心肌梗死再定义和心电图诊断新理念课件

辽宁医学院附属一院心研所辽宁医学院附属一院心研所 刘刘 仁仁 光光 心肌梗死再定义和心肌梗死再定义和 心电图诊断新理念心电图诊断新理念 主要内容主要内容 推荐心肌梗死全球统一定义推荐心肌梗死全球统一定义 （20072007定义提出、定义提出、20102010编入指南）编入指南） 二二. .学习心肌梗死心电图新理念学习心肌梗死心电图新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）科学声明） 定义和分类 2 诊断新标准 3 生物标志物 4 核心与问题 6 提出和推荐 1 心电图标准 5 一、心肌梗死全球统一再定义一、心肌梗死全球统一再定义 2007年10月 全球四大组织（AHA、 ACCF、ESC和WHF）专 家共识文件心肌梗 死的再定义 2008年10月 国家学会 -推荐我国应用 2010年8月 -编入诊治指南 1 1、再定义的提出与推荐、再定义的提出与推荐 分 类 2 2、心肌梗死的定义与分类、心肌梗死的定义与分类 定义定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 （由缺血引起的心肌坏死）由缺血引起的心肌坏死） 1 1型型 自自发发发发性性MIMI（原（原发发发发冠脉事件）冠脉事件） 2 2型型 继发继发继发继发 于缺血的于缺血的MIMI（需（需O O 2 2 /供供O O 2 2 ） 3 3型型 突突发发发发意外性心源性死亡意外性心源性死亡 4 4型型 PCIPCI相关的相关的MIMI（a.ba.b） 5 5型型 CABGCABG相关的相关的MI MI 由原发性冠状 动脉事件（斑块侵 蚀和/或破裂、裂 隙或夹层）引起 1 1 型型( (自发性自发性MI)MI) 2 2 型型(继发缺血的 MI) 由心肌供氧减少或 需氧增加引起（冠状动 脉痉挛、冠状动脉栓塞 、贫血、心律失常、高 血压或低血压）。 3 3 型型( (突发心脏性死亡 ) ) 常伴心肌缺血症 状/新发ST段抬高或 LBBB/冠脉造影或病理证 实的新鲜血栓证据。 4 4 型型(PCI(PCI相关的相关的MI)MI) 4a型： 伴发于PCI的心肌 梗死 4b型： 冠脉造影或尸检 证实的伴发于支架血栓 形成的心肌梗死 5 5 型型(CABG(CABG相关的相关的MI)MI) 伴发 于CABG的心 肌梗死 1. 【1】 【1/4】诊断标准 2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.PCI术生物标志物3倍上限 4.CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理学发现 1项缺血证据： 症状 新缺血ECG（ST或LBBB） 新Q波 影像(丧失/运动异常) 标志物 （上限） 3 3、AMIAMI诊断标准诊断标准（符合下列之一符合下列之一） 1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准 1+1 ： 症状 标志物+ 1/3 ECG 介入 2/32/3： 缺血症状 ECG演变 心肌酶学 1+1:1+1: 症状 标志物 + 1/4 ECG 新 Q 影像影像 2007年再定义、2010年新指南 AMIAMI诊断标准对照诊断标准对照 o首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h） o次选: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h） o再梗死:再次出现症状，检测较前升高20 且正常上限（ 即测、36h复测） 4 4、AMIAMI生物标志物选择与标准生物标志物选择与标准 心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等 急性和慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜病 肥厚型心肌病 快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞 心尖部气球样变综合征 心肌损伤导致横纹肌溶解 肺栓塞、严重的肺动脉高压 肾衰竭 急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血 侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及 心肌） 药物中毒或毒素 危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症 烧伤，特别是影响到30的体表面积时 过度劳累 表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高 5 