在缺血性心脏病患者心脏性猝死的一级预防华伟课件

ICD在缺血性心脏病患者 心脏性猝死的一级预防 中国医学科学院阜外心血管病医院 华 伟 心脏性猝死 -心血管病的第一杀手 图1 世界卫生组织2005年的全球死亡率研究计划 显示，在非传染性疾病中心血管疾病是首要的死亡 原因，其占总死亡原因的30%。 心脏性猝死 作为首位死亡原因，心血管疾患占全部死因的 30，WHO在2005年公布数字为17,000,000 例. 其中，心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）又是心血管疾病的主要死亡原因。 SCD是指由各种心脏原因引起的非暴力自然 死亡，发病突然、进展迅速 美国SCA的发病 情况 1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163. AIDS1 乳腺癌2 肺癌2 中风3 SCA4 在美国, 每年 SCA 的 发病人数 超过所有 这些疾病 的总和 450,000 167,366 157,400 40,600 42,156 中国每年有多少人发生心 脏性猝死? 研究人群分布情况 盂县 克拉玛依 广州 北京 对照 国家十五攻关项目研究结果 流病调查 (阜外医院华伟等) 我国心脏性猝死的流行病学调查资料 u 第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率41.84/10万 u 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年 Hua Wei et al. JACC 2009,9,1111-1118 心源性猝死的主要原因 -室性心动过速,心室颤动 心源性猝死 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 % % 成功成功 * * 非线性非线性 Time (minutes)Time (minutes) 每分钟减少成功机会7 - 10% Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 复苏成功机会 与 时间 ICD治疗 全球ICD植入数量 : 1980 - 现在 每年全球ICD植入量 1980 首例人体植入 1985 ICD通过FDA 1989 经静脉电极 双向除颤波形 1993 体积缩小 1996 激素电极 MADIT 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000 19801985199019952000 E 1999 MUSTT AT 治疗 1997/981997/98 体积缩小体积缩小 AVIDAVID CASHCASH CIDSCIDS 1988 分层次治疗 心脏性猝死的高危因素 不常见病因心肌病 冠状动脉粥样硬化高危 因素:老年,男性,高血脂, 吸烟, 高血压,糖尿病 遗传因 素,高血 压 遗传因 素,感染, 其他 冠状动 脉粥样 硬化 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 心梗后慢性 心肌瘢痕 原发性电活 动和遗传性 离子通道异 常,瓣膜病 或先天性心 脏疾患,其 他原因 急性的瘢 块不稳定: 破裂,出血, 血栓 SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素 SCA的病因 Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473- 1482. SCA的病因 80% CAD 15% 心肌病 5% 其他* Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes CAD已成为西方国家人群发生SCA的主 要病因 冠心病与心源性猝死 2025%的冠心病患者，心源性猝死为第 一临床表现， 既往有心肌梗塞者多达75%的患者死亡是 突然发生的 冠心病，心肌梗死后 SCA的高危因素 1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24 2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683. 3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation. 1984;69:250-258 Post-MI占所有SCA病因的50- 75%1,2,3 这些患者的SCA发生率比正常人高出4-6倍1,2,3 CAD,Post-MI与SCA 心梗后 疤痕 Re-entrant V. Tach. VF 心脏性猝死的预防 二级预防是指在发生心脏骤停或持续 性室速的幸存者中预防SCD的发生。 一级预防是指未发生过心脏骤停或持 续性室速的患者预防SCD。 808520009095 AVID CASH CIDS SCD-HeFT MADIT-II MUSTT MADIT 二级二级预防 一级预防 COMPANION DEFINITE 60% MUSTTMUSTT 5 5 5 5年年 54% MADITMADIT 4 4 2 2年年 20% CIDSCIDS 3 3 3 3年年 37% CASHCASH 2 2 2 2年年 31% AVIDAVID 1 1 3 3年年 ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低 程度的比较 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % 死亡率降低程度 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. SCA的高危因素 心功能不全（LVEF低下）患者 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209. LVEF % SCA Victims 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% LVEF与SCA的相关性 1 References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months. Total Mortality 15-40%; SCD accounts for 50% of the total deaths. 12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months 充血性心力衰竭患者猝死发生率 充血性心力衰竭患者猝死发生率 Sudden death Sudden death Sudden death Class II=103Class III=232Class IV=27 Data from MERIT trial # # 2929 射血分数 (LVEF) 心电技术 QRS duration QT interval, QT dispersion Signal averaged ECG heart rate variability SCD高危因素识别 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199. 2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD 左室射血分数 Low LVEF is the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure. ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199. ICD应用指南 2002-2008 二级预防 一级预防 ACC/AHA/NASPE ICD应用指南 2002年10月 -首次提到一级预防适应证 ICD适应症 IIA 类 (一级预防) 1.心肌梗塞1个月或冠脉重建 术3个月后，伴有左室射血 分数（LV）4周， 心功能不全，LVEF30%, 患者无室性心动过速病史。 试验方法 试验随机分为两组， 一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药 另一组为ICD治疗组。 观察ICD与对照组二者的总死亡率。 (probability of survival) 0.78 0.690.69 (probability of survival) P=0.007 Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II试验结果 n n 总死亡率减总死亡率减 少少 31%31%。 ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗 指南 ACC/AHA/HRS 2008年 心脏节律异常器械治疗指南 I类 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的 持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速 ，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血 流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据 水平：B）。 ACC/AHA/HRS 2008年 心脏节律异常器械治疗指南 4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以 上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。 NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性 心肌病患者（证据水平：B）。 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以 上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。 心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生 理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B ）。 全球ICD植入数量 : 1980 - 现在 每年全球ICD植入量 1980 首例人体植入 1985 ICD通过FDA 1989 经静脉电极 双向除颤波形 1993 体积缩小 1996 激素电极 MADIT 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000 19801985199019952000 E 1999 MUSTT AT 治疗 1997/981997/98 体积缩小体积缩小 AVIDAVID CASHCASH CIDSCIDS 1988 分层次治疗 美国ICD植入量调查 2003年美国ICD植入量超过12万台 2005年植入量达到18万台 美国 ICD注册数据资料 从从2006.1-2008.122006.1-2008.12， 共纳入共纳入339,076339,076例植入例植入ICDICD患者的数据患者的数据 7575是初次植入是初次植入 2525是因为电池耗竭、装置升级是因为电池耗竭、装置升级 或故障更换或故障更换ICDICD。 数据库收集了包括初次植入数据库收集了包括初次植入ICDICD时、装置升时、装置升 级以及更换时的级以及更换时的130130多个参数。多个参数。 总总植入数植入数(N)(N)339,076339,076 IVDIVD适适应应症症(N,%)(N,%) 一一级预级预 防防265,090 (78.2)265,090 (78.2) CMSCMS获获益人益人183,523(54.1)183,523(54.1) 非非CMSCMS支付的支付的81,567(24.1)81,567(24.1) 二二级预级预 防防73,986(21.8)73,986(21.8) CMSCMS获获益人益人47,337(14.0)47,337(14.0) 非非CMSCMS支付的支付的26,649(7.9)26,649(7.9) 主要保主要保险险支付支付