2010年nccn成人癌痛临床实践指南简介课件

2010年NCCN成人癌痛临床实践 指南简介 萌蒂（中国）李泽强 癌痛现状 n约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在 接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者 合并疼痛 n癌痛：肿瘤患者最为恐惧的症状之一 我国癌痛治疗面临的问题 癌痛评估不充分 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗滴定不规范 用药剂量不充分 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 WHO 三阶梯镇痛原则 n世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是 广泛接受的癌痛指南。 n它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不 充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类 药物”。 n它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯 治疗”建议复杂。 WHO三阶梯 VS NCCN 指南 nWHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节 nNCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 NCCN 指南目录 Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainAdult Cancer Pain Pediatric Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more 2010年NCCN癌痛指南 有哪些主要变化？ NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(1) n将“与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类 阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基 础用药而长期服用的患者 阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础 用药而长期服用的患者 根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长 时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他 阿片类药物等效止痛剂量 n更多关注患者对舒适度和功能需求的 期望 严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理 对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者 和家庭宣教 每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(2) 2009(2) n新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类 药物转换示例 提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴 剂 n阿片类药物一般用药原则增加“通常口服 是最常用的给药途径” n更多强调NSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人 群使用时的潜在风险性 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(3) 2009(3) 1.癌痛必须准确诊断 2.癌痛必须反复评估 3.强调癌痛必须综合处理 4.突出阿片类药物在癌痛综合处理中的核心 地位 5.注重药物镇痛毒副作用的防治 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 关于癌痛的准确诊断 n癌痛的病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病 n癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查 n疼痛的性质 躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛 内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛 n癌痛的强度必须量化 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 数字评分量表 口述：“从0分（无痛）到10分（痛到极点）哪个数字能够描述 你过去24小时里的最痛？” 书面：“圈定可以表述你有多痛的数字。” 0 1 2 3 4 5 678 9 10 无痛 痛到极点 分类量表 “24小时里最严重的疼痛是什么？” 无痛（0），轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），或者重度疼痛（7-10） 疼痛强度评定 疼痛强度评定 n无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依 次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表 你的疼痛程度（即时指出） n n 面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 关于癌痛的反复评估 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 全面疼痛评估与处理 l 全面的疼痛评估 帮助建立疼痛诊断 病因 病理生理 特殊癌痛综合征 确定患者对舒适度 和功能需求的目标 与肿瘤急症无肿瘤急症无 关关的疼痛 与肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛： l l 骨折或承重骨骨折先兆 l 脑转移瘤 l 硬膜外转移 l 软脑膜转移 l 与感染相关的疼痛 l 内脏穿孔 (急腹症) 阿片类药 物未耐受 的患者 阿片类药 物耐受的 患者 参见阿片类药物未耐 受患者疼痛的处理 疼痛评分13或 疼痛评分410 除针对肿瘤急症的特殊肿瘤急症的特殊 治疗外治疗外 (例如：手术、 激素、放疗、抗生素)， 根据上述步骤进行止痛止痛 预期会出现疼 痛的事件或操 作 见临床操作相关 的疼痛与焦虑 疼痛的再评估与后续治疗 n再评估后调整治疗方案 ，以最大限度降低副作 用 n有指征则协同镇痛治疗 n提供社会心理支持 n对患者及家属进行宣教 n提供书面镇痛治疗计划 n后续治疗：改用缓释剂 ；阿片类药物轮换；必 要时进行解救治疗 重度 疼痛评分710 中度 疼痛评分46 轻度 疼痛评分1-3 在24-48小时内 再次评估 在24小时内再 次评估 见止痛治疗同时的监护 强调癌痛必须综合处理 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 癌痛综合征的附加干预 n与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素 n不伴有肿瘤急症的骨痛NSAIDs或理疗，局部骨痛考虑局 部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等 n神经压迫或炎症试用糖皮质激素 n神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和 局部药物；合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛 科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 n预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素 或化疗 神经病理性疼痛的协同镇痛药 n抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等） 文法拉辛、安非他酮等 n抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药 n局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片 n试用皮质类固醇 社会心理支持和患者与家属宣教 社会心理支持 u 支持 u 技能训练 患者家属宣教 注意向患者及其家属传达一些信息 u疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 u疼痛大都可以通过口服药物很好控制。 u阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。 