重症肺炎的诊治课件_1

重症肺炎的诊治 一、重症肺炎的界定 u顾名思义，重症 肺炎就是临床表现 严重的肺炎； u但有时重症肺炎 的准确界定还有困 难。 n肺炎严重度常用的评分方法有： 肺炎严重度指数（PSI） 意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB ） 年龄65岁CURB（CURB65） 临床肺部感染评分(CPIS) 其他 CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统 PSI分级 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250 PORT积分 CURB65 CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1分 ： u意识障碍（Confusion，新出现的对人、地点、时间 的定向力障碍） u氮质血症（Uremia，尿素氮7mmol/l） u呼吸频率（Respiratory rate，30次/分） u低血压（Blood pressure，收缩压90mmHg，舒 张压60mmHg） u年龄（65岁） 0-1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住 院，而对于3分以上的患者需要ICU治疗。 2001 ATS重症CAP诊断标准 主要标准主要标准 1 1. .需要机械通气需要机械通气 2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润 增大 增大 50%50% 3.3. 脓毒性休克脓毒性休克 4.4. 急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准 1 1. .呼吸呼吸 30/min30/min 2.2. PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 250250 3.3. 双肺或多叶受累双肺或多叶受累 4.4. 收缩压收缩压90mmHg90mmHg 5.5. 舒张压舒张压60mmHg60mmHg 诊断：诊断：1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准 AJRCCM 2001; 163: 1770AJRCCM 2001; 163: 1770 2001 ATS重症HAP诊断标准 ATS标准（1995年）与CAP标准相同， 但呼吸频率一项改为需要入住ICU。 2007 ATS/IDSA 严重社区获得性肺炎的标准 主要标准 有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物 次要标准 呼吸频率30次/min PaO2/FiO2 b 250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（BUN20 mg/dL） 白细胞减少c（白细胞计数4000个/mm3） 血小板减少（血小板计数100 000个/mm3） 低体温（深部体温36） 低血压，须进行积极的液体复苏 满足1条主要标准或3条次要标准 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44. 2006年中华医学会呼吸病分会 n重症肺炎诊断标准： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机 械通气治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病 变扩大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急 性肾功能衰竭需要透析治疗。 n满足项或以上者可诊断为重症肺炎 其他简易判定方法： 肺炎脓毒血症 肺炎休克 肺炎呼衰 肺炎意识障碍 累及2个以上肺叶，合并胸腔积 液 特殊致病原：如H5N1，CA MRSA，军团菌等 二、重症肺炎的危害 nCAP：美国每年有300万CAP患者， 其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6 大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。 nHAP：美国每年有近2百万HAP患者， 导致9万多人死亡，占院内感染的第二位 ，增加医疗费用支出达4557亿美元。 重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰 竭是许多疾病的直接死因： n脑卒中吸入性肺炎 n血液病、肿瘤HAP n外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、 术后卧床 三、重症肺炎的对策 nCAP：及时入院，必要时收住RICU nHAP：转入ICU或呼吸、感染病区 n经验性早期应用针对性抗感染药最为重 要，是决定治疗成败的关键 最好在发病4小时内能应用合适抗感染药 。