脾破裂护理疾病查房课件

脾破裂护理疾病查房 ICU 病例汇报 病人资料 床号：J-15床 姓名：朱利娟 性别：女 住院号:20428609 年龄：50岁 文化程度：初中 入院时间：2014.12.11 入科诊断：1.外伤性脾破裂；2.失血性 休克；3.血腹 现病史 患者因“外伤致伤左侧腹痛4小时”入院。 于4小时前不慎外伤致伤左侧季肋部，即 感伤处疼痛，较难忍受，诉腹痛，伴有腹 胀，以左上腹为主。送至本院查体：神志 清，痛苦贫血貌，腹平，左侧腹部有压痛 、反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未及 ，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣 音2次/分，右下腹穿不凝血。腹部B超提 示脾内不均质低回声，腹腔积液3cm。肝 胆外科急会诊考虑“血腹、脾破裂”，完善 术前准备后直接送入手术室急诊行剖腹探 查。术后送入ICU监护。 既往史 既往体健，否认药物、食物过敏 史，否认有高血压、糖尿病、结 核等病史，否认外伤、手术、输 血史。 病 程 12.12 患者神志清，精神软，贫血貌， 血压90/60mmHg左右，心率115次/分左 右，心律齐，未及杂音，鼻塞吸氧， 5L/min，氧饱和度佳，听诊双肺呼吸音粗 ，T：37.6度，腹软，压痛明显，无反跳 痛，四肢无水肿。辅助检查：血淀粉酶 99U/L Hb 147g/L，WBC 26.4x1012/L ，RBC 4.84x1012/L，PLT 182 x109/L ， PH 7.251，PaCO2 38.2mmHg， PaO2 79.3mmHg ，HCO3 16.2mmol/L ，BE -10.1mmol/L，白蛋白 30g/L。 病 程 12.13 患者神志清，精神软，鼻塞吸氧， 5L/min，氧饱和度95%以上，无胸闷气促， 双肺呼吸音略粗，未及明显干湿罗音。心率 90次/分左右，律齐，血压100/60mmHg左右 ，腹软，压痛存在，未及包块，手术切口无 明显红肿，少量渗液，肠鸣音弱。腹部引流 管昨引流出50ml淡血性液体。24小时进量 2200ml，尿量2450ml。生命体征平稳，整体 情况好转，遵嘱转肝胆外科继续治疗。 主要的护理问题 体液不足 与大量失血、失液有关 组织灌注量不足 与有效循环血量减少 有关 舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、 强迫体位等有关 有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力 下降、侵入性操作治疗、组织损伤有关 潜在并发症-皮肤完整性受损 与微循 环灌注不良，长期卧床，局部受压有关 护理措施 -体液不足、组织灌注量不足 取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作 。 补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连 续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血球， 人工胶体等。 纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血 气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进 行相应处理 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、意识 、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量 等的变化。 用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体 征变化，严防药液外渗。 合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操 作。 -舒适的改变 与病人沟通，了解疼痛的部位、性质 、持续时间及伴随症状以及病人心理 状态，向病人解释引起疼痛的原因。 仔细观察病人表情及行为，评估其语 言性暗示的异常程度。 评估有否加重病人痛苦的周围环境因 素，如空气、噪声、设备，并设法改 善。 协助病人采取舒适体位。 遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物 治疗。 -有感染的危险 严格按照无菌技术原则执行各项护理操 作 按医嘱合理应用抗生素 避免误吸：及时清除呼吸道分泌物等， 以防误吸导致肺部感染。 做好口腔护理及尿道口护理，观察手术 切口、引流管通畅情况等 按常规加强各种引流管的护理，如导尿 管、腹腔引流管等。 尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力 潜在并发症-皮肤完整性受损 积极纠正休克，改善周围微循环灌 注，提高皮肤抵抗力。 护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减 轻对病人的刺激。 协助病人翻身，每2小时1次，若休 克严重时，切忌频繁翻动病人，以 防血压下降。 保持床单位清洁、干燥、平整。 脾破裂 脾脏是机体最大的免疫器 官，占全身淋巴组织总量 的25%，含有大量的淋巴 细胞和巨噬细胞，是机体 细胞免疫和体液免疫的中 心。位于左季肋区后外方 肋弓深处，地柔软的网状 内皮细胞器官，成年人的 脾长约10cm12cm，宽 6cm8cm，厚3cm 4cm，重110g200g， 在正常状态下一般摸不到 脾脏，如果仰卧或右侧卧 位能触摸到脾脏边缘，说 明脾肿大。 脾破裂 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质 性器官，被与其包膜相连的诸韧带 固定在左上腹的后方，有下胸壁、 腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容 易使其破裂引起内出血。