心律失常心电图的几个特殊现象免费3天课件

心律失常心电图的几个特殊现象 北京大学人民医院 郭继鸿 心律失常 新进展 长短期现象(Long-Cycle-short-Cyccl Penomenon) 1二联律法则: 是指某些期前收缩(房性、房室 交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，这 些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收 缩出现; 如此重复下去，可形成期前收缩二联 律。造成较长心动周期的原因很多，包括显著 的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦 房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代 偿间歇等。 长短期现象 1长短周期现象与恶性室性心律失常 长短期现象 2长短周期现象与恶性室性心律失常 长短周期现象的临床意义 1. 动态心电图及临床心脏电生理资料表明，室速与室 颤的发生常与长短周期现象相关。进而有人估计一 半以上的心性猝死与该现象有关。 2. 长短周期现象中诱发的恶性室性心律失常多为多形 性室速、尖端扭转型室速，很少诱发单形型室速。 3. 运动诱发的室速与此现象有关。 4. 起搏器治疗时，稍快的心室起搏可以消除这种长短 周期现象，因而可以预防和治疗这种恶性心律失常 起搏可以消除这种长短周期现象 预防恶性心律失常 混沌现象(Chaos Phenomenon) 1. 确定性: 混沌行为不仅受到一定程度的约束，而 且有特定的行为模式 2. 非周期性: 混沌行为永远不准确地重复自己，没 有可辨别的周期使之在规律的间期重复 3. 运动范围有限性: 貌似随机行为的混沌现象并非 无界限的漫游，而是被约束在比较窄的范围内 4. 不稳定性: 混浊现象敏感地依赖其初始状态，初 始状态小的差别可导致较大的结果差别。这种 对初始状态极度敏感使之表现为不稳定性和某 种程度上的不可预测性 混沌现象-心房颤动 1 心房颤动的心内电图和体表心电图的频谱分析表明 ，其主导峰属于49Hz的窄带频谱，而不是随机型的 无主导峰的宽带频谱 2 心房肌兴奋波的传导存在着各向异性的特点，即心 肌纤维的纵轴方向传导速度比横向传导快，相邻的 两次兴奋波常有头尾委随的关系 3 尽管心房肌内各处激动的同步性差，使心房电活动 貌似杂乱无章，但其内部仍然存在着主导的自旋波 ，这种自旋波是房颤持续存在的源泉 4 房颤形成的重要电生理基础是极缓慢传导及不应期 缩短，两者的乘积等于折返波长 混沌现象-心房颤动 I型: 右心房被一个单一的前传波激动，常起源于右 心耳，传导时间50-90ms，可存在较小的局部传导 延缓 II型: 右心房被单一的前传波激动，伴有较大的局 部传导延缓(IIa)，或者由两个不同的激动波，两 者之前存在一条功能性传导阻滞带(IIb) III型: 右心房被3个或3个以上的多个小波激动，在 多个小波之间有多条传导阻滞线或缓慢传导区。 三种形式的除极常混合存在，当某型激动的心房波数 量高于心房波总数的50%时，则将其划为该型。I-III 型的房颤发生率约分别为40%、32%、28% 混沌现象-心房颤动 折返现象(Reentrant phenomenon) 定义: 是指一次激动兴奋了心脏某一部分，经过传 导再次激动该部分的现象 三要素：l、激动传导方向上有双径路: 解剖学上， 如W-P-W; 功能学上，如DAVNP; 2、其中一条径 路出现单向阻滞; 3、另一条径路出现缓慢传导。 折返周期一定长于折返环中各部分最长ERP。 