5、MIMI心电图改变标准心电图改变标准 急性心肌缺血改变 MI坏死心电图改变 再梗死心电图改变 冠脉重建有意义改变 两个相邻导联新出 现的在J点的ST V2V30.2mV 女0.15mV 其他 0.1mV ST段 ST段 两个相邻导联新出 现的缺血型 ST0.05mV 两个相邻以R为主 导联新出现T波倒 置0.1mV 注意：有时可出现一个导联或未达标准，不能排除 影响因素：假阳性（10种）、假阴性 【急性心肌缺血急性心肌缺血ECGECG改变改变】 （表现：（表现：TT、STST、RR、一过 、一过Q Q） T（） 假阳性 过早复极 LBBB Brugada综合征 心包/心肌炎 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（如高钾血症） J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线 导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法 胆囊炎 假阴性 心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高 起搏节律 LBBB 表表2 2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区心肌梗死心电图诊断中的常见误区 1 V2-V3导联： Q0.02s 2 I、II、avL、 avF、V4-6: Q0.03s 且0.1mV 3 V1-V2导联： R/S1 R 0.04s, 伴正向T(无阻滞) （多个或成组出现，意义更大） 【MI坏死心电图改变】（新出现异常Q波标准） ST段再次抬高（相邻两个导联） 0.1mV 新出现病理Q波 特别是伴缺血症状20min 应想到再梗诊断 【再梗死心电图改变】 （注：ST段再抬高亦可见于心脏破裂） ooPCI PCI ：（术中、术后）：（术中、术后） 同自发同自发AMIAMI（标志物（标志物3 3倍）倍） ooCABGCABG： 新出现病理新出现病理QQ波或波或LBBBLBBB （标志物（标志物5 5倍）倍） 【冠脉重建有意义心电图改变冠脉重建有意义心电图改变】 核心核心：突出肌钙蛋白的作用突出肌钙蛋白的作用更精确诊断更精确诊断 特异性几乎特异性几乎100100，敏感性高（镜下小灶，敏感性高（镜下小灶MIMI） 强调心肌缺血的证据强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变症状、心电图、影像改变 体现体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定肯定ECGECG检查仍是临床诊断的重要组成部分检查仍是临床诊断的重要组成部分 6 6、核心和注意问题、核心和注意问题 注意问题注意问题 心肌梗死不包括心肌梗死不包括 : : 机械损伤和复合原因引起的心肌坏机械损伤和复合原因引起的心肌坏 死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出 现肌钙蛋白现肌钙蛋白 ） 客观原因未测标记物客观原因未测标记物: : 有明确缺血有明确缺血存活心肌丧失存活心肌丧失 如影像改变如影像改变，结合临床可考虑诊断结合临床可考虑诊断 AMIAMI初初2 23h3h内内: : 肌钙蛋白尚无升高肌钙蛋白尚无升高 心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值 6 6、核心和注意问题、核心和注意问题 Circulation 和JACC 心电图标电图标 准化与解析建议议： 心电图电图 及技术术 心电图诊电图诊 断术语术语 室内传导传导 障碍 心室复极 心室肥大相关ECG改变变 急性心肌缺血急性心肌缺血/ /梗死梗死 二二. .心肌缺血心肌缺血/ /梗死梗死ECGECG新理念新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）科学声明） STST改变的相关与相邻性改变的相关与相邻性 2 STST段改变诊断的新标准段改变诊断的新标准 3 依据依据 ST ST 向量判断向量判断 IRAIRA 4 LBBBLBBB并并AMI STAMI ST段标准段标准 5 突出突出STST段改变的重要性段改变的重要性 1 有关新理念有关新理念 1 1、STST段改变重要性段改变重要性 是是AMIAMI早期心肌缺血损伤表现早期心肌缺血损伤表现 指出指出: :两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段改变段改变 上限可上限可 作作 为诊断依据。为诊断依据。 是是AMIAMI早期分型、指导治疗依据早期分型、指导治疗依据 分为分为: :“ST“ST段抬高型段抬高型”( (再灌注治疗再灌注治疗)“)“非非STST段抬高段抬高 型型”。 