第九章 肺动脉高压与肺源性心脏病课件

第九章 肺动脉高压与肺源性心脏病 南华大学附属南华医院呼吸内科 田 科 概 念 肺动脉高压（PH）是一种临床常见病症， 可由多种心肺或肺血管疾病引起。 肺动脉高压时肺循环阻力增加，右心负荷 增大，最终导致右心衰，引起一系列临床 表现。 病程进行性发展。 肺动脉高压的诊断标准 右心导管测量：海平面、静息状态下平均 肺动脉压（mPAP25mmHg） 或运动状态下平均肺动脉压（ mPAP30mmHg） 肺动脉高压分度 静息时肺动脉平均压 轻度: 3.5-4.6KPa(26-35mmHg) 中度: 4.8-6.0KPa(36-45mmHg) 重度: 6.0KPa(45mmHg) 肺动脉高压诊断标准 美国国立卫生研究院 静息时肺动脉平均压3.3KPa(25mmHg)或运 动时肺动脉平均压4.0KPa(30mmHg) 原国内诊断标准 静息时肺动脉平均压2.7KPa(20mmHg)或运 动时肺动脉平均压4.0KPa(30mmHg) 超声心动图 筛查PH最重要的无创性检测方法。 扌以诊推荐标准：肺动脉收缩压40mmHg 。 肺动脉高压的分类 原发性、继发性 2003年WHO肺动脉高压会议，根据病因、病理 生理、治疗方法、预后分类。04年修订。共分5 类。 动脉性肺动脉高压 静脉性肺动脉高压 低氧血症相关性肺动脉高压 慢性血栓或（和）栓塞性肺动脉高压 其他原因所致肺动脉高压 第三节 肺源性心脏病 定义 由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病 变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压 ，继而右心室结构或(和)功能改变的疾病 。 慢性肺源性心脏病 【定义】 由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病 变所致肺组织结构和(或)功能异常，产生肺 血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心 室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能 衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左 心病变者。 病 因 支气管、肺疾病 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病 其他 发病机制和病理 一、肺动脉高压的形成： （一）肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧 高碳酸血症 （二）肺血管阻力增加的解剖学因素 1、慢性炎症累及肺小动脉 2、肺泡内压增加压迫毛细血管 3、肺泡壁破裂，毛细血管床减少 4、肺血管重构 5、肺血管血栓栓塞 肺血管性疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病可引起 肺血管病理改变 功能性因素大于解剖性因素 （三）血容量增多和血液粘度增加 二、心脏病变和心力衰竭 三、其他重要器官的损害 临 床 表 现 原有病症状和体征+肺、心功能衰竭+其他脏器功能 损害 一、肺、心功能代偿期（包括缓解期） 症状：COPD的表现 体征：肺气肿征+肺心病征 二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） （一）呼吸衰竭（为主） （二）心力衰竭(右心衰竭为主) 实验室和其他检查 一、X线检查 肺、胸基础病+急性肺部感染+ 肺动脉高压症 1977年全国肺心病学会订立肺动脉高压、右 心室扩大诊断标准 （1）右下肺动脉干扩张：横径15mm ;或横 径与气管横径之比值1.07;动态观察右下 肺动脉干较原来增宽2mm以上 (2) 肺动脉段突出高度3mm. (3) 中心肺动脉扩张而外周分支纤细对比鲜明 (鼠尾征、萝卜征） (4) 右前斜位45度园锥部凸出或锥高7mm (5) 不同体位摄片显示右室增大 以上1-4具有二项或是有5一项即诊断 右下肺动脉干扩 张， 其横径 15mm 横径与气管横径 之比值1.07 肺动脉段明显突 出 或其高度 3mm 右心室增大征 二、心电图检查 全国肺心病学会诊断标准 1、主要条件 (1) 额面平均电轴90度 (2) V1R/S1 (3) 重度顺钟向转位(V5R/S1) (4) RV1+SV51.05mv (5) aVR导联R/S或者R/Q1 (6) V1-5呈Qs或Qr、qr(能除外心梗) (7) 肺型P波 A: P波电压0.22mv B: 或电压0.2mv呈尖峰型结合P电轴+80度, 或当低电压时P电压1/2R。 2、次要条件 （1）肢导联低电压 （2）右束枝完全或不完全传导阻滞 主要条件具备一项可诊断 次要条件具备二项为可疑肺心病 电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波 三、超声心动图检查 全国肺心病学术会确定心前区探测时其诊断标准 主要条件： (1) 右室流出道内径30mm (2) 右室内径20mm (3) 右室壁厚度5.0mm或前壁搏动幅度增强 (4) 左/右室内径比值1.4 (7) 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象 参考条件: (1) 室间隔厚12mm,搏幅5mm或呈矛盾运动征象 (2) 右房增大(剑突下区) 25mm 说明:凡有肺胸疾病患者,具有上述二项条件(必具一 项主要条件)可诊断肺心病,上述标准仅适用于心 前区探测部位。 四、血气分析 五、血液检查 六、其他：肺功能检测、痰细菌检查 七、右心漂浮导管术 诊 断 1977年全国肺心病学会诊断标准： 慢支、肺气肿、肺胸疾病或肺血管病变的病 史+肺动脉高压、肺心病体征+心电图、X线 +超声心动图、肺功能或者其他检查。 肺动脉高压诊断程序 临床表现、X线胸片、ECG 多普勒超声心动图 证实肺动脉高压或不能肯定 否定肺动脉高压 非心脏疾患 心脏疾患 (1)心脏瓣膜病、心肌病 (2)右心导管左向右分 流性先心病 (3)心肌核素或冠脉造影 冠心病 (1)COPD、肺心病 (2)肺V/Q或CPA-肺 栓塞 (3)胸部CT其他肺病 (4)肺活检 如果提示肺动脉高压 鉴 别 诊 断 一、冠心病 二、风湿性心瓣膜病 三、原发性心肌病 治 疗 一、急性加重期 （一）控制感染 （二）控制性氧疗 1、通畅呼吸道， 2、纠正缺氧和二氧化碳潴留 （三）控制心衰 1、利尿剂 2、正性肌力药 3、血管扩张剂 （四）控