分类: 1、根据部位；2、根据折返环大小: 大折 返: WPW, 中折返: 马海姆束, 小折返: AVN内 折返、房内、室内，微折返: Af, Vf。 各向异性学说与折返 传统概念认为心脏内的电活动及扩布是各向同性 的： 1. 整个心肌组织在电活动藕联上被看成一个合体 细胞，其电活动尤如在均匀一致的介质中传导 。 2正常情况下动作电位的大小及其曲线的形态随 不同传导距离和传导方向的改变而改变。 3进而认为心肌细胞膜性质的改变是电活动传导 紊乱的先决条件。 各向异性学说与折返 各向异性传导试验: 方法:将新鲜的心肌标本取下，浸泡在灌注液中 ，标本上插入特制的细胞内外电极，并在不同 位点、不同方向进行刺激，并同步记录电活动 、分析不同方向上传导的速度、时间和顺序。 测定的结果: 垂直于心肌纤维长轴走向的横向传导显著慢 于沿心肌纤维长轴纵走向的纵向传导。这种随 心肌纤维排列的走向不同而使其生物学特性不 同的事实证明，心肌属于各向异性体。 缝隙联结 各向异性学说与折返 闰 盘 心动过速重整 节律重整 节律重整是指两个节律点发生的激动相遇时则 发生干扰，其中主节律受到这种干扰后，其下 一次激动的发生将打破原来的间期而重新安排 。 心动过速的可激动间隙 心动过速的折返环路上常存在着外来激动可进 入并发生干扰现象的窗口，其所持续的时间约 等于心动过速折返一周所用时间减去其所经过 的组织的有效不应期。可以看出心动过速在所 经不同组织的可激动间隙不等。 心动过速重整 心动过速重整 外来激动对心动过速的作用分成三种情况: A无影响: 外来激动末进入可激动间隙; B使心动过速终止: 外来激动进入激动间隙， 并使之激动，产生不应期，随之而到的心动过 速遇到组织不应期而终止; C心动过速发生重整: 进入间隙的外来激动使 原来的心动过速终止，同时其又可能是激动起 点而引起新的心动过速 拖带现象(Entrainment phenomenon) 定义: 是指心脏超速起搏使原有的心动过速频率 加速到起搏频率，起搏终止后即刻恢复原有心 动过速的一种心脏电生理现象。 拖带现象测定方法: 应用超速起搏方法测定，起 搏频率分级递增。一般选择比心动过速周期短 5l0ms的起搏周期开始起搏，每级持续刺激5 60ms，刺激停止后，心动过速即刻恢复。 拖带现象 拖带的机理: 心动过速时折返径路内存在可激 动间隙，起搏脉冲在可激动间隙内打入折返环 ，并循折返径路向两侧传导。起搏激动沿折返 环顺钟向下传时，恰与正面而来的折返激动相 遇，发生干扰而形成融合波;沿逆钟向下传的 起搏激动进入折返环的缓慢传导区，并继续下 传形成一次新的折返激动，从而使心动过速发 生一次节律重整。连续起搏时，心动过速被起 搏脉冲连续重整，使原心动过速频率加速到起 搏频率，即形成拖带。 拖带现象 拖带影响因素 与折返环的可 激动间隙大小 、起搏部位、 心电图记录部 位有关 拖带现象 临床应用: 一、有拖带现象发生时，心动过速一般是折 返性的，具有折返环，具有慢传导区。而自律 性PSVT则无拖带，触发性心动过速有时可被拖 带，但无折返性心动过速的特征性改变。 二、为确定折返性心动过速（如AF、VT）的 最佳消融部位提供依据。 裂隙现象 概念：心脏传导系统存在不应期及传导特性的 显著不同，当远端ERP长，近侧端RRP长时可 产生伪超常传导现象称为裂隙现象 形成裂隙现象的三个基本要素 1 传导系统存在不应期或传导性显著不均衡 2 激动传导的远侧端ERP长于近侧端 3 远侧端进入ERP出现传导阻滞后的一定时期， 近侧端进入RRP，表现为传导延迟，此时如果 近侧端传导延迟能够改善远侧端的阻滞则可发 生裂隙现象 裂隙现象 蝉联现象 激动前传时，一条径路处于不应期而发生功能 性阻滞，激动沿另一条径路下传，激动下传的 同时向阻滞的径路产生隐匿性传导，引起该径 路在下次激动到达时再一次发生功能性阻滞， 当心电图出现这种一侧径路下传并向对侧径路 连续隐匿性传导，使之发生连续性功能阻滞时 ，称为蝉联现象。