介入/疼痛专科治疗 介入科转诊指征： u疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 u无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果 疼痛科转诊指征： 由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼 痛或改善机体功能 突出阿片类药物 在癌痛综合处理中的核心地位 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则 n恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用 n口服是最常用的给药途径 n根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量 n剂量增加的速度应参照症状的严重程度 n根据FDA指南，对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物应由 复合制剂更换为纯阿片制剂 n如患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片药减量25% ，然后再评估止痛效果，并对患者密切随访以确保疼痛不再加剧 n经过5个半衰期可以达到稳态 n如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换 短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效 疼痛评分 4或 出现疼痛 急症的临 床征象（ 病人的目 的未达到 ） 阿片类药物未 耐受患者 口服口服 (60(60 分钟达峰分钟达峰) ) 疼痛评分未疼痛评分未 变或增加变或增加 由医护人 员进行静 脉i注射 (15 min达 峰) 或患者 自控镇痛 静滴i15 mg硫 酸吗啡或等效药 物 疼痛评分降 至46 阿片类药物 耐受患者 给药 60 60 分钟分钟 后再评估 疗效和 副作用 l l 计算前计算前2424小时小时 所需总量所需总量 l l 计算爆发痛计算爆发痛 剂量，即前剂量，即前24 24 小时总量的小时总量的 10%20%10%20%， 给药时将该量给药时将该量 增加增加50%100%50%100% 计算前24 小时 所需总量，转换 为等效的静滴总 剂量，并增加 10% 口服515 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物 阿片类药物未 耐受患者 阿片类药物 耐受患者 给药 1515分钟分钟 后再评估 疗效和 副作用 疼痛评分 降至03 剂量剂量增加增加5050 -100%-100% 给药60 分钟后再评估 l 按需给予当前 有效剂量在初 始24小时内 如果23个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估 重复相同剂量 l 随访24小时 l 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量 疼痛评分未 变或增加 疼痛评分降 至46 疼痛评分 降至03 剂量增加50 -100% 给药15 分钟后再评估 如果23个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估 重复相同剂量 后续治疗 初始剂量后续剂量 l 按需给予当前 有效剂量在初 始24小时内 根据单剂量研究，与吗啡相比，口服和肠外给 药的等效剂量和相应强度转换表 阿片受体激动剂阿片受体激动剂肠外剂量肠外剂量口服剂量口服剂量转换系数转换系数 （静脉：口服）（静脉：口服） 镇痛持续时间镇痛持续时间 1 1 可待因可待因 130 mg130 mg200 mg200 mg1.51.534 34 小时小时 芬太尼芬太尼 2 2 100 100 g g - - - - 1313小时小时 氢可酮氢可酮 3 3 - - 30200 mg30200 mg - - 3535小时小时 氢吗啡酮氢吗啡酮 1.5 mg1.5 mg7.5 mg7.5 mg 5 5 2323小时小时 左吗喃左吗喃 4 4 2 mg2 mg4 mg4 mg 2 2 3636小时小时 美沙酮美沙酮4,5 4,5 - - - - - - - - 吗啡吗啡 6 6 10 mg10 mg30 mg30 mg 3 3 3434小时小时 羟考酮羟考酮 - - 1520 mg1520 mg - - 3535小时小时 羟吗啡酮羟吗啡酮 1 mg1 mg10 mg10 mg10103636小时小时 曲马多曲马多 7 7 - - 50100 mg50100 mg - - 3737小时小时 2这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者 常见阿片类药物转换 美施康定美施康定 吗啡吗啡 静脉注射静脉注射/ /皮下皮下 羟考酮羟考酮 芬太尼芬太尼 透皮贴剂透皮贴剂 口服口服 60mg/60mg/天天20mg/20mg/天天30mg/30mg/天天25mcg/25mcg/时时 120mg/120mg/天天40mg/40mg/天天60mg/60mg/天天50mcg/50mcg/时时 180mg/180mg/天天60mg/60mg/天天90mg/90mg/天天 75mcg/ 75mcg/时时 240mg/240mg/天天80mg/80mg/天天120mg/120mg/天天 100mcg/ 100mcg/时时 合理选择阿片类药物 最佳镇痛药的选择取决于 疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病 l 美国常用阿片类药物 l 阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更 好的平衡 l 不推荐用于癌症的药物 若副作用明显，可 更换为等效剂量的 其他阿片类药物 口服和肠外途径给 药之间转换时，必 须考虑相对效能， 以免造成过量或剂 量不足 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂 部分激动剂 安慰剂 口服吗啡依然是治疗 重度癌痛的金标准用药 美施康定 采用独特的CONTIN缓释技术 更符合慢性癌痛治疗的需要 美施康定剂量个体化 -是成功控制癌痛的关键 芬太尼透皮贴剂的特别提示 n使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对 较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性 疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者 备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至 少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量 n发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加 速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁 忌症 注重药物镇痛毒副作用的防治 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 阿片类药物副作用的处理原则 n患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿 片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量 减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作 用持续存在，考虑阿片类药物轮替 n必须进行多系统的评估 n需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要 根据原因来评估症状 便秘 n该指南强调预防的重要性 u预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 u维持足够的液体摄入 u维持足够的膳食纤维摄入。美达施（Metamucil)等纤维素类 化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用。 u如果条件允许，适当参加锻炼 n如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳 曲酮0.15mg/kg，每天不超过1次。 恶心 n强调预防的重要性 对有阿片类药物引起恶心病史的患者，建议预防性给予止吐药 n若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等） 可以考虑使用地塞米松 n如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍 然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 考虑通过神