈褐色。 v绿脓杆菌-翠绿色，稍粘稠，有酸 臭味 v混合性感染-灰白或灰褐色，有明 显腐败坏死性臭味。 慢性期局部症状： 由于病变组织有大量单核 细胞浸润，正常组织破坏后被 增生的纤维组织代替，局部形 成较硬的炎性浸润块，并出现 不同程度的功能障碍，有的脓 肿溃破形成长期排脓的窦（瘘 ）口。 （一） 全身治疗 全身支持疗法和抗生素。 （二） 局部治疗 局部保持清洁，避免不良刺激 ，疖痈严禁挤压。 局部外敷中草药起散瘀、消肿 、止痛、促进炎症局限的作用 。六合丹，抑阳散，金黄散等 。 （三）手术治疗 及 时 切 开 引 流 切开引流的目的 排出脓液和坏死物，消炎解毒。 缓解疼痛、解除张力，以防窒息 。 以免发生边缘性骨髓炎。 预防感染扩散，避免严重并发症 。 切开引流的指征 1 牙源性感染34天，腺源性感染57天，局部疼痛 加重，并呈搏动性跳痛者 2 皮肤紧张、发红、光亮，有明显压痛点，有波动感 3 深部感染穿刺有脓液抽出者 急性化脓性炎症，经抗生素治疗无效， 同时出现明显的全身中毒症状者 5 腐败坏死性感染，应尽早切开减压 切开引流的原则 切口应位于脓肿的低位，有利引流 。 切口选择在较隐蔽的部位。 一般尽量选择口内切口 颜面顺皮纹方向切开。 避开重要神经血管-安全 操作准确、有效、轻柔。 建立通畅引流 颌面部各主要间隙的临床特点 （一）眶下间隙感染( infraorbital space ) 感染来源：上颌尖牙第一前磨牙侧切牙 临床表现：眶下区红肿，张力增加，眼眶水 肿，睑裂变窄，鼻唇沟消失，口腔相应前庭 沟丰满、隆起，可触及波动感，由于肿胀及 炎症激惹眶下神经，可引起程度不同的疼痛 。 脓肿切开：口内上颌前牙及双尖牙前庭沟粘 膜转折处作横切口。 （二）嚼肌间隙感染(masseteric) 感染来源：下颌智齿牙冠周炎及下颌磨 牙根尖周炎 临床特点：下颌支及下颌角为中心的咬 肌区肿胀、充血、压痛、伴明显张口受 限，不易触及波动感。 脓肿切开：虽可在口内翼下颌皱襞稍外 侧切开，但因引流不畅，因此临床上常 从口外切开引流。切口从下颌支后缘绕 过下颌角，距下颌骨下缘2厘米处切开 ，切口长约5厘米，切断咬肌附丽。 (三)翼颌间隙感染(pterygomandibular) 感染来源：下颌智齿冠周炎、下颌磨牙根尖 周炎、医缘性麻醉穿刺 临床特点：张口受限，吞咽疼痛，下唇及 颏部感觉麻木。面部肿胀不显，脓肿形成临 床也难以直接触及波动，翼下颌皱襞丰满。 脓肿切开： 口内法：翼下颌皱襞稍外侧，纵形切开2- 3厘米，血管钳分离。 口外法：切口同咬肌间隙切开法，到下颌 骨下缘后，在内侧切开翼内肌附丽及骨膜， 进入脓腔。 内有下颌神经分支及下 牙槽动静脉穿过 与颞下、颞、颊、颌下 、舌下、咽旁、咬肌等间隙 相通。 （四）颌下间隙感染(submandibular) 感染来源：多数由智齿冠周炎或下颌磨 牙根尖周炎感染而来。也可由颌下淋巴 结炎、化脓性颌下腺炎、骨髓炎引起。 临床特点：颌下区为中心肿胀，皮肤发 亮，压痛明显。颌下间隙因与舌下间隙 相续，感染极易向舌下间隙扩散，可有 吞咽疼痛。 脓肿切开：下颌骨体下缘2厘米作与下 颌骨下缘平行切口，长约3-5厘米。 内容： 颌下腺，颌下淋巴结，颌外 动脉，面前静脉，舌神经， 舌下神经。 口底蜂窝织炎是颌面部最 为严重的炎症之一，该病多由 机体抵抗力低下，病原菌毒力 强大时发生。可分为化脓性口 底蜂窝织炎和腐败坏死性蜂窝 织炎。 临床特点： 症状重，口底极度肿胀，舌体抬高，呼吸 困难，全身中毒症状，甚至休克。 如为厌氧菌感染引起的腐败坏死性蜂窝织 炎，症状更重。