可见于左右束支之间，房室 结慢快径之间，预激旁路与房室传导系之间。 蝉联现象 发生的基本条件 1 存在传导速度与不应期不均衡的两条径路 2 基础心率突然增快或发生期前收缩 3 两条径路的ERP与传导速度相差40-60ms以上 4 激动沿ERP短的径路下传时对侧发生隐匿性传导 蝉联现象 钩拢现象 概念: 各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放 在一起时，通过相互之间的机械作用，电的作用 ，或两者兼有的作用，使原来各自不同频率的心 电活动出现暂时的同步化 钩拢现象：副节律点对一直存在的主节律点的正 性变时作用，使主节律点的自律性增快、传导加 速；干扰现象：副节律点对一直存在的主节律点 的负性变时作用，使主节律点的自律性下降、传 导减慢 钩拢现象 钩拢现象 cPiVn#t(y1E7JcPiUn#t*y1E7JcPiUn#t*y1E6JcPiUn#t*y1E6JcPhUn#s*y1E6JcPhUn#s*y1D6JcOhUn#s*y1D6JcOhUnZs*y0D6JcOhUnZs*y0D6JbOhUmZs*y0D6JbOhUmZs*x0D6IbOhUmZs*x0D6IbOhTmZs&x0D6IbOhTmZs&x0D5IbOhTmZs&x0D5IbOgTmZr&x0D5IbOgTmZr&x0C5IbNgTmZr&x0C5IbNgTmYr&x+C5IbNgTmYr&x+C5IaNgTlYr&x+C5IaNgTlYr&w+C5HaNgTlYr&w+C5HaNgSlYr%w+C5HaNgSlYr%w+C4HaNfSlYr%w+C4HaNfSlYq%w+C4HaNfSlYq%w+B4HaMfSlYq%w+B4HaMfSlXq%w-B4HaMfSlXq%w-B4H9MfSkXq%w- B4H9MfSkXq%v-B4G9MfSkXq%v-B4G9MfRkXq$v-B4G9MfRkXq$v-B3G9MeRkXq$v-B3G9MeRkXp$v-B3G9MeRkXp$v-A3G9LeRkXp$v- A3G9LeRkWp$v)A3G9LeRkWp$v)A3G8LeRjWp$v)A3G8LeRjWp$u)A3F8LeRjWp$u)A3F8LeQjWp!u)A3F8LeQjWp!u)A2F8LdQjWp!u)A2F8LdQjWo!u)z2F8LdQjWo!u)z2F8KdQjWo!u)z2F8KdQjVo!u(z2F8KdQjVo!u(z2F7KdQiVo!u(z2F7KdQiVo!t(z2E7KdQiVo!t(z2E7KdPiVo#t(z2E7KdPiVo#t(z1E7KcPiVo#t(z1E7KcPiVn#t(y1E7KcPiVn#t(y1E7JcPiVn#t(y1E7JcPiUn#t*y1E7JcPiUn#t*y1E6JcPhUn#t*y1E6JcPhUn#s*y1D6JcPhUn#s*y1D6JcOhUnZs*y1D6JcOhUnZs*y0D6JbOhUnZs*y0D6JbOhUmZs*x0D6JbOhUmZs*x0D6IbOhTmZs*x0D6IbOhTmZs&x0 