通过急诊入院的病人，抗生素首剂时间应 当是在急诊 (至少是从急诊送入病房途中?) 起始恰当治疗延误（DIAT）属于不充分治 疗，病死率明显增高 nMandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44. nC.M. Luna, P. Aruj, et at. Eur Respir J 2006; 27: 158-164. 起始充分治疗显著降低死亡率 归因死亡定义为院 内获得性肺炎为死 亡的首要原因或原 因之一。 Nieves Sopena, Miquel Sabri. Chest 2005;127;213-219 除抗感染外也要重视全身辅助治疗 n分泌物引流：自主排痰，辅助排痰 n能量、水电解质平衡 n避免治疗药物（包括抗感染药）的不良反 应 n其他 n抗感染药是通过抗体免疫来发挥作用的 致病原 抗感染药 宿主 四、重症肺炎的患病场所分类 nCAP nHAP（包括VAP） nHCAP 五、重症肺炎的病原学分类 n病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV 等 n非典型性致病原：军团菌、支原体、衣 原体等 n细菌：肺炎链球菌、金葡菌、大肠杆菌 、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌 n真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等 六、重症肺炎值得关注的几个问题 （一）对三种酿成重大卫生事件病 毒性肺炎的回顾与认识 SARS的名称问题 n国内官方称为“非典”，但与学术界惯用 的“非典型性肺炎”称呼截然不同。SARS 由一种冠状病毒引起，为何来得突然，消 失得迅速、彻底，原因至今未明 我国有关SARS回顾总结的几点经验 n病死率5%20%，如能得到及时妥当 治疗不会超过5% n肾上腺皮质激素只对已出现肺损伤呼吸 功能不全患者有效，滥用的结果非常严重 n氧疗与呼吸支持（主要是无创机械通气 ）是治疗重症SARS的必要而有效的手段 n儿童较少患SARS，病情轻，传染性弱 ，无死亡病例 禽流感 n广义的禽流感可由多种流感病毒亚型引 起，其中数种（如H5N1、H9N2、H7N1 、H7N2、H7N3、H7N7 ）可传染给人 。但大多数临床表现不严重与普通流感相 似，只有首发于香港的H5N1引起者病情 凶险，病死率高，称为高致病性禽流感。 禽流感的几个特点 n100%的患者合并肺炎（但也可能有隐 性发病者） n病死率超过60%（到2009年初，全世 界共向WHO报告了404例，死亡254例， 其中我国报告了38例，死亡25例） n早期应用抗病毒药，输入康复者血清， 对预后有帮助 n终止妊娠可能提高孕妇生存率 n未能证明肾上腺皮质激素有效 新甲型H1N1流感 n广义的甲型H1N1流感已在世界上存在数十年 ，是季节性流感常见致病原之一。本次流行不应 称为“甲流”，中华医学会呼吸病学分会建议称为“ 新甲型H1N1”，以区别没有变异的传统甲型 H1N1病毒。 n美国习惯称为猪流感（ swine influenza）也 没有错，因该病毒同时含有猪、禽、人的流感病 毒基因片断。 新“甲流”的几点经验 n大多临床表现缓和，病死率低于季节性流感 n只有少数人来势凶险，早期发生病毒性肺炎 、肺损伤 n60岁以上老人可能有一定程度自然免疫 n与季节性流感不同，新“甲流”所致肺炎与禽流 感有相似之处，早期的病毒性肺炎合并肺损伤， 是死亡的主要原因。而季节性流感所致肺炎常以 病程后期合并细菌感染为主 n孕妇、肥胖者预后相对不良 （二）肺炎链球菌肺炎 n主要见于CAP及HAP早期，是CAP的最 重要致病细菌。肺炎链球菌肺炎部分表现 凶险，可合并菌血症甚至脑膜炎 n肺炎链球菌是引起重症CAP最主要的病 原体 Angus, DC et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717723, 2002 欧洲41项CAP病原学研究的荟萃 分析 致病菌 门诊住院 ICU 肺炎链球菌 19.3%25.9%21.7% 流感嗜血杆菌 3.3%4.0% 5.1% 军团菌 1.9%4.9%7.9% 肺炎支原体 11.1%7.5%2.0% 肺炎衣原体 8.0% 7.0% 金葡菌 0.2% 1.4% 7.6% 卡他莫拉菌 0.5% 2.5% G肠杆菌 0.4%2.7%7.5% 病毒 11.7%10.9%5.1% 不明原因 49.8%43.8%41.5% Eur Respir J 2002,20:suple 36 我国610例成人CAP的致病原构成 情况全国12家医院参加的多中心调查结果，2003年12月1日 2004年11月30日 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原 ?！ nConventional methods (CM): 50%(54/109)(+); nPercutaneous fine needle aspiration of the lung (PFNA): 44%(22/54) CM检测阳性病例的致病原获得证实; 65%(36/55) CM检测阴性病例找到了致病原; 在CM检测阴性的55例中, 32.8%（18/55）检出了肺 炎链球菌 Am J Med 1999;106:385 Cases with PFNA(+) Cases with PFNA( -) Total Cases with CM(+)223254 Cases with CM(-) 36 S.pneumoniae was found in 18 patients 1955 肺炎链球菌对各种抗生素产生耐药的速 度 1st Penicillin Patient Treated 第一例青霉素 耐药报导 Year Cipro FDA Approved (Bayer) 4 yrs 红霉素 发现 第一例红霉素 耐药报导 - 15 yrs - - 24 yrs - First LVX-R isolate in US 肺炎链球菌耐药性不断升高 我国肺炎链球菌耐药特点 n对青霉素耐药程度与其他国家相似，大剂量 青霉素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行 方案 n我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高（ 70%），因基因的原因耐药程度也严重（平 均MIC可达126ug/ml），所以大环内酯在我国 不适于肺炎链球菌肺炎治疗 n对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟，头孢曲 松及呼吸喹诺酮（左氧、莫西、吉米等） 我国肺炎链球菌的红霉素耐药表型和基因型 赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004；43（5）:329-332/AAC，2004；（10）： 4040-4041 耐药表型基因型 N=148 （三）经验性CAP治疗的问题 n只有半数以下CAP可能确定致病原，且 病原学确定（痰细菌培养）要耗时72小时 ，所以经验治疗是根本。所谓经验治疗并 不是盲目治疗，而是参照有关指南及本地 区致病原流行病学资料与耐药特点来科学 选用抗感染药 几种CAP治疗方案比较 n大剂量青霉素 n大环内酯单用 n呼吸喹诺酮 n-内酰胺（主要是三代头孢）加大环内 酯或喹诺酮 （四）呼吸喹诺酮能否用于经验性治 疗CAP 我国大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌所致CAP 的困惑 n对喹诺酮药耐问题 n产超广谱酶的问题 我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中 ESBLs的发生率 地 区 肺克 大肠 北京地区 301医院（99年） 16.7% 12.4% 协和医院 31% 27% 北京医院 25% 22% 广州地区 38% 30% 上海地区 28% 26% 济南地区 35.7% 30% 注：除特殊注明外，均为2000年数据 （五）非典型致病原所致CAP n非典型致病原肺炎以嗜肺军团菌引起者 最为严重，可累及肺外器官（肾、神经系 统等），病死率较高 n军团菌的治疗主张用喹诺酮取代以往推 荐的大环内酯 n最近发现肺炎支原体在我国对大环内酯 耐药严重，但是否会影响到临床疗效尚不 清楚 （六）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA， MRSE）肺炎 n耐甲氧西林葡萄球菌（也包括肠球菌） 肺炎主要见于HAP及个别CAP，大部分表 现为重症。因其特殊的耐药性，只有有限 几种抗感染药有效，必须提高警惕，早期 诊断及时治疗 产生MRSA的危险因素 医院获得性MRSA 感 染的危险因素 当地MRSA 检出率 高 MRSA 感染或定植 病史 密切接触MRSA 感 染患者 长期住院或在护理 院生活 有创性治疗、透析 、插管、肠道营养 近期使用抗生素 社区获得性MRSA 感染的危险因素 当地MRSA 检出率 高 MRSA 感染或定植 病史 密切接触MRSA 感 染患者 不健康生活方式、 吸毒 群聚/监狱、军营生 活环境 免疫功能低下 某些体育运动共用 器械/毛巾 MRSA在美国发 病率： n8.9% of CAP cases n26.5% of HCAP cases n22.9% of HAP