腹股沟疝课件_7

第二节 腹股沟疝 定义: 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺 损突出者，称为腹股沟疝。 是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的 90。 分类 腹股沟斜疝:斜疝为多见。 腹股沟直疝。 解剖 （一）腹股沟区解剖层次 上界:髂前上棘到腹直肌外缘 下界:腹股沟韧带 腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7层： 皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋 膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、 腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、 腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层） 薄弱。 左腹股沟区解剖层次 前面观 后面观 内口:即内环或称腹环 外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角 形裂隙。 管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13 有部分腹内斜肌。 后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层， 后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或 联合肌腱）和凹间韧带。 （二）腹股沟管解剖 上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱） 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 腹股沟管内男性有精索，女性有 子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股 神经的生殖支 （三）直疝三角(Hesselbach三角) 外侧边:腹壁下动脉构成。 内侧边:腹直肌外缘构成。 底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域。 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下 动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。 直疝（Hesselbach)三角 一 、腹沟股直疝 腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、 经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。 其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝 的 5。多见于老年男性。常为 双侧。 腹股沟直疝绝大多数属后天 性,没有先天发生的。 主要病因是腹壁发育不健全、 腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。 病因 临床表现 主要为腹股沟区可复性肿块。 位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼 痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出 现，平卧时消失。肿块不进入阴囊。 由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。 还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹 壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。 用手指在腹壁外紧压内环，让病 人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜 疝鉴别。 双侧性直疝、疝块常于中线两侧 互相接近。 治 疗 直疝多采用手术疗法。 手术要点： 加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力， 以巩固腹股沟管的后壁。 直疝修补方法，基本上与斜疝相似。 常用 Bassini法，如果在手术过程中，发 现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时， 可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及 尼龙布等材料，作填充缺损成形术。 直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原 因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等）， 应予处理。 若不能控制或另伴有严重内脏疾病者， 则不宜手术，可使用疝带治疗。 二、腹沟股斜疝 腹股沟斜疝有先天性和后天性两种 临床表现 临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。 基本症状: 是腹股沟区出现一可复性肿块，开始 肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、 跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用 手压时肿块可自行回纳，消失不见。 一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀 痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块 可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内 或大阴唇，行走不便和影响劳动。 病人仰卧，肿块可自行消失或用手 将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔 内回纳消失。 鉴别诊断 （一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别 。 斜疝和直疝的鉴别 斜 疝直 疝 发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住 内环 精索与疝囊的关 系 疝囊颈与腹壁下 动脉的关系 嵌顿机会 多见于儿童及青 壮年 经腹股沟管突出 ，可进阴囊 椭圆或梨形，上 部呈蒂柄状 疝块不再突出 精索在疝囊后方 疝囊颈在腹壁下 动脉外侧 较多 多见于老年 由直疝三角突出 ，不进阴囊 半球形，基底较 宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外 方 疝囊颈在腹壁下 动脉内侧 极少 （二）睾丸鞘膜积液 （三）精索鞘膜积液 （四）交通性鞘膜积液 （五）睾丸下降不全 （六）髂窝部寒性脓肿 治 疗 除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈 除少数特殊情况外，均应尽早施行手 术修补 （一）非手术治疗 1婴儿部分有自愈可能，主张在 一周岁内的婴儿，可暂不手术， 先用棉线束带或绷带压迫腹股 沟管内环。 2对于年老体弱或伴其它严重疾 病不宜手术者，可配用疝带。 3嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应 紧急手术，以防止肠管坏死。 但在下列少数情况下 如嵌顿时间较短（35小时内）， 局部压痛不明显，没有腹部压痛和 腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。 尤其是小儿，因其疝环周围组织富 于弹性，可以试行复位。 病史长的巨大疝，估计腹壁缺 损较大，而疝环松弛者，手法 复位成功，也仅是一种姑息性 临时措施，有一定的危险性， 须严格控制，应用成功后建议 病人尽早进行手术治疗，以防 复发。 （二）手术治疗 斜疝的手术术方法很多，但可归为归为 : 高位结结扎术术 疝修补术补术 疝成形术术三类类 1高位结结扎术术 手术术在内环处显环处显 露斜疝囊颈颈，在囊颈颈 根部以粗丝线丝线 作高位结结扎或贯贯穿缝缝合术术 ，随即切去疝囊。 此手术术没有修补补腹股沟区的薄弱区， 因此仅仅适用于婴婴幼儿。但对对成年人不能 预预防其复发发。 斜疝绞绞窄发发生肠肠坏死局部有严严重 感染的病例,当时时不能进进行疝的修补补 手术术。 2疝修补术补术 是治疗疗腹股沟斜疝最常见见的手术术 修补应补应 包括内环环修补补和腹股沟管壁修 补补两个主要环节环节 内环环修补补只适用于内环扩环扩 大、松弛 的病例；这这是疝修补术补术 中的一个重 要步骤骤，可以减少手术术后疝复发发； 但对对于内环环区缺损损不明显显的病人， 并无必要。 而腹股沟管壁的加强或修补补是绝绝大 部分腹股疝手术术的主要步骤骤。方法 很多，通常有加强腹股沟前壁和后 壁两类类手术术。 加强腹股沟前壁的方法 佛格逊逊（Ferguson）法 方法:在切断疝囊颈颈作高位结结扎后，不游 离精索，将腹内斜肌下缘缘和腹横腱膜弓（ 或联联合肌腱）在精索前面缝缝至腹股沟韧带韧带 上。 目的:是消灭灭上述两者间间的空隙薄弱区。 这这是一种加强腹股沟管前壁的修补补 术术。 适用:于腹横腱膜弓无明显显缺损损，腹 股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人 的小型斜疝。 加强腹股沟后壁的方法 Bassini法:方法：提起精索，在其后方把腹 内斜肌下缘缘和联联合肌腱缝缝至腹股沟韧带韧带 上。 此法应应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁 一般性薄弱者。 Halsted法:方法：与上法很相似，但把腹外 斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹 壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于 精索移位较较高，可能影响其发发育，适于老年人 大斜疝。 Mc Vay法:方法：在精索后方把腹内斜肌下缘缘 和联联合肌腱缝缝至耻骨梳韧带上。此式适用于腹壁 肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发发性斜疝 。加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝 修补术补术 。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开 ，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合， 先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边 缘逢于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括 约肌作用。然后按Bassini法将腹内斜肌下缘缘和 联联合肌腱缝缝至腹股沟韧带韧带 深面。 3疝成形术术 适用于巨型斜疝、复发发性疝、腹股沟管 后壁严严重缺损损，腹横腱膜弓完全萎缩缩。 不能用于缝缝合修补补的病例。 手术术步骤骤按Bassini法进进行，在精索 深面用同侧侧腹直肌前鞘瓣，向外下 方翻转缝转缝 于腹股沟韧带韧带 上；或用移 植游离的自体阔阔筋膜以修补补腹股沟 管后壁，也可用各种人工制品材料 如尼龙龙布、不锈钢丝锈钢丝 网、钽丝钽丝 网等 。 三、腹股沟滑动动性疝 四、复发性腹股沟疝 五、股疝 其它腹外疝: 切口疝、脐脐疝 （三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝 内容物坏死并解除伴发的肠梗阻， 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手 术。 术前应做好必要的准备,极为重要， 可直接影响手术效果。 手术的主要关键在于正确判断疝内 容物的生命力，然后根据病情确定 处理方法。 不仅仅要检查检查 疝囊内肠肠袢的生命力， 还应检查还应检查 位于腹腔内的中间肠间肠 袢是 否坏死。 切勿把生命力可疑的肠肠