D6IbOhTmZs&x0D5IbOgTmZs&x0D5IbOgTmZr&x0C5IbOgTmZr&x0C5IbNgTmYr&x0C5IbNgTmYr&x+C5IaNgTmYr&x+C5IaNgTlYr&w+C5IaNgTlYr&w+C5HaNgSlYr&w+C5HaNgSlYr%w+C5HaNgSlYr%w+C4HaNfSlYr%w+C4HaNfSlYq%w+B4HaNfSlYq%w+B4HaMfSlXq%w+B4HaMfSlXq%w-B4H9MfSlXq%w-B4H9MfSkXq%v-B4H9MfSkXq%v-B4G9MfRkXq%v-B4G9MfRkXq$v-B3G9MfRkXq$v-B3G9MeRkXq$v-B3G9MeRkXp$v-A3G9MeRkXp$v-A3G9LeRkWp$v- A3G9LeRkWp$v)A3G8LeRkWp$v)A3G8LeRjWp$u)A3G8LeRjWp$u)A3F8LeQjWp$u)A3F8LeQjWp!u)A2F8LeQjWp!u)A2F8LdQjWp!u)A2F8LdQjWo!u)z2F8LdQjWo!u)z2F8KdQjVo!u)z2F8KdQjVo!u(z2F7KdQjVo!u(z2F7KdQiVo!t(z2F7KdQiVo!t(z2E7KdPiVo!t(z2E7KdPiVo#t(z1E7KdPiVo#t(z1E7KcPiVo#t(z1E7KcPiVn#t(y1E7KcPiVn#t(y1E7JcPiUn#t(y1E7JcPiUn#t*y1E6JcPiUn#t*y1E6JcPhUn#s*y1E6JcPhUn#s*y1D6JcOhUn#s*y1D6JcOhUnZs*y0D6JcOhUnZs*y0D6JbOhUmZs*y0D6JbOhUmZs*x0D6JbOhUmZs*x0D6IbOhTmZs*x0D6IbOhTmZs&x0 D5IbOhTmZs&x0D5IbOgTmZr&x0D5IbOgTmZr&x0C5IbNgTmZr&x0C5IbNgTmYr&x+C5IbNgTmYr&x+C5IaNgTlYr&x+C5IaNgTlYr&w+C5IaNgTlYr&w+C5HaNgSlYr&w+C5HaNgSlYr%w+C4HaNgSlYr%w+C4HaNfSlYq%w+C4HaNfSlYq%w+B4HaMfSlYq%w+B4HaMfJbOhUmZs*y0D6JbOhUmZs*x0D6IbOhUmZs*x0D6IbOhTmZs&x0D6IbOhTmZs&x0D5IbOgTmZs&x0D5IbOgTmZr&x0C5IbOgTmZr&x0C5IbNgTmYr&x0C5IbNgTmYr&x+C5IbNgTmYr&x+C5IaNgTlYr&x+C5IaNgTlYr&w+C5HaNgTlYr&w+C5HaNgSlYr%w+C5HaNgSlYr%w +C4HaNfSlYr%w+C4HaNfSlYq%w+B4HaNfSlYq%w+B4HaMfSlXq%w+B4HaMfSlXq%w-B4HaMfSlXq%w-B4H9MfSkXq%w-B4H9MfSkXq%v-B4G9MfSkXq%v-B4G9MfRkXq$v-B4G9MfRkXq$v-B3G9MeRkXq$v-B3G9MeRkXp$v-A3G9MeRkXp$v-A3G9LeRkWp$v- A3G9LeRkWp$v)A3G8LeRkWp$v)A3G8LeRjWp$v)A3G8LeRjWp$u)A3F8LeRjWp$u)A3F8LeQjWp!u)A3F8LeQjWp!u)A2F8LdQjWp!u)A2F8LdQjWo!u)z2F8LdQjWo!u)z2F8KdQjVo!u)z2F8KdQjVo!u(z2F7KdQjVo!u(z2F7KdQiVo!u(z2F7KdQiVo!t(z2E7KdQiVo!t(z2E7KdPiVo#t(z2E7KdPiVo#t(z1E7KcPiVo#t(z1E7KcPiVn#t(y1E7KcPiVn#t(y1E7JcPiUn#t(y1E7JcPiUn#t*y1E6JcPiUn#t*y1E6JcPhUn#s*y1E6JcPhUn#s*y1D6JcPhUn#s*y1D6JcOhUnZs*y1D6JcOhUnZs*y0D6JbOhUnZs*y0D6JbOhUmZs*x0D6JbOhUmZs*x0D6IbOhTmZs*x0D6IbOhTmZs&x0 