从高血压指南看arb的治疗地位课件_1

从2005年高血压指南看 ARB的治疗地位 2003年统计相关医疗费用 n高血压直接医疗费用 300亿 n心脏病 288亿 n脑血管病 263亿 从流行病学資料看到： n我国高血压患病率呈增长趋势，知晓率、治疗 率、控制率有所提高，但总体水平仍然较低； n控制高血压是预防心血管病的主要措施； n脑卒中是威胁人民健康的重大疾病； n治疗目标：最大限度降低心血管发病和死亡的 总危险。 n对高危人群的积极治疗将有助于减少长期的治 疗費用 2005年中国高血压防治指南共识 n高血压防治应符合循证医学原则 n高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键 n治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身 n控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在50岁 以上者可能更重要，且更困难 n不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转， 对于预后有着重要意义 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 2005年高血压指南新的方向 n更加強调高血压病人的危险分层 n对于高危人群采取积极的治疗策略预防心脑血 管事件的发生 n脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制 高血压是预防脑卒中的关键 2005年中国高血压防治指南 高血压的危险分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑 ： 有无其他危险因素； 有无靶器官损害； 有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病； Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 2005年中国高血压防治指南 心血管危险因素靶器官损害糖尿病：关联临床状况 收缩压和舒张压水平 （13级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱 （TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 85cm, 女80cm, 或肥胖：BMI18kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚 （心电图：Sokolow- lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超声 心动图：LVMI 男 125，女 110g/m2） 超声显示动脉壁增 厚 （颈动脉IMT 0.9mm或粥 样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高 （男115-133，女107- 124mol/L） 微量白蛋白尿 （30-300mg/24H; 白蛋白/ 肌酐比值男 22女 31mg/g） 空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 脑血管疾病： ( 缺血性脑卒中；脑出血；一 过性脑缺血发作) 心血管疾病： (心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭) 肾脏 病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害 （肌酐升高男133,女 124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，血 肌酐浓度177mol/L） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 2005年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并 存的危险因素和临床情况进行药物治疗 血压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 I 无其他危险因素低危 中危 高危 II 1-2个危险因素中危 中危 很高危 III3 个危险因 素或 器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况很高危 很高危 很高危 其他危险因素和病史 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 更新要点 n高血压患病率呈增长趋势，但知晓率、治疗率、控制 率较低 n脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病； n利尿剂、阻滞剂，ACEI、CCB、ARB及低剂量复方 制剂均可作为起始和维持药； n大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达 到目标血压 更新要点 n危险因素增加了“腹性肥胖” nC-反应蛋白被列为危险因素 n靶器官损害中刪除视网膜动脉普遍性或局灶性狹窄 n大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降 压药物均有作为初始用药或联合用药 n当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独 推荐某药物作为首选，是不恰当不可行的 n患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应症，可 能存在不同附加药效学或药代动力学优势 如何治疗 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 ARB的固定配方制剂 n海捷亚（氯沙坦+氢氯噻秦）是唯一有大规模循 证医学证据的固定复方制剂（LIFE）； n氯沙坦与氢氯噻秦对血钾影响相互抵消； n氯沙坦独特的降尿酸作用与氢氯噻秦对尿酸的 影响相互抵消； n海捷亚与活性药物对照能减少卒中发生； 如何治疗 高血压的治疗-降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、 阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB、 钙拮抗剂（CCB）,受体阻滞剂。 