脾是腹部 内脏中最容易受损伤的器官，发生 率几乎占各种腹部损伤的20% 40%,已有病理改变（门脉高压症、 血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾 脏更容易损伤破裂。 分类及病因 外伤性破裂 由外界暴力的作用引起 。挤压伤、撞击伤、拳打脚踢伤 、坠落伤等；冲击伤；锐器伤 或火器伤等，穿透腹部伤及脾脏。 自发性破裂 是病理性肿大的脾脏因 剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变 等原因引起。 脾破裂分型 中央破裂：系脾实质的深部破裂，表浅实 质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿， 致脾脏逐渐增大，略可隆起。这类脾破裂 转归有三，一是出血不止，血肿不断增大 ，裂口加重以至于破裂，二是血肿继发感 染，三是血肿可逐渐吸收或机化。 包膜下破裂：系包膜下脾实质周边部分破 裂，包膜仍完整，致血液积聚于包膜下。 真性破裂：系脾包膜与实质同时破裂，发 生腹腔内大出血，此种破裂最常见，占脾 破裂的85%以上。 分 级 2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科 学术研讨会通过了脾脏损伤程度分级标准： 1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤， 手术所见脾损伤长度5cm，深度1cm。 2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾 门未累及，或脾段血管受损。 3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾 叶血管受损。 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受 损。 临床症状 随出血的多少和快慢、破裂的性质和 程度以及有无其他脏器的合并伤或多 发伤而有不同的表现。 不完全性破裂（包膜下破裂或中央破 裂）主要表现为左上腹疼痛，同时脾 脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一 般不明显，多无恶心、呕吐等现象。 临床症状 完全性破裂后首先有腹膜刺激症状。 出血少者，腹痛可局限于左季肋部； 出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹 痛，以左季肋部最为显著。初期可见反 射性呕吐。随后可于短时期内出现明显 的休克症状，如口渴、心慌、心悸、耳 鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、 神志不清等；严重者可于短期内因出血 过多、循环衰竭而死亡。 一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以 下3个过程： (1)早期休克阶段：是继腹部外伤后的一种 反射性休克。 (2)中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢 复，而内出血症状尚不明显。在此期间 ，患者轻微的休克现象已经过去，除左 季肋部有疼痛、压痛、肌痉挛外，仅局 部有隐约肿块，腹部稍有膨隆；左肩部 的放射痛不常见。 (3)晚期出血阶段：出血症状与体征均已甚 为明显，患者情况已经恶化，预后比较 严重。 辅助检查 1.血常规化验 红细胞和血红蛋白常有进行性下 降，而白细胞则可增至12109/L左右，系急 性出血的反应。 2.腹部X线片检查 3.B型超声检查 4.CT检查 能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾 脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。同 时可发现腹腔内多脏器伤。 5.核素扫描 因扫描所需药物限制，不常用。 6.选择性腹腔动脉造影 这是一种侵入性检查， 操作复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的 准确性高。仅用于伤情稳定而其他方法未能 明确诊断的闭合性损伤。 诊断 创伤性脾破裂的诊断依据：外伤病史 ；临床有内出血的表现；腹腔诊断 性穿刺抽出不凝固血液等。 脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临 床表现不典型，腹腔穿刺阴性，诊断一 时难以确定。对诊断确有困难，伤情允 许的患者，采用超声检查、CT、核素扫 描、或选择性腹腔动脉造影等帮助明确 诊断。 脾破裂常合并有其他脏器损伤，如肝、 肾、胰、胃、肠等，在诊断和处理时切 勿遗漏。 处理原则 抢救生命第一，保留脾脏第二 ； 年龄越小越倾向于保脾手术； 保留脾脏的质和量须具备足够 的脾功能； 根据损伤的类型和程度选择恰 当的保脾术式或联合应用几种术 式。 治 疗 保守治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、 水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生 素等。约23周后可下床轻微活动，恢复后3 个月内应避免剧烈活动。 保守治疗 适应证为：分级标准为1级；年 龄小于50岁；无腹腔内其他脏器的合并伤； 除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；血 流动力学稳定，输血量不超过400800ml； 影像学(B超、CT)动态监测血肿不扩大，积血 不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢 ；具备中转手术与重症监护的条件。 治 疗 保脾手术 保脾手术方法较多， 术者需根据脾外伤的病情、所在 医院的条件，术者本人的经验等 做出具体选择。应尽量保留不低 于正常人的1/3脾脏体积和良好 血运，才能有效地维持脾脏的正 常功能。 治 疗