是是AMIAMI定位和相关动脉分析依据定位和相关动脉分析依据 2 2、STST段改变新理念段改变新理念 （1 1）STST段抬高和压低的相关性段抬高和压低的相关性 梗死外膜面（梗死外膜面（aVLaVL） 背离导联（背离导联（IIIIII） 注意：注意：与与程度：受电极与缺血区距离影响程度：受电极与缺血区距离影响 两导联轴背离程度有关两导联轴背离程度有关（aVLaVLIIIIII、 IIII） 无相对性无相对性：无背离导联：无背离导联（V3V6V3V6） 或电压过低或电压过低 受非缺血受非缺血STST改变影响改变影响（室内阻滞、心室肥大）（室内阻滞、心室肥大） 注意与非缺血性注意与非缺血性STST抬高、压低的鉴别抬高、压低的鉴别 （改变的相关性、导联的相邻性）（改变的相关性、导联的相邻性） （2 2） 解剖学相邻导联解剖学相邻导联 是指按照解剖部位相邻的两个以上导联是指按照解剖部位相邻的两个以上导联 胸导：胸导：V1V6V1V6是从右前是从右前左侧左侧符合解剖顺符合解剖顺 序序 肢导：肢导：I I、IIII、IIIIII、aVLaVL、aVRaVR、aVFaVF 不符不符 合合 建议：建议：改为改为aVLaVL、I I、- -aVRaVR、IIII、aVFaVF、IIIIII顺顺 序序 （CabreraCabrera排列方式，瑞典已应用排列方式，瑞典已应用2525年年 ） CabreraCabrera排列方式排列方式 3 3、STST段改变新标准段改变新标准 AHA/ACCF/HRS 2009AHA/ACCF/HRS 2009 （性别、年龄、导联影响）性别、年龄、导联影响） 男男 女女 ST ： V2-3 0.2mv（40岁内0.25mv) 0.15mv 其它 0.1mv 同 V3R-4R 0.05mv（30岁内0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv ST： V2-3 0.05mv 0.05mv 其它 0.1mv 0.1mv 注：注：红色表示与红色表示与0707年再定义标准有新改变年再定义标准有新改变 建议：建议：开发软件显示开发软件显示STST空间向量，自动分析空间向量，自动分析IRAIRA （1 1）I I、aVLaVL、V1V4V1V4导联导联STST，IIIIII、aVFaVF、IIII导联导联STST 提示：提示：LADLAD近段病变近段病变致致广泛前壁广泛前壁AMIAMI（缺血）（缺血） （2 2）V3V6V3V6导联导联STST段段，IIIIII、aVFaVF、IIII导联无导联无 STST 提示：提示：LADLAD中远段病变中远段病变致致前壁前壁AMIAMI（缺血）（缺血） （3 3）IIII、IIIIII、aVFaVF的的STST段段，I I、aVLaVL导联导联STST 提示：提示：RCARCA远段病变远段病变致致下壁下壁AMIAMI（缺血）（缺血） （4 4）如同时伴）如同时伴V3RV3R、V4RV4R导联导联STST 提示：提示：RCARCA近段病变近段病变致致右室右室+ +下壁下壁AMIAMI（缺血）（缺血） （5 5）8 8个或个或8 8个以上导联个以上导联ST0.1mVST0.1mV，伴，伴aVRaVR和和/ /或或V1V1导联导联 STST 应想到：缺血原因为应想到：缺血原因为多支多支或或左主干左主干病变病变 4 4、STST空间向量分析空间向量分析IRAIRA 广泛前壁AMI STISTI、aVLaVL、V1V5V1V5， STIIISTIII、aVFaVF、IIII LAD近端病变变 介入治疗疗后 LAD中段病变变 前壁AMI V3-6导联导联 ST， ST 、aVL无, ST 、aVF无 介入治疗疗后 下壁AMI RCA远远端闭闭塞 介入治疗疗后 STSTIIII、IIIIII、aVFaVF 且且 IIIIIIIIII， STSTI I、aVLaVL 且且aVLaVL 右室+下壁AMI RCA近端病变变 介入治疗疗后 患者男，患者男，8181岁岁岁岁，STIISTII、IIIIII、aVFaVF， STV3R-V5RSTV3R-V5R且且V3R V3R V4R V5RV4R V5R（V2-6V2-6对应对应对应对应 性略性略 ） STISTI、aVLaVL， 多支或左主干病变 、aVL、 aVF、V2-V6导联导联 ST，aVR、 V1导导 联联ST 且aVR V1 左主干病变变 介入治疗疗后 5 5、LBBBLBBB并并AMIAMI的的STST段标准段标准 QRS主波： ST段 0.1mv QRS主波：ST段 0.1mv （V1-V3） ST段 0.5mv （结合临床、动态变化、心肌标志物） 上述AHA/ACCF/HRS建议标准国家学会正在组织学习和应 用 特异性高 同向性改变 敏感性低 死亡率高 非同向性 均低 ECG： LBBB;ST V3-V4 抬高0. 5mV. CAG: LAD中段完全 闭闭塞 LAD自近中段以后完全闭闭塞 LAD