病情发展迅速，全身中毒症状 重，口底深层溶解坏死，脓液有特殊臭味的棕 褐色稀薄液体，表面皮肤肿胀重，可有捻发音 ，口底舌抬高，呈半开口状，严重者发生窒息 。 （五）口底蜂窝织炎 治疗：首先防止窒息及中毒性休 克 1.积极调动机体抵抗力，控制感 染预防和治疗全身并发症，及时 给予对症治疗和支持疗法。 2.对有严重呼吸困难者，应立即 行气管切开。 3.及时准确进行切开引流。 切开引流的目：减压以防止炎症扩散、 软组织坏死及呼吸道梗阻；伤口开放以消 除厌氧菌生存、繁殖的环境；腐败坏死性 组织排除以减轻中毒症状。 切口：从一侧颌下到对侧颌下作弧形切 口，广泛分离口底肌肉，沟通各间隙，必 要时作颏部垂直辅助切口。 切开伤口用3%双氧水或1：5000高锰 酸钾液冲洗，湿敷。 颌骨骨髓炎 Osteomyelitis of the jaws 概念： 由细菌感染以及物理 或化学因素，使颌骨产生 的炎性病变，称为颌骨骨 髓炎。 分类： v化脓性颌骨骨髓炎 v特异性颌骨骨髓炎（结核、梅毒等 ） v物理因素（放射线）及化学性因素 引起的颌骨骨坏死而继发的骨髓炎 。 本节重点介绍化脓性颌骨骨髓炎。 病 因 v 牙源性感染：最为常见，约 占化脓性颌骨骨髓炎的90% 。 v损伤性感染： v血源性：血源性多为婴幼儿 上颌骨骨髓炎。 临床上，下颌骨骨 髓炎较上颌骨骨髓炎多 见，约 5-10 :1，这是 由上、下颌骨的解剖特 点所决定的。 急性期临床表现 中毒症状 肿胀明显 疼痛剧烈 牙齿松动 下唇麻木 牙周溢脓 张口受限 慢性期临床表现： 全身及局部症状明显减 轻。特点是口腔及颌面部 皮肤形成多个瘘道，大量 肉芽组织增生，长期排脓 ，死骨形成及排出，经久 不愈，可有病理性骨折， 咬合错乱，面部畸形。 慢性低毒性下颌骨骨髓炎 （又称Garres颌骨骨髓炎） 是一种病原菌毒力低下，机体抵抗力 较强，病原菌潜伏于骨膜下或骨皮质 内形成的边缘性增生性非化脓性病变 。 多见于青年人，病程较长。由于颌骨 增生，局部隆起，有压痛，X线片见 局部骨质密度增高，骨皮质增生。多 见于下颌智齿冠周炎引起嚼肌间隙感 染，引起下颌角部的骨髓炎。 婴幼儿上颌骨骨髓炎： 多为血源性金黄色葡萄 球菌感染，继发于上呼吸 道感染。起病急，患儿啼 哭不安，高热，眶下、鼻 根部红肿压痛，鼻腔、口 腔、面部多处溢脓，形成 瘘管。 影响颌骨发育 急性期治疗： 1药物治疗：全身支持及抗生素。 2外科治疗： 拔除病灶牙及临近松动牙，以利引流 。 拔牙后效果不显时可凿骨开窗引流。 如已形成骨膜下脓肿及颌周间隙感染 时，先切开引流，症状好转后再拔牙。 慢性期 清除病灶 摘除死骨为主 刮除病理性肉芽组织 放射性颌骨骨坏死临床表现 v病程发展缓慢。发病初期呈持续性针刺 样剧痛，粘膜、皮肤破溃，牙槽骨、颌 骨骨面外露，呈黑褐色，继发感染后露 出骨面的部位长期溢脓，经久不愈，死 骨分离的速度非常缓慢，死骨与正常骨 常常界限不清。软组织血运差，易感染 造成缺损。 v全身消耗，贫血。 1放射剂量 2放疗前：洁牙，保持口腔卫生 ， 处理病灶牙。 3放疗中：对症处理 4放疗后：3年内避免拔牙。 概念： 疖（furuncle）：单个毛囊及附 件的急性化脓性炎症。 痈（carbuncle）：相邻多个毛囊 及附件同时发生急性化脓性炎症 。 危险三角区：鼻根至两侧口角连 线。 海绵窦血栓性静脉炎表现： 全身中毒症状重 脑膜刺激症状 眼部症状出现较早:眼睑水肿 ,眼球突出,外展受限,严重者 瞳孔散大,对光反射消失。 疖、痈的治疗 v全身抗生素应用。 v严禁挤压、限制唇部活动。 v局部持续湿敷。 v保守性切开。 v轻轻钳出脓栓