D5IbOhTmZs&x0D5IbOgTmZr&x0D5IbOgTmZr&x0C5IbOgTmZr&x0C5IbNgTmYr&x0C5IbNgTmYr&x+C5IaNgTmYr&x+C5IaNgTlYr&w+C5IaNgTlYr&w+C5HaNgSlYr&w+C5HaNgSlYr%w+C4HaNgSlYr%w+C4HaNfSlYq%w+C4HaNfSlYq%w+B4HaMfSlYq%w+B4HaMfSlXq%w+B4HaMfSlXq%w-B4H9MfSlXq%w-B4H9MfSkXq%v-B4H9MfSkXq%v-B4G9MfRkXq%v-B4G9MfRkXq$v-B3G9MfRkXq$v-B3G9MeRkXp$v-B3G9MeRkXp$v-A3G9LeRkXp$v-A3G9LeRkWp$v- A3G9LeRkWp$v)A3G8LeRkWp$v)A3G8LeRjWp$u)A3G8LeRjWp$u)A3F8LeQjWp$u)A3F8LeQjWp!u)A2F8LeQjWp!u)A2F8LdQjWo!u)A2F8LdQjWo!u)z2F8KdQjWo!u)z2F8KdQjVo!u(z2F8KdQjVo!u(z2F7KdQjVNgTlYr&w+C5IaNgTlYr&w+C5HaNgTlYr&w+C5HaNgSlYr%w+C5HaNgSlYr%w+C4HaNfSlYr%w+C4HaNfSlYq%w+B4HaNfSlYq%w+B4HaMfSlXq%w+B4HaMfSlXq%w-B4H9MfSlXq%w-B4H9MfSkXq%v-B4H9MfSkXq%v-B4G9MfRkXq%v-B4G9MfRkXq$v-B4G9MfRkXq$v-B3G9MeRkXq$v-B3G9MeRkXp$v-A3G9MeRkXp$v- A3G9LeRkWp$v- A3G9LeRkWp$v)A3G8LeRkWp$v)A3G8LeRjWp$u)A3G8LeRjWp$u)A3F8LeQjWp$u)A3F8LeQjWp!u)A3F8LeQjWp!u)A2F8LdQjWp!u)A2F8LdQjWo!u)z2F8LdQjWo!u)z2F8KdQjVo!u)z2F8KdQjVo!u(z2F7KdQjVo!u(z2F7KdQiVo!t(z2F7KdQiVo!t(z2E7KdPiVo!t(z2E7KdPiVo#t(z1E7KdPiVo#t(z1E7KcPiVo#t(z1E7KcPiVn#t(y1E7KcPiVn#t(y1E7JcPiUn#t(y1E7JcPiUn#t*y1E6JcPiUn#t*y1E6JcPhUn#s*y1E6JcPhUn#s*y1D6JcOhUn#s*y1D6JcOhUnZs*y0D6JcOhUnZs*y0D6JbOhUnZs*y0D6JbOhUmZs*x0D6JbOhUmZs*x0D6IbOhTmZs*x0D6IbOhTmZs&x0 D5IbOhTmZs&x0D5IbOgTmZr&x0D5IbOgTmZr&x0C5IbNgTmZr&x0C5IbNgTmYr&x+C5IbNgTmYr&x+C5IaNgTlYr&x+C5IaNgTlYr&w+C5IaNgTlYr&w+C5HaNgSlYr&w+C5HaNgSlYr%w