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 2005年中国高血压防治指南 禁忌症 糖耐量减低 经常运动者 2-3度房室传导导 滞心绞痛，心梗后，快带心律失常 充血性心力衰竭，妊娠 阻滞剂 妊娠，高血钾，双侧 肾动脉狭窄 充血性心力衰竭，心梗后 左室功能不全，非糖尿病肾 病，1型糖尿病肾病，蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制 剂 妊娠，高血钾，双侧 肾动脉狭窄 2型糖尿病肾病，蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽 血管紧张素II受体拮 抗剂 快速心律失常 充血性心衰2-3度房室传导导 滞 充血性心力衰竭 老年性高血压，周围血管病，妊娠 单纯收缩期高血压 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速 钙拮抗剂（二氢吡啶类 ） 钙拮抗剂（非二氢吡啶 类） 充血性心衰 体位低血压前列腺增生，高血脂 阻滞剂 妊娠 周围血管病 痛风 肾功能衰竭，高血钾 充血性心力衰竭，老年高血压单纯 收缩期高血压 肾功能不全，充血性心力衰竭 育血性心力衰竭，心梗后 利尿药（噻嗪类 ） 利尿药（袢利尿药） 利尿药（抗醛固酮药） 可能强制性 适应应症类别类别 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 高血压防治指南中ARB的地位 心力衰竭：症状少者用ACEI和阻滞剂；病状多的将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 糖尿病高血压：常需联合用药。型糖尿病首选ACEI 、2型糖尿病 首选 ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。目前RENAAL 研究是唯一有亚洲人群数据的研究。 慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用 袢利尿剂。氯沙坦是唯一延缓ESRD重点事件有统计学差 异的RASS药物 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 ARB在某些方面可能的相对优势 一些研究提示： n预防卒中：ARB（科素亚）优于阻滯剂(life) n預防糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全： ACEI或ARB优于其他类；1型糖尿病用AECI，2 型糖尿病用ARB(RENAAL) n改善左心室肥厚：ARB（科素亚）优于阻滯剂 影响指南修订的临床研究 nLIFE研究、SCOPE研究表明ARB可降低非致命性 脑卒中的风险 nRENAAL等研究证实ARB对2型糖尿病及肾病患 者有益，可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的 进展 nLIFE等研究显示ARB使得新发糖尿病数低于阻 滯剂 里程碑意义的LIFE研究：科素亚与脑卒中 v LIFE(the Losartan lntervention For Endpoint reduction ) 是研究者发起，随机、双盲比较氯沙坦和阿替洛尔治疗 高血压伴LVH患者的长期疗效。 v 主要终点：脑卒中 心血管事件发生和死亡 v 复合终点：心血管死亡、心梗 v LIFE 研究旨在验证：氯沙坦选择性阻断AII后降压之外改善 LVH，并由此降低包括 脑卒中在内的心血管合并症。 科素亚降低各种高危患者脑卒中的发生 所有患者 ISH 亚组房颤亚组无明显血管 疾病亚组 脑卒中危险 降低比例 25%40%49%34% P值 0.0010.0200.018300mg/g CABG, 尿蛋白0.5g/d 心力衰竭史 SCr 1.33.0mg/dl HbA1c 12% New Engl J Med 2001; 345:861-869 欧洲 19% 拉丁美洲 18% 北美洲 46% 亚洲 17% Hong Kong92 Japan 96 Malaysia 21 Singapore 11 RENAAL 研究的入选患者分布 n=1513 Brenner B et al. N Engl J Med 2001;345:861-869. RENAAL总体 - 主要终点 终末期肾病 血肌酐加倍 012243648 月 0 10 20 30 事件% p=0.006 危险性下降: 25% 012243648 月 事件% 0 10 20 30 p=0.002 危险性下降: 28% P L P L 751692583329525252525252 762689554295363636363636 P L 762715610347424242424242 751714625375696969696969 P L 终末期肾病或死亡 012243648月 0 10 20 30 40 50 事件% p=0.010 危险性下降: 20% P L 751714625375696969696969 762715610347424242424242P L New Engl J Med 2001; 345:861-869 Scr加倍或终末肾衰竭 危险性下降: 36% P0.034 Diabetes Care 2004, 27(4):874-879 终末肾衰竭 危险性下降: 38% P0.079 终末肾衰竭或死亡 危险性下降: 34% P0.055 RENAAL亚洲人群 - 主要终点 亚洲人群与西方人群对氯沙坦冶疗 反应的不同 (得益情况) n主要终点事件下降 35% Vs 16% n终末肾衰 38% Vs 28% n肾衰或死亡 34% Vs 20% n蛋白尿减少 47% Vs 35% n肾病进展 30.7% Vs 18% 亚洲人群总体人群 是否所有的ARB都一样？ 循证医学证实的科素亚的独特作用 n科素亚特有的防御脑卒中机制 独立于AT1受体的作用 EXP3179（氯沙坦特有的代谢产物）的抗炎和抗凝集作用 抑制前列腺素合成 合成一氧化氮（NO） 降尿酸作用 n科素亚是目前唯一一个可以延缓和降低2型DM伴高血压患者发生ESRD危险性的 降压药 n科素亚是目前唯一一个与活性药物对照在同等降压水平的基础上进一步降低脑 卒中危险性的降压药 n以上结果有可能源于其独特的分子结构 在痛风高血压病人群中比较氯沙坦和厄 贝沙坦降低尿酸水平的疗效 1st month q.d. 2nd month bid 350 400 450 500 550 600 氯沙坦50mg 厄贝沙坦 150mg * * 血尿酸水平 (mmol/l) * p0.05 n = 13 Journal of Hypertension 2001, 19: 1855-1880 肾保护证据 微量蛋白尿蛋白尿ESRD （终终末期肾肾病） 氯沙坦 Losartan 缬沙坦 Valsartan XX 厄贝沙坦 Irbesartan X * Based on r